Діагностика

Діагностика епілепсії нескладна, якщо виявляють описані вище напади, типові пароксизмальні психічні розлади та відповідні зміни особистості. За відсутності явних ознак для встановлення діагнозу потрібно оцінювати не лише поліморфні факультативні вияви хвороби, а і передусім особливості її перебігу й облігатні ознаки. До останніх належать раптовість появи та мимовільність зникнення розладів, їхня стереотипна повторюваність і періодичність, короткочасність (секунди, хвилини), контрастність порівняно зі звичним самопочуттям (“дивна, незрозуміла поведінка”).

Єдиний напад можна розцінювати як епілептичну реакцію, а не епілепсію або епілептиформний синдром.

Епілепсію потрібно диференціювати від істерії, для якої характерні демонстративність симптомів, їхня мінливість, виникнення переважно під впливом зовнішніх чинників у присутності інших людей. Описаних вище ЕЕГ-ознак не буває.

У ранньому дитинстві за перебігом епілепсію нагадують тонічні та клонічні судоми при спазмофілії, для якої характерні порушення кальцієвого обміну, а також сезонність, ларингоспазм, симптоми Ерба, Труссо, Хвостека.

Для призначення лікування важливо встановити причину епілептиформного синдрому (органічне ураження центральної нервової системи). Поява епілептиформної симптоматики під час соматичного (наприклад, інфекційного) процесу або його загострення дає змогу виключити діагноз справжньої епілепсії.

ЕЕГ-дані мають велике діагностичне значення, особливо зміни за типом пароксизмів. Епілептичну біоелектричну активність у період між нападами виявляють у 80—90 % хворих на справжню епілепсію і лише у 10—15 % — на симптоматичну.

Серед патологічних типів електричної активності при епілепсії найчастіше спостерігають такі: спорадичні або множинні піки як типовий прояв фокального розряду; гострі хвилі, що їх зазвичай виявляють у епілептогенному вогнищі; комплекси “гостра хвиля—повільна хвиля” (частота 2 за 1 с); ритм “хвиля—пік” (частота 3 за 1 с); гіперсинхронний частий ритм; повільні хвилі за типом 0- і Д-коливань.

Зміни на ЕЕГ при епілепсії можуть бути різними — залежно від характеру порушень структури та функції різних відділів мозку. Загальновизнаною ознакою вважають відсутність специфічних ЕЕГ-кривих тієї або тієї форми. Загальними проявами цих змін вважають гіперсинхронізацію та надмірну амплітуду (збільшення в 10— 15 разів порівняно з фоновою активністю). Особливістю перебігу хвороби вважають посилення патологічних хвиль під впливом додаткових подразнень (світлом, звуком, гіпервентиляцією, медикаментами та ін.).

Для діагностики епілепсії лише результатів ЕЕГ недостатньо, потрібно ці показники порівняти з даними клінічного спостереження.

Лікування

Здавна тяжкість епілепсії визначали переважно за частотою, тривалістю, проявом пароксизмів, отож природно, що під час її лікування передусім намагаються припинити напади. Основний принцип терапії хворих на епілепсію полягає в безперервному тривалому (протягом багатьох років) індивідуалізованому комплексному ліку-

Співвідношення частоти судомних нападів і дози препаратів для дорослих і дітей (в дужках)

Основні групи препаратів для лікування епілепсії

ванні. Важливо домогтися, аби напади повністю припинилися протягом 5 років. Лише після цього можна, поступово змінюючи дозу, відмінити протиепілептичні лікарські засоби. Лікування таких хворих проводять переважно амбулаторно. Мета стаціонарного лікування — встановити причини епілепсії й у разі тяжкого її перебігу підібрати адекватні дози препаратів, визначити реакцію організму хворого на них. Таке лікування доцільно проводити у спеціалізованих центрах або відділеннях.

Індивідуальна терапія передбачає адекватне для кожного хворого призначення засобів, які знижують патологічні та посилюють протиепілептичні механізми, встановлення оптимальних доз протиепілептичних засобів, вдале їх поєднання.

Доза препарату переважно залежить від частоти та характеру нападів. Що частіше протягом місяця виникають напади, то вищою вона має бути. А.С. Ремезова (1963) запропонувала таблицю співвідношення частоти нападів і дози базових препаратів.

Такі дози передбачено для хворих із великими судомними нападами. Особливо важливо вибрати адекватну дозу на початку лікування. Але при цьому в процесі терапії може виникнути потреба в її підвищенні або зниженні (аби вона була адекватною і в разі зміни стану хворого).

Судомні форми нападів спостерігають частіше за інших і, як зазначають більшість авторів, лікування типових великих судомних нападів є найефективнішим.

При великих судомних нападах призначають фінлепсин (тегретол), фінлепсин-ретард, карбамазепін, карбасан, фенобарбітал, конвулекс (вальпроат натрію, депакін- хроно), гексамідин, дифенін, бензонал. Для лікування малих нападів рекомендують триметин, суксилеп, етосуксимід, діамокс (фонурит, діакарб).

Для лікування судомної форми використовують також суміші Серейського (фенобарбітал, бромізовал, папаверину гідрохлорид, кофеїн-бензоат натрію, кальцію глюконат), Воробйова (фенобарбітал, дифенін, нікотинова кислота, глутамінова кислота, спазмолітин, кофеїн-бензоат натрію, глюкоза). Призначають також таблетовані засоби глюферал і паглюферал, які містять фенобарбітал, бромізовал, кофеїн-бензоат натрію, кальцію глюконат. При психічних пароксизмах показані нейролептичні засоби (аміназин, галоперидол, клопіксол, флюанксол, рисперидон, зипрекса, соліан), транквілізатори (радедорм, транксен, реланіум, сибазон, седуксен, тазепам), антидепресанти (амітриптилін, ципраміл, прозак).

При вегетативних пароксизмах застосовують суміш Громова, до складу якої входять седуксен, супрастин, кофеїн-бензоат натрію.

У комплексі лікувальних засобів поєднують препарати, які діють на всі патогенетичні ланки:

• а) протипароксизмальні;
• б) розсмоктувальні;
• в) дегідратаційні;
• г) такі, що справляють м'який стимулювальний вплив;

ґ) десенсибілізувальні;

д) полівітаміни, магне В6, берокка.

Призначають дієтотерапію та лікувальний режим.

Під час вибору протиепілептичних засобів насамперед ураховують тип епілептичного нападу.

Фінлепсин (фінлепсин-ретард), карбамазепін, карбасан доцільно призначати при тоніко-клонічних пароксизмах, бензонал — при парціальних моторних.

При абсансах ефективніші вальпроати, етосуксимід, триметин, при поліморфних нападах — активний натрію вальпроат, при психосенсорних — краще застосовувати фінлепсин, карбамазепін, карбасан.

Важливо враховувати особливості фармакокінетики протиепілептичних засобів. Так, якщо період піввиведення тривалий (доба й більше; фенобарбітал, дифенін, триметин, етосуксимід), терапевтичні концентрації в крові зберігаються в разі введення препарату 1—2 рази на добу. Протиепілептичні засоби з періодом піввиведення до 12 год вживають 3—4 рази на добу (гексамідин, бензонал і препарати вальпроєвої кислоти).

Щодо впливу на напади, то встановлено певні кореляції між дозою препарату і його концентрацією в плазмі крові.

Часто токсичні концентрації протиепілептичних препаратів у крові перебувають у межах терапевтичних. Тому потрібно постійно цікавитися соматичним станом хворого, особливо змінами, пов'язаними з обміном вітамінів.

У разі ранкових нападів рекомендують призначати психостимулятори, що збадьорюють, перешкоджаючи іррадіації збудження з ЕВ.

При нападах уві сні, зумовлених недостатністю фази швидкого сну, призначають карбамазепін (карбасан) і дифенін у поєднанні з а-триптофаном (по 1,5—3,0 г 2 рази на добу).

Потрібно враховувати також вплив на ефективність терапії ендокринногенних чинників. Залежно від менструального періоду змінюється співвідношення естрогени — прогестерон, тому для корекції доцільно вводити прогестерон. Крім того, під час вагітності часто знижується концентрація протиеліптичних засобів у крові, і це теж треба враховувати.

За дисфункції щитоподібної залози зазвичай зростає епілептична активність, отож важливо нормалізувати її функцію. У разі гіпофункції залози порушується обмін речовин, тому призначають препарати кальцію, тиреокальцитонін.

У препубертатний і пубертатний періоди підвищується епілептична активність, і дози препаратів доводиться збільшувати.

Під час використання протиепілептичних препаратів можуть розвиватися побічні реакції, зумовлені їхніми хімічними та фармакологічними особливостями. До таких ускладнень належать апластична та мегалобластна анемія (гексамідин, дифенін, три- метин, фенобарбітал), гіперпластичний гінгівіт (дифенін), лімфаденопатія (триметин, дифенін), артропатії (триметин, бензонал, гексамідин, фенобарбітал), ураження печінки і нирок (фенобарбітал, гексамідин, дифенін, карбамазепін). Фолієва кислота запобігає розвитку мегалобластної анемії.

Для усунення зазначених ефектів використовують вітамінні препарати та знижують дози протиепілептичних засобів. У разі шкірних проявів (висипка, кропив'янка, фотодерматит) призначають антигістамінні засоби.

Невідкладна терапія при епілептичному статусі полягає в негайному призначенні комплексу заходів для:

• 1) запобігання асфікції внаслідок западання язика, аспірації слини та блювоти;
• 2) купірування судом;
• 3) боротьби з набряком мозку;
• 4) підтримки серцевої діяльності.

Починають із внутрішньовенного введення сибазону (седуксену) по 2—4 мл 0,5 % розчину (до 80 мл на добу). Потім після очищувальної клізми вводять до 60 мл 2 % розчину хлоралгідрату на крохмальному клейстері або 30 мл 2 % розчину натрію барбіталу. Через 30 хв після клізми внутрішньом'язово вводять 10—15 мл 25 % розчину магнію сульфату. Гексенал і тіопентал натрію призначають за неефективності сибазону (седуксену). У 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду розчиняють 1,0 г гексеналу або натрію тіопенталу і вводять внутрішньом'язово по 0,5 в обидві сідниці. Якщо судоми не припиняються, застосовують натрію оксибутират (внутрішньовенно по 10 мл 20 % розчину) або дифенін (250 мг розводять у 50 мл бідистильованої води), або метиндіон (10 мл 5% розчину), або віадрил (0,5 г розводять ізотонічним розчином натрію хлориду).

Коли й це не допомагає, варто почати інгаляцію оксиду азоту в суміші з киснем (співвідношення 2:1), призначати люмбальну пункцію. Наркоз (на рівні І—II хірургічних стадій) має тривати протягом 1—2 год після припинення статусу. Протисудомні засоби поєднують з дегідратацією (фуросемід, сечовина, маніт), призначають серцеві, дезінтоксикаційні, антигіпертензивні засоби.

Для лікування епілептичних психозів використовують антидепресанти, нейролептичні засоби, транквілізатори.

У багатьох країнах у разі виявлення обмеженого ЕВ призначають хірургічне лікування (В.І. Цимбалюк і співавт., 1997). Експериментально проводили корекцію судомної активності мозку за допомогою трансплантації ембріональної нервової тканини. Було доведено можливість лікування й низки інших захворювань завдяки цьому методу, який дає змогу відновити структурну цілість і усунути функціональний дефіцит мозку.

Оптимальних наслідків лікування, а також первинної, вторинної і третинної профілактики можна досягнути за умови організації правильного режиму праці та відпочинку хворого. Такі пацієнти мають уникати психічних і фізичних перевантажень, перегрівання, переохолодження, надмірної інсоляції, інфекцій, ЧМТ та інтоксикацій. Важливо дотримувати таких рекомендацій, як обмеження в раціоні рідини, солі, гострих страв, продуктів, багатих на білок (особливо м'ясо) та кофеїн (кава, какао, шоколад), відмова від вживання алкогольних напоїв.

До засобів первинної профілактики епілепсії належать:

• — попередження під час вступу в шлюб тих, хто хворіє на цю та інші ендогенні психічні недуги, про значний ризик виникнення згаданої патології в їхнього потомства;
• — забезпечення неускладненого перебігу вагітності та пологів;
• — запобігання органічним захворюванням головного мозку і правильне їх лікування;
• — диспансерне спостереження за тими, у кого в анамнезі є вказівки на епілептичні, епілептиформні реакції або радикали;
• — проведення седативної та дегідратаційної терапії;
• — ЕЕГ-контроль.

Як засіб первинної профілактики епілепсії за наявності її ранніх ознак (епілептичних радикалів), для стабілізації перебігу хвороби на тлі відповідних дієтичних, загальнозміцнювальних та інших заходів доцільно проводити тривалі (до 3 міс.) курси седативної та протисудомної терапії.

Прогноз

Щодо одужання прогноз частіше не надто сприятливий. Повністю процес припиняється рідко. У разі тривалого перебігу епілептичної хвороби виникають специфічні характерологічні зміни та формується недоумство. Небезпечна хвороба і для життя через нещасні випадки (удар головою, падіння у воду, вогонь, на рухомі предмети, джерела електроенергії, з висоти та ін.), суїцидальні дії при дисфоріях, самоушкодження під час присмеркових станів, а також через не сумісні із життям зміни, що виникли на тлі тривалого епілептичного нападу.

Експертиза

Медико-соціальна експертиза спрямована на встановлення рівня соціального функціонування хворих і розроблення плану заходів з реабілітації. У разі частих судомних і безсудомних пароксизмів і за наявності вираженого дефекту психіки встановлюють групу інвалідності. Але в розумних межах рекомендують раціонально працевлаштовувати таких пацієнтів з урахуванням протипоказань до деяких видів трудової діяльності, адже передчасна інвалідність помітно знижує рівень клінічної та соціальної адаптації.

Військова експертиза. Згідно зі статтею 22 Наказу міністра оборони України № 2 від 4 січня 1994 р. “Про затвердження Положення про військово-лікарську експертизу та медичний огляд у Збройних Силах України” хворих на епілепсію визнають непридатними до військової служби зі зняттям з військового обліку.

Судово-психіатрична експертиза. Якщо правопорушення здійснено в психотичному стані, особливо з присмерковим розладом свідомості, а також у разі глибокої епілептичної недоумкуватості, хворого визнають неосудним. У разі скоєння тяжкого злочину і небезпеки його повторення в судовому порядку вирішують питання про примусове лікування підекспертного. Пацієнтів з вираженим дефектом психіки визнають недієздатними, на них накладають опіку.