Медико-генетичне консультування

Спеціалізований вид медичної допомоги населенню, спрямований на профілактику спадкових хвороб, називають медико-генетичним консультуванням. Його суть полягає у визначенні прогнозу народження дитини зі спадковою патологією, поясненні ймовірності цієї події та допомозі родині, що консультується, в ухваленні рішення про дітородіння.

Вдаватися до медико-генетичного консультування бажано всім подружнім парам, що планують дітородіння, але в більшості країн сім'ї звертаються до лікаря-генетика тільки за наявності очевидних чинників ризику — особливостей родоводу, поганого стану власного здоров'я тощо.

Ризик народження дитини зі спадковою хворобою або вродженою вадою розвитку є в будь-якого подружжя за кожної вагітності. Його формують багато чинників:

• — спадковий вантаж, отриманий від багатьох поколінь предків;
• — нові мутації, що відбуваються в ДНК за утворення яйцеклітин і сперматозоонів;
• — несприятливі фізичні, хімічні та інші впливи зовнішнього середовища на організм протягом ембріонального розвитку;
• — несприятливі впливи на ембріон із боку материнського організму (інфекційні, ендокринні та інші хвороби матері).

Один або кілька вказаних чинників ризику можуть стосуватися кожної сімейної пари. Тому потрібно кількісно оцінити цей ризик для потомства конкретної родини. У більшості випадків ризик народження дитини зі спадковою хворобою низький і не перевищує 5%, але переконатися в цьому дає змогу тільки медико-генетичне консультування. Як правило, за консультацією звертаються подружжя, у яких вже є дитина зі спадковою патологією або хворі родичі.

Медико-генетичне: консультування передбачає такі етапи: діагностування, прогнозування та висновок.

• 1. Діагностування. Консультування завжди починають з уточнення діагнозу спадкової хвороби, оскільки він є необхідною передумовою будь-якої консультації. Відбувається це за допомогою генетичного аналізу з обов'язковим застосуванням генеалогічного методу дослідження. За умови ретельного складання родоводу він дає змогу отримати цінну інформацію для визначення діагнозу спадкової хвороби. Приблизно в 10% випадків застосовують цитогенетичне дослідження для вироблення прогнозу за встановленого діагнозу хромосомної хвороби, а також для уточнення діагнозу в сумнівних випадках у разі вроджених вад розвитку. Біохімічний та імунологічний методи не є специфічними для генетичної консультації, але використовують їх так само широко, як і за діагностики неспадкових захворювань. Крім того, у процесі генетичного консультування іноді виникає потреба додаткового обстеження у відповідних спеціалізованих установах.
• 2. Прогнозування. На цьому етапі визначають прогноз для майбутніх дітей. Генетичний ризик можна з'ясувати або шляхом теоретичних розрахунків із використанням методів генетичного аналізу і варіаційної статистики, або за допомогою спеціальних таблиць емпіричного ризику. За моногенних (менделюючих) хвороб прогноз ґрунтується на розрахунку ймовірності появи потомства відповідно до генетичних закономірностей. Якщо відомий тип успадкування захворювання і за родоводом можна визначити генотип батьків, оцінка ризику зводиться до аналізу менделевого розщеплення.

Якщо в пробанда виявлено вперше виниклу мутацію, то ризик народження в нього дитини з такою самою патологією не значний.

За наявності хромосомних хвороб визначення ризику повторного народження потомства з хромосомними аномаліями залежить від того, які каріотипи властиві батькам (мозаїцизм, структурні аномалії хромосом). У разі відсутності порушень у каріотипі батьків імовірність повторного народження дитини з хромосомною аномалією оцінюють за емпіричними даними для кожного виду аномалії з урахуванням віку батьків.

За мультифакторних захворювань основою оцінювання ризику є емпіричні дані про популяційну та сімейну частоту кожного з них. Специфічний генетичний ризик до 5% прийнято вважати низьким, до 10% — підвищеним у легкому ступені, до 20% — середнім, вище 20% — високим. Уже за генетичного ризику середнього ступеня зачаття чи продовження вже наявної вагітності не рекомендовано. Можливість проведення пренатальної діагностики є визначальною для ухвалення позитивного рішення стосовно припинення вагітності.

3. Висновок. Завершальний етап консультування передбачає формулювання висновку і надання поради батькам. Консультування не забезпечить бажаного результату, якщо пацієнти неправильно зрозуміють пояснення лікаря-генетика. Тому під час спілкування з ними варто зважати на рівень їх освіти, соціально-економічний стан, риси особистості та взаємини в родині. Тлумачення ризику пристосовують до кожного випадку індивідуально, а лікар повинен не лише пояснити його сутність, а й допомогти в ухваленні рішення.

Медичні завдання консультування розв'язати легше, ніж соціально-етичні проблеми. Наприклад, чим тяжча спадкова хвороба, тим наполегливіше лікар повинен рекомендувати відмовитися від дітородіння, але всі родини різні, тому необхідно знаходити до кожної з них індивідуальний підхід. У будь-якому разі рішення щодо дітородіння приймає подружжя.

Отже, метою генетичного консультування в загальнопопуляційному сенсі є зниження вантажу патологічної спадковості, а метою індивідуального консультування — допомога родині в ухваленні правильного рішення з питань планування сім'ї.

Бажано, щоб кожна подружня пара проходила медико-генетичне консультування до планування дітородіння.

Ефективним є проспективне медико-генетичне консультування, за якого ризик народження хворої дитини визначають до настання вагітності чи в ранні її терміни. Такі консультації проводять у разі близькоспорідненого шлюбу, за обтяженої спадковості по лінії чоловіка або дружини, ризику впливу можливих чи відомих тератогенів у перші три місяці вагітності.

Ретроспективне консультування проводять після народження хворої дитини (вроджені вади розвитку, затримка фізичного розвитку і розумова відсталість) стосовно здоров'я наступних дітей.

На прийомі в лікаря-генетика враховують усі основні складові вказаного ризику. Найбільш трудомісткий процес — оцінювання генетичного вантажу, тобто несприятливої спадковості, отриманої від сотень поколінь предків. Такий вантаж у кожного, оскільки мутаційний процес зачепив гени всіх прабатьків. Кожна людина — носій у середньому трьох—чотирьох генів спадкових хвороб. Це приблизний підрахунок, бо фактична кількість патологічних мутацій у геномі людини істотно більша.

Виявити носіїв усіх аномальних генів майже неможливо. Визначено локалізацію понад 500 таких генів, але цей список постійно поповнюється. Насамперед необхідно з'ясувати частоту найпоширеніших у популяції патологічних алелей.

Крім складання родоводу, лікар-генетик може запропонувати пацієнту генетичне тестування на наявність найпоширеніших і тяжких спадкових захворювань. Такими хворобами в європейській популяції людей є муковісцидоз, спінальна м'язова атрофія та фенілкетонурія. Відсутність у родоводі випадків цих захворювань не є гарантією відсутності відповідних алелей. Зазвичай діти з такими хворобами народжуються в родинах із необтяженою спадковістю, якщо в шлюбі зустрілися носії однакового патологічного гена. При цьому ризик народження хворої дитини становить 25%.

Для профілактики вказаних захворювань достатньо обстежити одного з партнерів подружньої пари. Якщо в нього виявлено носійство аномального алеля гена, то необхідно обстежити іншого партнера на носійство цього самого алеля. Проводити обстеження потрібно до запліднення або на ранніх термінах вагітності (до 10— 14 тижнів).

Крім тягаря патологічної спадковості, лікар-генетик визначає чинники зовнішнього середовища, що можуть негативно вплинути на геном статевих клітин, а також на розвиток плода. При цьому враховують такі обставини: виробничі та побутові шкідливі чинники; стан здоров'я подружжя; наявні хвороби та вживання шлюбними партнерами різних медикаментів у період, що передує зачаттю, чи безпосередньо під час вагітності тощо.

Якщо консультування проводять до настання вагітності, то після з'ясування кількісної оцінки ризику спадкової та вродженої патології у майбутніх дітей родина одержує такі рекомендації:

• — оптимальні заходи підготовки до вагітності;
• — індивідуальне спостереження за майбутньою матір'ю в період вагітності;
• — можливі способи підтвердження чи спростування конкретного спадкового захворювання плода в першому-другому триместрах вагітності.

Якщо консультування проводять уже під час вагітності, то йдеться лише про рекомендації стосовно спостереження та пренатальної діагностики. Однак оптимальним часом для звертання до медико-генетичної консультації є період, коли родина ще тільки планує народження первістка.

Для точного визначення того, які алелі генів одержала дитина (цей процес випадковий і керувати ним неможливо), під час вагітності проводять процедуру забору зразків навколоплідних вод (амніоцентез) чи ворсинок епітелію хоріона, що є попередником плаценти (біопсія хоріона).

Важливо, щоб при цьому не здійснювалося ніяких маніпуляцій безпосередньо з плодом. Біопсію хоріона проводять між дев'ятим і десятим тижнями вагітності. Амніоцентез здійснюють на 15—17 тижні.

У разі виявлення захворювання батьки мають змогу прийняти рішення про припинення чи продовження вагітності. Останнім часом з'явилася можливість за допомогою технології запліднення "у пробірці" поставити діагноз ембріону ще до перенесення його в порожнину матки.

Критерієм ефективності медико-генетичного консультування в широкому розумінні є зменшення частоти патологічних алелей, а окремої консультації — зміна поведінки подружніх пар, що звертаються з питань дітородіння. За широкого впровадження медико-генетичного консультування можна досягнути деякого зниження частоти спадкових хвороб, а також смертності (особливо дитячої) у популяції.