Внутрішньочеревні інфекції

Термін "внутрішньочеревної інфекції" використовується для "об'єднання" багатьох інфекцій, що викликаються мікроорганізмами, які колонізують шлунково-кишковий тракт. Виділяють ускладнені і неускладнені внутрішньочеревні інфекції. При неускладненних інфекціях відсутні ознаки перитоніту, і вони здебільшого потребують профілактичної антибіотикотерапії. Ускладнені інфекції характеризуються поширенням інфекції за межі первинного вогнища, формуванням перитоніту, абсцесу або іншого ускладнення.

Таблиця 19. Основні збудники інтраабдомінальних інфекцій

У ВІЛ-інфікованих у 23-46% випадків етіологічним збудником інтраабдомінальних інфекцій є грам-позитивні мікроорганізми та грибки, що впливає на вибір антибактеріальної терапії.

Основні принципи антибіотикотерапії внутрішньочеревних інфекцій:

• - антибіотикотерапія є обов'язковим компонентом у лікуванні внутрішньочеревних інфекцій і доповнює адекватне хірургічне лікування;
• - застосування антибіотиків повинно бути фармакокінетичним (тобто забезпечувати накопичення препарату у вогнищі);
• - потрібно пам'ятати про побічні реакції антибіотиків;
• - не потрібно забувати про фармакоекономічні аспекти лікування.

Абсолютні показання для проведення антибіотикотерапії внутрішньочеревних інфекцій:

• • деструктивний апендицит, холецистит;
• • перфоративні виразки;
• • некроз і перфорація кишок;
• • інфікований панкреанекроз;
• • перитоніт.

Особливості антибіотикотерапії при деяких абдомінальних інфекціях.

Гострий апендицит

Препарати вибору : амоксицилін/клавуланат, ампіцилін/сульбактам; цефалоспорин ІІІ покоління.

Альтернативні препарати: цефуроксим, ампіцилін+амікацин, метронідазол, інші аміноглікозиди.

Використовують переважно профілактично за 30 - 60хв до операції. При деструктивних формах - лікування продовжується протягом 5-7 діб.

Панкреонекроз (інфікований)

Препарати вибору: карбопенеми, цефепім, метронідазол.

Альтернативні препарати: фторхінолони (ципрофлоксацин, моксифлоксацин) + кліндоміцин, цефоперазон/сульбактам, ванкоміцин, тейкопланін.

Перитоніт

Препарати вибору: амікацин + аміноглікозиди ІІІ+ метронідазол; аміноглікозиди ІІІ + лінкозаміди; цефоперазон / сульбактам + метронідазол + цефалоспорин ІІІ.

Альтернативні препарати: карбопенеми, цефалоспорин IV, фторхінолони, кліндоміцин.

Таблиця 20. Дози препаратів для лікування абдомінальних інфекцій у дорослих

Інфекції сечовивідних шляхів

Залежно від локалізації інфекції сечовивідних шляхів (СВШ) розділяють на інфекції верхніх (пієлонефрит, карбункул, апостематоз нирок) і нижніх відділів (цистит, уретрит, простатит). Окрім того, виділяють неускладнені та ускладнені форми.

Неускладненими вважають інфекції, що перебігають за відсутності обструктивних уропатій і структурних змін в нирках і СВШ, а також у пацієнтів без супутніх захворювань. Пацієнти з неускладненими інфекціями СВШ частіше лікуються в амбулаторних умовах, їх госпіталізація не обов'язкова.

Ускладнені інфекції виникають у хворих з обструктивними уропатіями на тлі інструментальних методів обстеження і лікування, тяжких супутніх захворювань (цукровий діабет, нейтропенія).

Основні збудники:

Неускладнені інфекції СВШ у понад 90% випадків викликані одним мікроорганізмом, найчастіше з родини ентеробактерій. Основними збудниками є E.coli -80-90%, рідше Stafilococus spp. 3-5%, Klebsiella spp. та інші.

При ускладнених інфекціях СВШ частота висіву E.coli зменшується, частіше виявляють Proteus spp, Pseudomonas spp, Klebsiella spp. Причиною карбункулу нирки майже у 90% випадків є S.aureus. Основні збудники апостематозного пієлонефриту, абсцесу нирок - E.coli, Proteus spp, Klebsiella spp.

Подібно до інших бактеріальних інфекцій, чутливість збудників до антибіотиків має вирішальне значення при виборі препарату для етіотропної терапії.

Принципи лікування інфекцій СВШ

Цистит

Препарати вибору: пероральні фторхінолони (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин левофлоксацин, моксифлоксацин).

Альтернативні (амоксіциліну/клавуланат, фосфоміцин, нітрофурантоїн). Терапія продовжується 5-7днів, при ускладнених формах до 7-14 днів.

Пієлонефрит (легкої та середньої важкості)

Препарати вибору: пероральні та парентеральні фторхінолони зі ступінчастою антибіотикотерапією (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин моксифлоксацин, амоксициліну клавуланат, ампіцилін, сульбактам).

Альтернативні препарати: пероральні цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління (цефуроксим, цефаклор, цефтибутен), при тяжких формах парентеральні цефалоспорини ІІ - IV поколінь (цефуроксим, цефотаксим, цефтріаксон, цефоперазон, цефтазидим, цефепім), ампіцилін + аміноглікозиди (амікацин, нетилміцин), карбопенеми (іміпенем, меропенем).

Продовження терапії: до зникнення лихоманки, потім ступінчаста (пероральна антибіотикотерапія). Загальна тривалість антибіотикотерапії в середньому 12-18 днів.

Ускладнений пієлонефрит (апостематозний та інші).

Препарати вибору: фторхінолони (ступінчасто - спочатку парентерально потім перорально): ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин; амоксіциліну клавуланат, ампіциліну сульбактам.

Альтернативні препарати: парентеральні цефалоспорини ІІ - IV поколінь (цефотаксим, цефтріаксон, цефтазидим, цефепім, цефоперазон/сульбактам), цефалоспорини+аміноглікозиди (амікацин, нетилміцин) карбопенеми (меропенем, іміпенем). Збільшується частка застосування глікопептидів (ванкоміцин, тейкопланін).

Застереження при проведенні антибактеріальної терапії інфекції СВШ у ВІЛ-інфікованих:

• • не призначають цефалоспорини І покоління, у зв'язку з недостатньою активністю до грам- негативної флори;
• • не застосовують фторхінолони при вагітності (ризик ураження сполучної тканини

плоду);

• • аміноглікозиди (у тому числі гентаміцин) призначають 1 раз на добу;
• • антибіотикотерапія повинна продовжуватись не менше 7-14днів.

Інфекції в акушерстві та гінекології

Під терміном запальні захворювання органів малого тазу (ЗЗОМТ) об'єднують весь спектр запальних процесів в області верхніх репродуктивних шляхів у жінок: ендометрит, сальпінгіт, тубооваріальний абсцес і пельвіоперитоніт, як окремі нозологічні форми, так і в різних комбінаціях.

Найчастіше захворювання мають полімікробну етіологію з перевагою збудників, які передаються статевим шляхом: (25-50%), (25-30%), асоціація аеробних і анаеробних мікроорганізмів, які є частиною вагінальної мікрофлори (25-60%).

Схеми лікування ЗЗОМТ повинні емпірично забезпечити елімінацію широкого спектру можливих збудників.

Основні схеми:

• - Амоксициліну клавуланат, ампіцилін/сульбактам, цефоперазон/сульбактам).
• - Лінкозаміди (лінкоміцин або кліндаміцин) в сполученні з аміноглікозидами / амікацин або нетилміцин).
• - Цефалоспорини ІІ -IV поколінь (цефотаксим) у поєднанні з метронідазолом або кліндаміцином.
• - Фторхінолони (ципрофлоксацин або моксифлоксацин) з метронідазолом або кліндаміцином.
• - Карбопенеми (іміпенем, меропенем).

Тривалість терапії: парентеральне лікування завершують через 48-72 години після клінічного покращення стану із нормалізацією температури тіла. Подальший пероральний прийом особливо рекомендують для лікування післяпологових ендометритів.

Таблиця 21. Дози препаратів для лікування інфекцій в акушерстві та гінекології