Повна версія

Головна arrow Медицина arrow Фармакологія на допомогу лікарю, провізору, студенту

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   ЗМІСТ   >>

Засоби, що зменшують зсідання крові

В організмі процес зсідання крові іде швидко (40 секунд) і здійснюється в три стадії:

  • • утворення активного тромбопластину;
  • • перетворення протромбіну в тромбін;
  • • перетворення фібриногену у фібрин.

Тромбопластин вивільняється з тканин і лізованих тромбоцитів, коли вони прилипають до судинної стінки в місці порушення її цілісності.

Агрегація (злипання) тромбоцитів регулюється системою тромбоксан – простациклін. Тромбоксан підвищує агрегацію тромбоцитів та викликає вазоконстрикцію. Простоциклін затримує агрегацію тромбоцитів та викликає вазодилятацію.

Тромбоксансчнтетаза – фермент, що бере участь у синтезі тромбоксану А2. який підсилює агрегацію тромбоцитів та звужує судини.

Протромбіну проконвертин, фібриноген – білки плазми, які завжди є в крові. Їх виробляє печінка за участю вітаміну К.

цАМФ сприяє розширенню судин і, таким чином, обмежує умови для запускання зсідання крові, також зменшує агрегацію тромбоцитів.

Плазміноген – шляхом ферментних змін перетворюється в плазмін, а останній викликає лізис згустка крові (Рис. 23, 24).

Чинники, необхідні для формування кров'яного згустка

Рис. 23 Чинники, необхідні для формування кров'яного згустка

Фармакомаркетинг

Кількість у світі

Перелік нових препаратів

INN

Торговельні

марки

Поновлення за INN (останні 5 років)

% поновлення в групі

58

521

13

32,8%

Цальтепарин натрію (Фрагмін), ревіпарин натрію (Кліварин), еноксопарин натрію (Клексан), надропарин кальцію (фраксипарин) антитромбін ІІІ (Кібернін), плазміноген (Мега-Плазмо-Анги-Тромб), цертопарин натрію (Тропарин), парнапарин натрію (Флуксум), абсикцимаб (Реопро), тирофібан, ламіфибан, тиклопіидин (Тиклід), клопідогрел (Плавікс)

Класифікація та препарати

Антикоагулянти прямої дії

Антикоагулянти непрямої дії

Резорбгивної

Місцевої

Похідні кумарину та індандіону*

Гепарин

Надропарин кальцію Еноксапарин натрію Ревіпарин натрію

Мазь гепаринова Гірудоїд (гель)

Етилбіскумацегат

Аценокумарол

Феніндіон*

Активатори фібринолізу

Антиагреганти

Фібринолізин

Стрептокіназа

Альтеплаза

Індобуфен

Дипіридамол

Клопідогрел

Тиклопідин

К-та ацетилсаліцилова

Кардацет

Механізм дії

Антикоагулянти прямої дії несуть у собі сильний негативний заряд, завдяки чому взаємодіють з позитивно зарядженими білками, які беруть участь у процесі зсідання крові. Це сприяє пригніченню прокоагулянг- них властивостей останніх (гепарин, надропарин кальцію (фраксипарин, фраксипарин форте), еноксапарин натрію, ревіпарин натрію).

Антикоагулянти непрямої дії не справляють антикоагулянтного впливу безпосередньо на згустки крові, а діють через печінку, перешкоджаючи біосинтезові білків зсідання – проконвертину і протромбіну – через антагонізм з вітаміном К (етилбіскумацегат, аценокумарол, феніндіон).

Фтринолізин є природним компонентом протизсідальної системи крові.

Стрептокіназа утворює активний комплекс із плазміногеном, що сприяє перетворенню плазміногену на плазмін.

Механізм дії антикоагулянтів прямої і непрямої дії.

Рис. 24 Механізм дії антикоагулянтів прямої і непрямої дії.

Альтеплаза є активатором тканинного плазміногену: зв'язується з фібрином, що стимулює перетворення плазміногену на плазмін.

Клопідогрел (плавікс), тиклопідин (тиклід) інгібують АДФ- залежну агрегацію тромбоцитів (І, II фази); перешкоджають утворенню фібринових містків між тромбоцитами за рахунок інгібування глікопротеїнових рецепторів ІІb/ІІІa (порушуючи зв'язування фібриногену, фактора Вільбраида, з глікопротеїновими рецепторами), а також через систему тромбоцитарного цАМФ посилюють утворення антиагрегантних простагландинів I2, D2, Е1.

Дипіридамол сприяє збільшенню концентрації цАМФ у тромбоцитах внаслідок інгібування фосфодіестерази, а також потенціює дію аденозину, який гальмує агрегацію тромбоцитів.

Індобуфен, кислота ацетилсаліцилова, кардацет інгібують циклооксигеназу всередині тромбоцитів та тромбоксансиніетазу.

Кислота ацетилсаліцилова, кардацет сприяють вивільненню ендотелієм судин простацикліну (ПГІ2), який активує аденілатциклазу, що призводить до зниження вмісту у тромбоцитах іонізованого кальцію і, таким чином, зменшує агрегацію тромбоцитів.

Фармакодинаміка

Антикоагулянти прямої резорбтивної дії пригнічують зсідання крові на всіх етапах, активують фібриноліз, виявляють імунодепресивний ефект, знижують рівень ліпідів у крові, покращують коронарний та нирковий кровообіг.

Антикоагулянти непрямої дії, вітаміни Р, С і специфічний антагоніст – вітамін К уповільнюють зсідання крові, підвищують проникність судин, знижують вміст ліпідів у крові.

Фібринолітики розчиняють нитки фібрину, розсмоктують свіжі тромби.

Антиагреганти гальмують агрегацію та адгезію тромбоцитів і еритроцитів, нормалізують реологічні властивості крові, поліпшують мікроциркуляцію мозку, міокарда, сітківки ока. Кардацет зменшує потребу міокарда в кисні, наділений антиаритмічною дією, блокує β1- та β2-адренорецептори.

Показання до застосування та взаємозамінність

Профілактика й лікування гіперкоагуляційного синдрому, хронічна коронарна недостатність – індобуфен, дипіридамол, тиклопідин (тиклід), кислота ацетилсаліцилова, кардацет.

Профілактика та лікування тромбозів, емболії, тромбофлебітів, інсультів, коронарної недостатності – етилбіскумацетат, аценокумарол, феніндіон.

Тромбоз вен та артерій, свіжий інфаркт міокарда, тромбоемболія легеневої артерії – фібринолізи), стрептокіназа, альтеплаза.

Емболії та тромбози судин мозку, легенів, очей – гепарин, надропарин кальцію (фраксипарин, фраксипарин форте), еноксапарин натрію, ревіпарин натрію.

Тромбофлебіт, геморой, венотромбоз, трофічні виразки гомілки – мазь гепаринова, гірудоід.

Профілактика виникнення тромбів після шунтування кровоносних судин та протезування клапанів серця – тиклопідин (тиклід), антиагреганти, гепарини.

Інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія; пряме перепивання крові, операції на серці та судинах – гепарин, надропарин (фраксипарин, фрак- сипарин форте).

Ревматизм, бронхіальна астма, гломерулонефрит, гемолітична анемія, пересадження нирок, атеросклероз, коронаросклероз, стенокардія, гіпертонічна хвороба, ендокардит – гепарин, надропарин кальцію (фраксипарин, фраксипарин форте), еноксапарин натрію, ревіпарин натрію.

Ішемічна енцефапопатія, ретинопатія – ікдобуфен, дипіридамол, клопідогрел (плавікс), тиклопідин (тиклід), кислота ацетилсаліцилова.

Лікування стабільної стенокардії, профілактика інфаркіу міокарда (останній в підгострому періоді без недостатності кровообігу) – кардацет.

Нестабільна стенокардія – тиклопідин (тиклід ).

Діабетична ангіопатія – тиклопідин (тиклід), індобуфен.

Побічна дія

Побічні реакції гепарину, апергійні ускладнення (бронхіальна астма, кропив'янка, риніт, тромбоцитопенійна пурпура); передозування гепарину виявляється у формі кровотеч.

При вживанні гепарину можливе виникнення важких геморагій.

Надропарину кальцію – тромбоцитопенії, підвищеної кровоточивості, алергійних реакцій.

Непрямі антикоагулянти можуть викликати тяжкі кровотечі, пов'язані не тільки зі зниженням зсідання крові, але і з розширенням судин.

При введенні дипіридамолу під шкіру можливі подразнення тканин.

При швидкому внутрішньовенному введенні фібринопітиків може виникати гіпотензія, порушення серцевого ритму.

При введенні фібринолаину, який є білком, можливий розвиток неспецифічних реакцій на білок – гіперемія обличчя, біль у вені, в яку вводять розчин, біль за грудиною та у животі, лихоманка, підвищення температури тіла, кропив'янка та інші.

Використання тиклопідину може призвести до появи диспепсичних, шкірних алергійних, геморагійних явищ, тромбоцитопенії, лейкопенії, агранулоцитозу.

При використанні дипіридамолу – гіперемія обличчя, шкірні алергійні реакції.

Протипоказання

Геморагічні діатези, вагітність, порушення функції нирок, злоякісні новоутворення.

Надропарин кальцію протипоказаний при схильності до кровотеч, гострих бактеріальних ендокардитах.

Фібринолітики протипоказані при кровотечах, виразковій хворобі, променевій хворобі, туберкульозі.

Антиагреганти протипоказані хворим з підвищеним ризиком кровотеч, при загостренні виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, гострому ішемічному інсульті, захворюваннях печінки, вагітності та лактації.

Клопідогрел (плавікс) не призначають дітям і підліткам (до 18

років).

Дипіридамол протипоказаний при атеросклерозі коронарних артерій.

Фармакобезпека

При синдромі внугрішньосудинної гіперкоагуляції лікування починають з одночасного парентерального введення гепарину 4-6 разів на добу і антикоагулянтів непрямої дії перорально. Гепарин вводять, контролюючи час зсідання крові, до моменту, коли почнеться дія непрямих антикоагулянтів (18-24 години).

Антикоагулянти орального застосування не можна призначати одночасно зі снодійним препаратами барбітуратного ряду, хлоралгідратом. Усі ці препарати підвищують активність метаболічних ферментів печінки (індукція ферментів), які повністю руйнують антикоагулянт в організмі хворого.

Антикоагулянти прямої дії несумісні з АКТГ, ангигістамінними засобами, пеніциліном, тетрацикліном, папаверином, гапоперидолом, трициклічними антидепресантами, препаратами дигіталісу, строфантином, похідними пурину, гризеофульвіном, міорелаксантами.

Не можна вводити хворому для боротьби з тромбозом натрію цитрат.

Антикоагулянти непрямої дії несумісні з α- та β-адреноміметиками, трициклічними антидепресантами, естрогенами, саліцилатами, дифенілом, бутамідом, глюкокортикоїдами, антиагрегантами, барбітуратами.

Розчин гепарину несумісний в одному шприці з розчинами, які мають лужне значення pH, тетрациклінами, тироксином, АКТГ, протаміну сульфатом, антиагрегантами, НПЗЗ.

Еноксапарин натрію та дипіридамол не можна змішувати в одному шприці з іншими препаратами.

Фраксипарин, фраксипарин форте застосовуються п/ш та в/в. Не можна вводити в/м.

Лікування непрямими антикоагулянтами треба припиняти поступово.

Фібринолітики призначають при свіжих (до 5-ти діб) тромбах разом І з аншкоагулянтами, контролюючи показники зсідання крові.

Фібринолоин має виражені антигенні властивості.

Ефект дипіридамолу зменшується під впливом кофеїну та інших похідних ксантину.

На відміну від гепарину непрямі антикоагулянти призначаються per os після їди, діють тільки in vivo. Вони кумулюють, взаємозамінюють один одного.

Антагоніст гепарину – протаміну сульфат.

Перед їдою призначають дипіридамол, після їди – індобуфен, кислоту ацетилсаліцилову, під час їди – тиклопідин.

Порівняльна характеристика препаратів

Антикоагулянти прямої дії

Основним представником цієї групи є гепарин. Він утворюється в організмі тварин і людини тучними клітинами печінки, легенів, міокарда, тканиною нирок, селезінки, тонкої кишки. Джерела отримання гепарину – легені великої рогатої худоби. Активність його встановлюють методом біологічної стандартизації і виражають в ОД.

Гепарин знижує рівень ліпідів крові, поліпшує кровообіг у нирках, коронарних судинах серця, помірно знижує AT, підвищує діурез і виведення іонів натрію, сечової кислоти, зменшує виведення іонів калію. Натрій

діуретична властивість гепарину виражається у його гальмівному впливі на утворення й активність альдостерону.

Гепарин бере активну участь в обміні речовин, знижує вміст атерогенних білків у крові, що використовується для лікування атеросклерозу.

Препарат виявляє також протизапальну активність.

Гепарин неефективний при оральному вживанні, але добре всмоктується після підшкірного і внутрішньом'язового введення. При внутрішньовенному введенні антикоагулянтна дія гепарину виявляється негайно, максимальний ефект спостерігається через 5 хвилин.

Низькомолекулярні гепарини (еноксапарин натрію, ревіпарин натрію, надропарин кальцію (фраксипарин, фраксипарин форте)) значно рідше, ніж гепарин викликають геморагії.

Надропарин кальцію (фраксипарин, фраксипарин форте) ефективний при лікуванні і профілактиці тромбозу глибоких вен. Біодоступність практично повна (98%). Фраксипарин чинить швидку та тривалу дію.

Фраксипарин форте має пролонговану дію (до 24 годин після вживання).

До антикоагулянтної прямої дії можна відносити й лікувальний вплив медичних п'явок.

Для місцевого застосування призначають мазь гепаринову. Широкого застосування як консервант донорської крові набув натрію цитрат, який зв'язує вільні іони кальцію, витісняє його з процесу коагуляції. Натрію цитрат застосовують тільки для консервування донорської крові.

Антикоагулянти непрямої дії

Етилбіскумацетат дає максимальний ефект через 18-24 години після вживання. Виводиться нирками повільно, протягом 48 годин. Лікування курсове, скасування препарату поступове.

Аценокумарол менш кумулює, ніж етилбіскумацетат.

Феніндіон знижує зсідання крові через 8-10 годин після введення, кумулює сильніше, ніж етилбіскумацетат.

Активатори фібринолізу

Стрептокіназа застосовується для поновлення прохідності кровоносних судин (особливо при свіжих тромбах). Має здатність проникати всередину тромба і активувати там процес фібринолізу.

Альтеплаза. У порівнянні з іншими фібринолітиками альтеплаза діє на тромб більш вибірково. Препарат має короткий період напіввиведення, не наділений антигенними властивостями, що дозволяє використовувати його повторно.

Фібринолаин – натуральний компонент протизсідальної системи крові, який розчиняє нитки фібрину. Викликає тільки зовнішній лізис тромба (переважно у венах, тому що швидко інактивується антиплазміном). Препарат добувають з плазми крові людини.

Антиагреганти

Дипіридамол стимулює синтез простацикліну, інгібує агрегацію й адгезію тромбоцитів, розширює судини. Поєднання властивостей вазодилятації та гальмування прилипання тромбоцитів до стінок судин дозволяє з успіхом застосовувати цей препарат для лікування внугрішньосудинної гіперкоагуляції.

Тиклопідин (тиклід) у хворих з тромбоемболічним інсультом знижує ризик вторинних інсультів, інфаркту міокарда і смертність від серцево

-судинних захворювань, є вибірним антиагрегантом, сильнішим за ацетилсаліцилову кислоту.

Кпопідогреп (плавікс) є селективним інгібітором агрегації тромбоцитів. Не впливає на активність фосфодіесгерази. Препарат необоротний змінює к АДФ на тромбоциті, тому агрегація тромбоцитів і час кровотечі повергається до вихідного рівня через 7 днів після припинення вживання плавіксу. Використовується для профілактики ішемічних порушень у хворих на атеросклероз.

Кислота ацетилсаліцилова інгібує циклооксигеназу всередині тромбоцита. Циклооксигеназа сприяє синтезу тромбоксану і простацикліну. Під впливом ацетилсаліцилової кислоти пригнічується синтез тромбоксану, меншою мірою – синтез простацикліну. У людей похилого віку в усіх дозах кислота ацетилсаліцилова подовжує час зсідання крові.

Кардацет є комбінацією анаприліну та ацетилсаліцилової кислоти, володіє високою біодосгупніспо.

Індобуфеп не впливає на фактори зсідання крові, час кровотечі декілька збільшує.

Перелік препаратів

INN,(Торговельна назва)

Форма випуску

Альтеплаза (Актилізе)

амп. 20; 50 мг

Аденокумарол (Синкумар, Тромбостоп)

табл. 2:4 мг

(Ацетилсаліцилова кислота (АСА, Анопірин, Асалгін, Аспірин, Аспро, Ацелізин, Ацилпірин, Джасприн, Буферин, Ацифеїн, Новандол, Мікристин, Плідол, Нью-Аспер, Ронал)

табл. 0,325,0,5; суп. 0,2

Вештан

гель, крем

Гепарин (Ліотон, Тромбофоб)

амп. 5000; 10000; 25000 МО/мл; гель 300; 600 МО/г

Гірудоїд гель

гель

Дипіридамол (Віскор, Курантил, Персацтин, Тромбоніп)

табл. 25; 75 мг; амп. 5 мг/мл

Еноксапарин натрію (Клексан)

амп. 0,1 г/мл

Етилбіскумацетат (Біскурон, Неодикумарин, релентан, Стабілен, Тромексан)

табл. 0,05; 0,1; 0,3

Індобуфен (Ібустрин)

табл. 0,2

Кардацет

табл.

Клопідогрел (Плавікс)

табл. вкр. об. 75 мг

Мазь гепаринова

мазь 100 МО/г

Надропарин кальцію (Фраксипарин, Фракрпарин Форте)

шприць 0,3; 0,6; 0,8; 1,0 мл

Ревіпарин натрію (Кліварин)

амп. 1750 МО

Стрептокіназа (Авелізин, Кабікіназа, Стреппаза)

амп. 100000; 2500000; 750000 МО

Тіклопідин (Тиклід, Аклотин, Тагрен)

табл. 0,25

Феніндіон (Фенілін)

табл. 0,03

Фібринолізин (Плазмін)

амп. 10000; 30000; 40000 ОД

 
<<   ЗМІСТ   >>