Повна версія

Головна arrow Медицина arrow Психіатрія і наркологія

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   ЗМІСТ   >>

АФЕКТИВНІ РОЗЛАДИ

В основі афективних розладів — зміни настрою: гіпо- або гіпертимія.

Основними ознаками депресивних розладів є стійке пригнічення настрою, песимістичний відтінок мислення, психомоторна загальмованість зі зниженням загальної активності, “енергії”, втрата здатності відчувати радість (ангедонія). Раніше до зазначених симптомів зараховували і стійку немотивовану тривогу, але в сучасних класифікаціях її розглядають окремо від депресії. Маніакальні стани переважно характеризуються неадекватним піднесенням настрою або роздратуванням, гіперактивністю, прискореним мисленням з ідеями переоцінки власної значущості.

За прогнозом експертів ВООЗ, на початку XXI ст. ці розлади увійдуть до переліку найпоширеніших, а так звана уніполярна депресія посяде друге місце після ішемічної хвороби серця серед десяти захворювань, які найчастіше призводять до інвалідності.

Зазначені вище симптоми можуть входити до клінічної картини багатьох психічних, неврологічних і соматичних захворювань. Про це буде сказано у відповідних розділах. У пропонованому розділі йдеться про такі окремі хворобливі стани, як біполярний афективний розлад і циклотимія.

Класифікація:

За МКХ-10

БЗ Розлади настрою (афективні розлади)

РЗО Маніакальний епізод

РЗ 1 Біполярний афективний розлад

Р32 Депресивний епізод

РЗЗ Рекурентний депресивний розлад

Р34 Стійкі розлади настрою (афективні)

(сюди зараховують і Р34.0 Циклотимія)

Р38 Інші розлади настрою (афективні)

Р39 Неуточнений розлад настрою (афективний).

За DSМ-ІV

296 Великий депресивний розлад 300.4 Дистимічний розлад 311 Депресивний розлад неуточнений 299 Біполярний розлад 301.13 Циклотимічний розлад

Біполярний розлад неуточнений

  • 293.83 Розлад настрою, зумовлений... (зазначити назву соматичного або неврологічного захворювання)
  • 296.60 Розлад настрою неуточнений.

Біполярний афективний розлад

Біполярний афективний розлад (БАР) раніше мав назву маніакально-депресивного психозу (МДП; Е. Крепелін), або циркулярного психозу (циклофренії).

Це ендогенне психічне захворювання, що проявляється винятково емоційними розладами у формі маніакальних і депресивних станів з фазовим перебігом. При БАР, навіть за багаторазового повторення нападів, затяжного перебігу афективних станів і значної тривалості захворювання, зміни особистості, а тим паче ознаки дефекту, майже не розвиваються. Це дає підставу зарахувати цей розлад до психічних захворювань зі сприятливим прогнозом.

Епідеміологія. Нині з упевненістю можна говорити про частоту цієї патології лише у пацієнтів психіатричних стаціонарів, де хворі із БАР становлять 2—6 % від загальної кількості госпіталізованих. У загальній популяції цей показник значно коливається, що можна пояснити не лише розбіжностями у визначенні діагностичних меж цієї форми, у методах статистичного обліку хворих, а і тим, що значну частину пацієнтів з так званими амбулаторними, циклотимічними, зокрема прихований варіантами цієї недуги, не враховують.

Встановлено, що жінки страждають на БАР майже вдвічі частіше, ніж чоловіки. Лише в разі атипового перебігу захворювання, початку розладу в дитячо-підлітковому віці, різниці щодо частоти цієї патології в дівчаток і хлопчиків не помічено.

Етіологія і патогенез. У розвитку БАР значну роль відіграє спадкове обтяження афективними психозами, тому в дітей, батьки яких страждають на БАР, значно підвищується ризик виникнення цього психозу. Встановлено, що при цьому конкордантність у монозиготних близнюків становить майже 67 %, а у дизиготних — 23 %.

Є й інші непрямі докази спадкової та конституційної зумовленості БАР, але досі не виявлено жодного гена або їх сукупності, що відповідає за виникнення цієї психічної недуги, хоча описано зв'язок між розладами настрою і генетичними маркерами для окремих хромосом.

Безперечне значення мають конституційно-типологічні чинники, переважно у хворих з пикнічною будовою тіла. Значну роль відіграє й преморбідна психологічна предиспозиція. Так, під час ретроспективного аналізу преморбідних особливостей хворих встановлено переважання рис характеру циклоїдного, гіпер- або гіпотимного типів.

Спровокувати хворобу можуть і різкі порушення функції ендокринних залоз, зумовлені статевим дозріванням, вагітністю, пологами, клімаксом. Певне значення мають також психореактивні моменти, пов'язані з тяжкими психічними травмами. Описано випадки, коли хвороба розвинулася після ЧМТ, інфекційних захворювань, інтоксикацій, наприклад таких, що супроводжують алкогольне сп'яніння, особливо у людей до ЗО років.

У патогенезі БАР важливу роль відіграє недостатність діенцефальних, гіпоталамічних мозкових структур, які беруть участь у регуляції емоційного стану. Також беззаперечне значення в розвитку БАР мають нейрохімічні зміни в системі моно- амінів (катехоламінів та індоламінів). Деякі автори повідомляють про певну роль у генезі зазначеної форми психозу опіоїдних пептидів, зокрема (3-ендорфіну і лейенке- фаліну. Однак очевидним є той факт, що жодна із гіпотез, яка грунтується на результатах дослідження нейрохімічних процесів мозку, не може пояснити патогенез афективної патології. Зміни окремих ланок нейрохімічних процесів, яким автори різних гіпотез надають основного патогенетичного значення, варто розглядати не ізольовано, а в поєднанні, бо вони, безперечно, доповнюють одна одну. Є також психоаналітичні та когнітивні теорії походження афективних розладів.

Клінічна картина. До основних проявів БАР належать депресивні та маніакальні стани, що характеризуються афективними порушеннями, зміною темпів психічних процесів, рухових проявів. Залежно від психопатологічної структури виділяють прості, змішані, атипові та складні варіанти зазначених станів.

Маніакальна фаза має такі типові прояви: маніакальний афект, рухове та мовне збудження, прискорення темпу психічної діяльності у вигляді інтелектуального збудження.

Інтенсивність маніакального синдрому може бути різною. За легкого його перебігу (гіпоманіакальні стани) настрій незначно підвищений. Хворі відчувають внутрішнє піднесення, веселі, усім задоволені, оптимістично сприймають оточення, яке в їхній свідомості набуває веселкових відтінків. У цей період у хворих підвищується працездатність. Вони стають активнішими, відчувають приплив сил. У них помітно підвищується апетит, зменшується потреба у відпочинку та сні, через що значно скорочується тривалість нічного сну.

Маніакальний синдром, на відміну від депресій, часто розвивається на субклінічному рівні, тобто на рівні гіпоманії, та рідше перебігає у тяжкій формі. За тяжчого перебігу хворі надмірно веселі, постійно перебувають у чудовому настрої (екзальтація), відчувають особливе піднесення, окриленість, всемогутність. Маніакальні хворі зазвичай виглядають молодшими, бадьорими, сповненими сил. їхня міміка жвава та виразна. У такому стані, відповідно до афекту, змінюється зміст думок: вони оптимістичні, судження й оцінки поверхові, самооцінка завищена. Хворі вважають, що мають неабиякі здібності, таланти. Можливе формування ідей винахідництва, реформаторства, величі, аж до маячних ідей фантастичного змісту. За маніакального збудження крайнього ступеня мислення може стати непослідовним, втратити спрямування, аж до “стрибання ідей”. Поряд із цим відбувається порушення уваги, загострення пам'яті. Хворі не стомлюються, відчувають приплив сил і незвичайну бадьорість. У цей період вони балакучі, мовлення їхнє швидке.

За виражених маніакальних станів недужі відчувають себе невтомними, але через надмірне рухове збудження та відволікання уваги можуть втрачати цілеспрямування. Усе, що відбувається навколо, — як важливе, так і незначне, — привертає увагу хворих, однак ненадовго. Іноді зміни досягають такого ступеня, що супроводжуються надмірною мінливістю уваги, або симптомами гіперметаморфозу (за Верніке). У такому разі хворий фіксує поглядом і коментує геть усе, що потрапляє в поле зору.

Підвищений потяг до діяльності виявляється в тому, що хворі беруться одразу за все, намагаються зробити багато справ, але жодної не доводять до кінця, бо увагу привертає щось нове. Такі гіперактивність та ділова метушливість стають причиною того, що недужі втрачають роботу.

У маніакальному стані пацієнти можуть здійснювати нерозважливі вчинки, що завдають шкоди їм і їхнім близьким, стають марнотратними, роздають речі, гроші. Можуть мати статеві стосунки з малознайомими людьми. Інколи вдаються до актів агресії, антисоціальних вчинків.

До змішаних варіантів синдрому належить гнівлива манія, до атипових — непродуктивна та сплутана. При гнівливій манії домінують збудливість, причепливість, сварливість, дратівливість, гнівливість, в окремих випадках — агресивність. Для непродуктивної манії характерні бідність асоціацій, бездіяльність. На тлі підвищеного настрою спостерігають втрату активності.

Сплутана манія — це стан, за якого значно прискорюються процеси мислення, що призводить до сплутаності й уривчастості думок. За такого стану значно виражене ідеаторне збудження. Мовлення хворих стає незв'язним, не встигає за асоціаціями. Вони все помічають, навіть дрібниці, коментують, роблять зауваження, всьому дають оцінку. Створюють навколо себе атмосферу веселощів, а подеколи — і напруження. За значної збудливості стають нетактовними, а інколи брутальними та цинічними.

До складних варіантів синдрому належать маніакальні стани, коли на тлі манії розвивається маячіння, переважають ідеї величі, що тісно пов'язані з афективними розладами і зумовлені ними.

На відміну від хворих з подібними порушеннями за інших форм патології, у пацієнтів з БАР самосвідомість, інтереси та прагнення не спрямовані на маячні зображення. Вони швидше є однією із форм прояву напливу оптимізму, енергії. Хворі “надумують” ситуації для наповнення конкретним змістом відчуття духовної та фізичної могутності. Саме так можна пояснити грубощі, нарочитість, які помічають під час розмови з пацієнтами, коли цікавляться їхніми планами та можливостями. Навіть при так званій маніакальній парафренії свідомість і особистість хворих не охоплені маячними ідеями фантастичного сенсу. У їхніх висловлюваннях чимало нестійких тверджень, від яких хворі можуть відмовитися, якщо їх переконати.

Депресивні фази спостерігають значно частіше, ніж маніакальні. Клінічна картина ендогенної депресії складається із тріади симптомів, а саме: зниженого до патологічного рівня (сумного) настрою, психомоторної й інтелектуальної загальмованості. На початку розвитку фази або у легких випадках настрій може мати найрізноманітніші відтінки (відчуття нудьги, смутку, пригнічення, похмурості, тривоги). У найлегших випадках, коли афективні порушення малодиференційовані, депресивне забарвлення настрою виявляється послабленням емоційності під час спілкування хворого з людьми, які його оточують, втратою здатності радіти, веселитися. Нерідко недужі відчувають втому, стають млявими. Помітні загальне зниження життєвого тонусу (психічного та фізичного), відчуття невдоволення собою, іноді значне, втрата здатності до творчої діяльності. Нерідко пацієнти вважають це за лінощі, безвілля, пояснюють таку поведінку “неможливістю взяти себе в руки”. Після того як недужі оцінять свої здібності та реалії життя, в їхньому характері починає превалювати песимізм. їх ніщо не радує, вони почуваються самотніми, розуміють, що змінилися.

Нерідко виникають розлади сну, апетиту, головний біль, порушення функцій системи травлення, неприємне відчуття в усьому тілі.

Схарактеризовані порушення є складовими циклотимічного типу депресії, якому властивий нетяжкий ступінь розладів. Отже, при депресії такого типу переважають суб'єктивні порушення, його ознак не виявляють ні в зовнішності, ні в поведінці хворого. Це утруднює розпізнавання афективних розладів. Цілеспрямоване виявлення згаданих симптомів і особливостей динаміки порушень протягом доби дає змогу встановити наявність циклотимічної фази або початок депресивної.

У разі поглиблення депресії посилюються афективні розлади, і депресивний афект стає легше диференціювати. Крім об'єктивних відчуттів і переживань про депресію свідчать зовнішній вигляд, висловлювання, поведінка хворого. Інтелектуальне та психомоторне гальмування стає помітнішим. Пацієнти пригнічені, гіпомімічні, зажурені, із виразом смутку в очах. Повіки їхні опущені з характерною складкою Вергаута (верхні повіки вигнуті під кутом угору), постать стражденна. Мислення загальмоване, асоціації збіднілі. Мовлення тихе, монотонне, бідне, відповіді короткі. У висловлюваннях хворих переважають песимістичні оцінки минулого, теперішнього та майбутнього. Недужі висловлюють ідеї власної неповноцінності, вини. Клінічну картину в цій стадії розвитку визначають як клінічну ендогенну депресію. Загалом розлади, що виникають у зазначеній стадії депресії, дають змогу зрозуміти особливості перебігу хвороби в подальшому, а саме зміст депресивного маячіння. У складних випадках формується тяжкий депресивний афект, для якого характерна велика туга, що супроводжується фізичними відчуттями тяжкості в грудях і серці. Хворому здається, що голова його мов у лещатах, набита “важким камінням”. Зниження рухової активності може досягати ступеня депресивного ступору. Хворий нерухомо лежить або сидить, поринувши в тяжкі думки. Його обличчя нагадує маску страждання та скорботи. Сон і апетит порушені, часто виникає закреп. Пацієнти худнуть, тому дуже помітним стає зниження тургору й еластичності шкіри. Вегетативні зміни проявляються дистальним гіпергідрозом, гіпотермією, ціанотичністю кінцівок. Окрім того, хвороба позначається на ендокринних функціях. У жінок порушується менструальний цикл, аж до припинення менструацій, зникає лібідо (як і у чоловіків).

Стан депресивного ступору інколи переривається нападами меланхолійної несамовитості, вибухом відчаю, безпорадністю. У ці періоди хворі можуть скалічитися, вдатися до суїциду. Характерним є змінення стану хворого залежно від пори доби: деяке полегшення спостерігають надвечір. Однак у разі дуже тяжких форм депресій такі коливання майже непомітні.

Ідеаторні розлади проявляються млявістю, повільним мисленням, звуженням обсягу асоціацій, їхньою монотематичністю. Хворі не можуть мислити, вграчають пам'ять, не здатні зосередитися. їхнє мовлення стає не лише повільним, а і надто лаконічним, елементарним. Погляд хворого сумний, за тяжкої депресії застиглий, що свідчить про душевний біль, страждання. Хворі практично весь час перебувають в одній позі: з опущеним плечовим поясом і похиленою головою. Ходять такі пацієнти повільно пересуваючи ноги. Спостерігають сенестопатії, що свідчить про вітальний характер афективних порушень. Іноді виникають неприємні відчуття в грудях, голові, інших частинах тіла. Хворому складно конкретизувати ці відчуття та їхню локалізацію.

Розлади сприйняття проявляються тим, що все навколо стає сірим, одноманітним, не знаходить у душі жодного відгуку. Час минає повільно, тому день здається надто довгим. Хворі висловлюють думки про особисту малоцінність (самоприниження), звинувачують себе у всьому. З поглибленням депресії ці ідеї, починаючи з надцінних, досягають рівня маячіння. Іпохондричні розлади найчастіше пов'язані із загальним психічним станом, а не з неприємним відчуттям. Пацієнти вважають себе тяжкохворими.

За переважанням тих або тих порушень афективної ланки виділяють такі варіанти депресії: тужлива, анестетична, тривожна. Якщо домінує туга, хворі сумні, пригнічені, скорботні, в стані безвиході. Депресивна деперсоналізація у вигляді хворобливої психічної анестезії за переважання тужливого афекту представлена зазвичай найповніше. Пацієнти страждають від емоційного зубожіння. Найтяжчими бувають переживання з приводу втрати природних почуттів до близьких (психічна анестезія). Крім того, у хворих знижується або повністю зникає емоційне ставлення до оточення, будь-якої діяльності, розваг. Пацієнти вкрай хворобливо реагують на нездатність співпереживати, радіти (ангедонія), вболівають за втрату “вітальних емоцій”: відчуття, що відпочив після сну, відчуття голоду й спраги, статевого задоволення, приємної втоми після фізичного навантаження (“м'язові радощі”). Хвороблива психічна анестезія супроводжується також переживаннями з приводу зміни особистості, спустошення. Під час тужливої депресії найчастіше виникають суїцидальні думки, що призводять до намірів скалічитися та накласти на себе руки. Вітальний характер переживань у хворих з вираженою тугою може стати причиною імпульсивних суїцидальних спроб. Поведінка такого пацієнта вирізняється усамітненістю, малорухливістю, нездатністю виконувати звичну, навіть елементарну, роботу. Переважають тривога, страх, внутрішнє хвилювання, напруження, болісний неспокій. Хворі висловлюють побоювання з приводу благополуччя близьких. Ідеаторні розлади характеризуються прискореним і безладним мисленням з нестійкою увагою, що її хворі концентрують на темах, які їх хвилюють. Вони висловлюють сумніви щодо прийнятих рішень: бояться можливих неприємностей, не можуть позбутися тяжких думок. Мовлення недужих уривчасте, нерозбірливе, плутане.

У разі тривожно-ажитованого стану психомоторна загальмованість змінюється руховим неспокоєм: хворий потирає руки, стереотипно ходить або ж плаче, стогне, заламує руки, голосить. Погляд його в стані тривоги неспокійний (“бігає”), напружений, міміка мінлива. Велику питому вагу мають соматопсихічні порушення. При цьому пацієнти можуть скаржитися на відчуття печіння, горіння, холоду, але не здатні чітко зазначити їхню локалізацію. Найчастіше неприємні відчуття з'являються в загруднинній і надчеревній ділянках, у голові, дистальних відділах кінцівок.

При тривожній депресії хворі насторожено, надчутливо сприймають оточення. Вони зациклюються на можливих неприємностях, невдачах, які очікують їх у майбутньому.

Хворі скаржаться на те, що час швидко збігає, при цьому минулий день сприймають як тривалий. У структурі тривожного варіанта депресії часто спостерігають нав'язливі страхи. Пацієнти бояться збожеволіти, померти. Ці фобії можуть супроводжуватися неприємними відчуттями в різних частинах тіла. У них виникають іпохондричні побоювання, спрямовані на соматичну сферу. Такі порушення іноді досягають ступеня раптоїдних станів з посиленням страху збожеволіти і померти, різким психомоторним збудженням, плачем, схильністю до самоушкодження, навіть імпульсивних спроб самогубства. У разі тривоги різного ступеня хворі погано засинають, не сплять або часто прокидаються. Може підвищуватися апетит. Хворі не можуть наїстися й напитися. Стають надто нав'язливими, постійно рухаються. У виражених випадках їхні рухи хаотичні.

Анестетична депресія характеризується переважанням афективної нечутливості. У разі незначної психомоторної загальмованості розвивається депресія з відчуттям втрати афективного резонансу, що проявляється зниженням реакції на оточення. Пацієнти стають начебто “емоційно кам'яними”, “дерев'яними”, не здатними до співпереживання. їх ніщо не радує, не хвилює, навіть те, що стосується їхніх дітей і рідних. Хворі в такому стані зазвичай скаржаться на втрату емоцій, почуттів. Це характерно для депресивної деперсоналізації.

Окрім описаних трьох типів депресивних фаз можливі й атипові депресії. До них належать сенестопатично-іпохондрична депресія і депресія з проявами нав'язливості, коли в структурі депресивного синдрому значне місце посідають зазначені порушення. До змішаної зараховують ажитовану меланхолію, при якій тужливо-пригнічений афект поєднується з тривогою і боязкістю. На цьому тлі розвивається рухове збудження, що часом доходить до буйства.

У межах БАР можуть виникати особливі форми депресії. Передусім це депресії, що найчастіше маніфестують фізичними або вегетативними проявами, які зазвичай супроводжуються соматичними симптомами. Соматичні порушення приховують справжні причини вегетативних і фізичних симптомів. Це утруднює розпізнавання депресивних розладів, які є підґрунтям соматовегетативних проявів. Серед великої кількості термінів для позначення цих станів найчастіше застосовують такі, як “депресія без депресії”, “маскована” (“ларвірована”), “соматизована”, “прихована”, депресія. Прояви депресії різноманітні і можуть імітувати будь-яку фізичну недугу. Самі хворі з ознаками прихованої депресії зазвичай розцінюють свій стан як соматичну хворобу. Але під час обстеження таких пацієнтів об'єктивних змін не виявляють або вони є настільки незначними, що не дають змоги пояснити скарги пацієнтів. Разом із тим пізнє їх розпізнавання є небезпечним, оскільки хворі з прихованою депресією часто вдаються до самогубства.

Виділяють кілька варіантів проявів соматизованої депресії (В.Ф. Десятников, 1980), а саме: алгічно-сенестопатичний (абдомінальний, кардіоалгічний, цефалгічний, паналгічний, агрипнічний, діенцефальний), обсесивно-фобічний, наркоманічний.

За алгічно-сенестопатичного варіанта провідними є скарги на біль (своєрідний, нестерпний), неприємні відчуття (сенестопатії та парестезії), що відображено в його назві. Відповідно до локалізації болю можна виділити абдомінальний, кардіалгічний, цефалічний і паналгічний синдроми.

Для абдомінального синдрому характерні біль, спазми, парестезії в надчеревній ділянці, за ходом кишок, а також у ділянці печінки. Хворі відчувають тяжкість, тиск у шлунку, його “переповнення'', “розширення", “вібрацію", скаржаться на нудоту та болісну відрижку. Біль частіше тривалий ниючий, розпиральний, тупий, але періодично виникають короткочасні сильні алгії. Інтенсивність ного залежить від періоду доби. Найсильнішим біль буває вночі та вранці. Він не пов'язаний зі споживанням і характером їжі. Зазвичай у таких хворих знижуються апетит, маса тіла, виникають закрепи, рідше — проноси. До постійних проявів цього синдрому окрім болю належить метеоризм: відчуття здуття, переповнення, гурчання в кишках.

У разі кардіалгічного синдрому провідними є скарги на біль, неприємні відчуття різного характеру й інтенсивності в ділянці серця (стисний, ниючий, свердлячий), печіння, горіння, розпирання в ділянці передсердя, спазми, пульсації, сильне серцебиття тощо. Хворі характеризують свої відчуття нетипово: “вогнем пече в грудях", “шум у серці”, “стукання", “судоми", “уколи”, “розпирання", “спазми за грудниною", “стягування грудної клітки” та ін. Найчастіше біль буває тривалим (від тижня до кількох місяців), тупим, рідше — нападоподібним, досить гострим, кілким, пекучим. Локалізація болю обмежується ділянкою груднини, верхівки серця, але хворий зазначає його глибше розташування (“десь глибоко", “далеко", “всередині”). Біль іррадіює в шию, лопатку, живіт, голову. Серцеві, знеболювальні препарати зменшують його інтенсивність, але не вгамовують.

При цефалічному синдромі пацієнти переважно скаржаться на головний біль, який часто спостерігають у структурі різних варіантів прихованої депресії і розцінюють як один із домінувальних соматичних симптомів. Хворим складно описати особливості головного болю, але вони зауважують стійкий і тяжкий його характер. Часто біль супроводжується неприємними відчуттями сенестопатичного відтінку, пацієнти відчувають печіння, розпирання, тяжкість, тиск, пульсацію, стягування, заніміння, порожнечу.

У разі паналгічного синдрому провідним є мігрувальний біль без постійної локалізації (переміщується з однієї частини тіла в іншу, іноді охоплює все тіло).

До агрипнічного варіанта прихованої депресії належать синдроми, за яких розлади сну є провідним, а іноді єдиним проявом захворювання. Характерною ознакою цього варіанта можна вважати стійкі, тривалі сомнічні розлади, що проявляються раннім прокиданням (о 3.00—4.00) і, відповідно, скороченням тривалості нічного сну. Снодійні препарати в цьому разі виявляються неефективними.

Діенцефальний варіант прихованої депресії найскладніший за структурою і найрізноманітніший за клінічними проявами, а тому його нелегко класифікувати. Правомірність виділення цього варіанта пояснюють подібністю його клінічної картини до загальновідомих синдромів ураження гіпоталамічної ділянки. До діенцефального варіанта належать випадки захворювання, що супроводжуються псевдоастматичними, вазомоторно-алергійними порушеннями та пароксизмальними кризами вегетосудинного або вегетовісцерального характеру на тлі соматичного й афективних розладів.

До обсесивно-фобічного варіанта прихованої депресії належать випадки захворювання, при яких основними симптомами є різні нав'язливі ідеї та страхи, що супроводжуються усвідомленням їхньої хворобливості, насильства над власним “Я” і бажанням їх подолати. Зовнішні прояви власне депресивних порушень незначні, а іноді їх зовсім не буває. Такий варіант прихованої депресії вирізняється серед описаних вище тим, що розмаїття клінічної картини зумовлено не соматовегетативними, а психічними феноменами. Це своєрідна “психічна” маска депресії, особлива форма поєднання обсесій, фобій і депресивної симптоматики.

Симптоматика обсесивно-фобічного варіанта прихованої депресії маскує різні вегетативні, соматичні й, головне, афективні порушення. Хворі скаржаться на нав'язливі спогади, уявлення, побоювання, бажання все рахувати. Особливо часті фобії, наприклад, страх померти від зупинки серця, збожеволіти, задихнутися, страх перед самотністю, висотою, відкритими просторами, зачиненими дверима. Але найчастіше хворі бояться померти. Пацієнти критично ставляться до цих страхів, розуміючи їх безпідставність, і намагаються їх подолати. І все-таки під час нападу вони повністю перебувають під владою страхів. Мають при собі ліки, розробляють маршрути повз медичні заклади, не користуються транспортом. На тлі постійних фобій розвиваються пароксизми гострого страху, немотивованої тривоги, що супроводжуються вегетативними проявами. Загальну клінічну картину захворювання доповнюють відчуття слабості, тяжкості, зниження апетиту та порушення сну.

До наркоманічного варіанта належать стани, за яких провідними проявами хвороби є напади алкоголізації, зумовлені періодичними порушеннями афективної або соматовегетативної сфер, алкоголізм, який формується.

Серед зазначених вище симптомів до обов'язкових проявів прихованої депресії належать стерті рудиментарні афективні розлади у формі субдепресій. їх виявляють під час цілеспрямованого опитування й уважного спостереження. Саме невиражені ознаки депресивних станів об'єднують усе розмаїття соматовегетативних проявів депресії і є вірогідним діагностичним критерієм хвороби. Складнощі діагностики полягають насамперед у виділенні власне афективних порушень, встановленні описаних причинно-наслідкових зв'язків.

Аналіз симптоматики, перебіг захворювання та реакції на терапію дають змогу виділити три групи діагностичних критеріїв прихованої депресії (В.Ф. Десятников, 1980). Перша група об'єднує критерії, що ґрунтуються на аналізі симптоматики захворювання. У клініці обов'язково виділяють афективні порушення у формі різних субдепресивних станів (стерта, нерозгорнута, м'яка депресії). Хворі мають велику кількість постійних і різноманітних скарг соматовегетативного характеру, що не вкладаються в межі зазначеної хвороби. Спостерігають розлади життєво важливих функцій. Характерні порушення сну (зменшення його тривалості та раннє прокидання), зниження апетиту, потенції, схуднення, зміна менструального циклу. Типовими є добові коливання не лише субдепресивного стану, а і деяких соматовегетативних розладів: вони посилюються уночі та перед ранком, увечері загальний стан хворих поліпшується.

До другої групи належать критерії, що враховують особливості перебігу захворювання. Характерні періодичність, хвилеподібність проявів соматовегетативних і психічних розладів. В анамнезі визначають періоди незрозумілих соматичних порушень,

психосоматичних змін, стерті афективні коливання, класичні депресивні, рідше — маніакальні фази. Напади хвороби з'являються і зникають мимовільно. Характер афективних нападів фазний: моно- або біполярний. Характерні сезонні (осінньо-весняні) загострення недуги, поліморфізм проявів.

Третю групу формують на підставі критеріїв ефективності лікування (неефективність соматичної терапії, позитивна реакція на антидепресанти).

Перебіг хвороби. У разі біполярного перебігу (біполярний афективний розлад — за МКХ-10; біполярний розлад — за DSМ-ІV) маніакальні напади, що тривають від 2 до 4—5 тиж. (у середньому — 4 міс.), змінюються депресивними, тривалішими (у середньому — майже 6 міс.), між якими настає одужання. Монополярний перебіг спостерігають рідко, тому найчастіше такий тип у міжнародних класифікаціях називають рекурентним депресивним розладом (МКХ-10), або великим депресивним розладом (DSМ-ІV). При цьому періодично виникають лише депресивні стани. Депресивні фази бувають значно частіше, ніж маніакальні, і в разі легких форм захворювання, і за психотичних проявів порушення.

На різних етапах хвороби можуть виникати і циклотимічні фази (зазвичай в ранніх стадіях), і психотичні. Тип перебігу недуги визначається характером, тривалістю, частотою фаз. Існує безліч варіантів перебігу: від одноразових фаз до нескінченних, тобто континуального чергування, від коротких нападів до варіантів з окремими тривалими фазами. Важливою, з точки зору перебігу захворювання, є тривалість фаз. У середньому вони тривають кілька місяців, а подеколи — і понад рік, і навіть кілька років. Показником перебігу є і тривалість інтермісій. Вона також варіює у широких межах. Важливо, що тривалість світлих проміжків жодним чином не пов'язана з проявом клінічних ознак захворювання. Короткочасними та надто тривалими можуть бути розлади як циклотимічного рівня, так і тяжкі (психотичні).

 
<<   ЗМІСТ   >>