Повна версія

Головна arrow Медицина arrow Психіатрія і наркологія

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   ЗМІСТ   >>

Дитячий аутизм

Згідно з даними ВООЗ, близько 20 % дітей у всьому світі мають різноманітні порушення психологічного розвитку. В Україні близько 3 % дітей є споживачами послуг психіатричної служби. Психічні розлади у дітей становлять 20 % усієї психічної захворюваності, а дитяча інвалідність — 9 % усіх випадків інвалідності, зумовленої розладами психіки. Загалом, для захворювань, які включено в групу порушень психологічного розвитку, характерно: початок у період новонародженості або в дитинстві, наявність зазначених нижче ушкоджень або затримки в розвитку функцій, тісно пов'язаних з біологічним дозріванням центральної нервової системи, постійний перебіг без ремісій або рецидивів, характерних для багатьох психічних розладів. У більшості випадків відзначають порушення функцій мовлення, зорово-просторових навичок і (або) координації рухів. Особливістю цих розладів є тенденція до прогресуючого зменшення їх вираженості в процесі дорослішання, хоча ознаки легкої недостатності можуть зберігатися протягом усього життя. Затримка в розвитку або ушкодження певної функції переважно спостерігають без періоду нормального розвитку, з такого раннього віку, як тільки це можна виявити. Більшість зазначених станів частіше спостерігають у хлопчиків, ніж у дівчаток.

Порушення психологічного розвитку є поліетіологічними; вони виникають у разі взаємодії біологічних, соціальних або власне психологічних чинників. Найважливішими серед них є спадкова обтяженість подібними розладами, наявність мінімальної мозкової дисфункції, соматичної патології, вплив соціально-економічних і куль- туральних особливостей. Діти з порушеннями психологічного розвитку потребують спеціальної корекції з використанням комплексу психолого-медико-педагогічних і соціальних заходів, спрямованих на розвиток їх потенційних можливостей, досягнення максимальної самостійності, соціального та особистісного становлення.

За МКХ-10 до порушень психологічного розвитку (F80—F89) належать: специфічні розлади мовлення (F80.0—F80.9); специфічні розлади розвитку шкільних навичок (F81.0—F81.9); специфічні розлади розвитку рухових функцій (F82); змішані специфічні розлади розвитку (F83); загальні розлади розвитку (F84.0—F84.9), у тому числі дитячий аутизм (F84.0—F84.5); інші розлади психологічного розвитку (F88), неуточнені розлади психологічного розвитку (F89).

До найтяжчих порушень психологічного розвитку належить дитячий аутизм.

Дитячий аутизм (від грец. autos — “сам”; аутизм — “занурення в себе”) характеризується аномалією поведінки і порушеннями у соціальній взаємодії, комунікабельності й уяві, значним звуженням інтересів і активності. Виявляють аутизм у віці до З років. Уперше термін “аутистичний” використав Е. Блейлер у 1908 р. для описання втечі від соціального життя, що її спостерігають у дорослих, хворих на шизофренію. Дитячий аутизм у 1943 р. описав Л. Каннер у праці “Аутистичні порушення емоційного контакту”, тому цей розлад ще називають синдромом Каннера. Саме цей автор визначив низку ознак, характерних для всіх осіб з аутизмом:

  • — виражена (“екстремальна”) аутистична самотність, що формує порушення соціального розвитку дитини без зв'язку з рівнем інтелектуального розвитку. Такі діти не здатні нормально налагоджувати відносини з іншими людьми, але виглядають цілком благополучними, коли залишаються на самоті;
  • — непереборне прагнення до стабільності, що проявляється у вигляді стереотипних занять та опору будь-яким змінам в навколишньому середовищі, в звичайному перебігу подій чи в обстановці;
  • — цілком задовільна і нерідко навіть посилена механічна пам'ять: діти, яких спостерігав Л. Каннер, були здатні запам'ятати велику кількість зовсім непотрібної інформації (наприклад номери сторінок у предметному покажчику енциклопедії), що абсолютно не відповідало загальному рівню зниження інтелекту;
  • — відтерміновані ехолалії: діти безцільно повторювали фрази, які чули від інших, але не використовували їх (чи використовували зі значним утрудненням) під час повсякденного спілкування;
  • —гіперчутливість до сенсорних впливів: діти, за якими спостерігав Л. Каннср, бурхливо реагували на певні звуки і явища, наприклад, шум порохотягу, ліфту і навіть подих вітру. У деяких з них були утруднення в споживанні їжі або дивні смакові вподобання;
  • — обмеженість обсягу мимовільної активності — стереотипні рухи, репліки, інтереси;
  • — добрі когнітивні завдатки: Л. Каннер був переконаний, що надзвичайна пам'ять і моторна спритність, які відрізняють деяких з описаних ним дітей, свідчать про високий інтелект, незважаючи на утруднення в навчанні у більшості з них.

У 1944 р. австрійський терапевт Ганс Аспергер опублікував дисертацію, присвячену аутистичній психопатії у дітей. Визначення Л. Каннера і Г. Аспергера схожі у багатьох положеннях, хоча жоден із них не знав про новаторську роботу іншого. ІЛ. Каннер, і Г. Аспергер вважали, що соціальні проблеми дітей є найважливішою характерною ознакою цього порушення, що при аутизмі соціальний дефект є вродженим (згідно з Л. Каннером) чи конституціальним (згідно з Г. Аспергером); він зберігається впродовж усього життя. Крім того, і Л. Каннер, і Г. Аспергер зазначали у хворих утруднення зорового контакту, наявність стереотипних слів і рухів. Обидва автори спостерігали і своєрідні, не цікаві для інших дітей інтереси пацієнтів-аутистів.

Описання Л. Каннера і Г. Аспергера відрізняються за трьома основними питаннями. Перша і найважливіша відмінність — комунікативні можливості дітей. Г. Аспергер також мав інший погляд щодо питання моторних здібностей і координації рухів таких хворих. Третя розбіжність полягає в різному описанні цими авторами здатності дітей-аутистів до навчання. Так, Л. Каннер вважав, що його пацієнти були найбільш успішні, коли механічно заучували схему дій. Г. Аспергер, навпаки, вважав, що такі особи досягали найкращих результатів, “якщо дитина могла проявляти спонтанність”, і був переконаний, що в них є достатня здатність до абстрактного мислення. Пізніше Л. Каннер і Г. Аспергер (1956) із всіх ознак як ключові складові дитячого аутизму виділили лише дві: “крайнє відчуження і нав'язливе прагнення до збереження одноманітності обстановки”. Інші симптоми вони розглядали або як вторинні щодо цих двох та ними спричинені (наприклад послаблення комунікації), або як неспецифічні для аутизму (наприклад стереотипії). У 1971 р. дитячий аутизм було остаточно відокремлено від шизофренії (Коіуіп, 1971).

Діагностика аутизму має спиратися на критерії, наведені у сучасних класифика- ціях психічних розладів. Як у МКХ-10, так і в ОБМ-ІУ аутизм розглядають не як захворювання з визначеною етіологією і патогенезом, а як синдром з атиповими пове- дінковими порушеннями й ознаками деформованого загального розвитку, що часто призводить до глибокої інвалідності й неможливості самостійного функціонування.

Як зазначено вище, у МКХ-10 дитячий аутизм включено в рубрику Б84 — загальні розлади розвитку: Б84.0 — синдром Каннера (класичний варіант раннього дитячого аутизму), Р84.1 — атиповий аутизм (помірна розумова відсталість з аутистич- ними рисами), Р84.5 — синдром Аспергера (аутистична психопатія).

Епідеміологія

Поширеність аутизму становить 4—8 випадків на 10 тис. дітей, тобто приблизно 0,04—0,08 % загальної дитячої популяції. Варто зазначити, що наведені цифри відображують лише випадки так званого типового аутизму, відомого як синдром Каннера. Серед хлопчиків захворювання спостерігають у 3—4 рази частіше, ніж серед дівчаток. При цьому захворювання у дівчаток характеризується більшою тяжкістю та ознаками спадкової обтяженості.

Етіологія та патогенез

Причину аутизму дотепер остаточно не встановлено. Згідно із сучасними науковими відомостями, це різнорідна група станів, найбільш вірогідними чинниками розвитку яких є конституціально-генетична схильність (синдром Каннера), органічне ураження головного мозку в пренатальний або перинатальний період розвитку з пси- хоорганічною симптоматикою в поєднанні з розумовою відсталістю (органічний варіант дитячого аутизму, або розумова відсталість, ускладнена синдромом дитячого аутизму). Часткові прояви дитячого аутизму можливі в клінічній картині диференційованих форм олігофренії (при синдромі Х-ламкості, пуринозах), а також при прогресуючих органічних захворюваннях (Л.А. Булахова, 2001). Є низка клінічних і експериментально підтверджених гіпотез про патогенез раннього дитячого аутизму: слабкість інстинктів і афективної сфери, інформаційна блокада, пов'язана зі змінами сприйняття зовнішнього світу, порушення перероблення вербальних вражень, яке гальмує контакти, порушення активізуючого впливу сітчастої формації стовбура головного мозку, зміни функціонування лобово-лімбічного комплексу, які спричинюють розлади мотивації та планування поведінки, клітинні та структурні морфологічні зміни в підкіркових структурах і в мозочку, порушення обміну серотоніну та функціонування серотонінергічних систем мозку, порушення парного функціонування півкуль великого мозку. У деяких дослідженнях при аутизмі виявлено відсутні в нормі автоантитіла до специфічних підгруп нейротрансмітерних рецепторів, що може свідчити про порушеня автоімунних систем. Гіпотеза когнітивного дефіциту свідчить про те, що аутизм є наслідком недорозвинення нейронних структур лівої півкулі головного мозку, необхідних для перероблення інформації. Виявлено знижену або змінену здатність цих хворих до селективного сприняття інформації, її подальшого перероблення та концентрації. Загальновизною є думка про те, що основою раннього дитячого аутизму є недостатність центральної нервової системи внаслідок вродженої аномальної конституції та метаболічних порушень, органічного ураження головного мозку через патологію вагітності та пологів, постнатальних неврологічних інфекцій. Виокремлено більше 30 патологічних чинників, що можуть сприяти формуванню аутизму.

Варто зазначити, що як і при будь-який іншій аномалії розвитку, загальна картина психічного дефекту при аутизмі не може бути лише результатом дії негативних біологічних чинників. Основні прояви раннього дитячого аутизму можна розцінювати як вторинні, що виникають у процесі психічного дизонтогенезу. Вторинні порушення зумовлені самою клінічною картиною захворювання, адже аутична дитина сприймає ситуації взаємодії з оточуючим здебільшого як небезпеку для себе. У такому випадку аутизм є компенсаторним механізмом захисту від навколишнього середовища. Аутистичні установки стають найзначущими в ієрархії причин, які визначають власне аномальний розвиток такої дитини. При цьому найбільше страждає розвиток тих сфер психіки, які формуються в процесі соціальних контактів.

Клінічна кртина

Дитячий аутизм характеризується диспропорційним розвитком дитини вже на ранніх етапах онтогенезу. Основна ознаку аутизму — неконтактність дитини — проявляється зазвичай уже в перші місяці чи протягом першого року життя, але особливо чітко — у віці 2—3 років. Первинна недостатність емоційно-мотиваційних компонентів психіки проявляється не лише в порушенні комунікації та повноцінної адаптивної поведінки, а і в аномальному розвитку всіх, зокрема пізнавальних, психічних функцій. У таких дітей спостерігають вибірковість та полярність сприйняття: вони більше реагують на дотикові подразники, менше — на зорові та слухові, що зумовлює їх схожість із людьми з порушенням зору чи слуху. Для хворих на аутизм зовсім не мають значення обличчя, міміка, емоційна забарвленість мовлення оточуючих (так звана афективна блокада — ослаблена емоційна реакція на близьких аж до повної відсутності емоційного реагування). їм не подобається, коли їх беруть на руки або обіймають. Частина малюків з аутизмом відмовляється обіймати матір, такі діти не просяться на руки; на руках батьків залишаються млявими або, навпаки, стають напруженими. На рідних вони реагують не більше, ніж на інших людей, не посміхаються батькам, однаково поводяться з людьми й неживими предметами. Практично не виявляють тривоги у разі розлуки з близькими. Типовим є відсутність зорового контакту, характерний погляд у порожнечу, наскрізь або всередину себе. Немовля виявляє сильну потребу у збереженні постійності в обстановці: на найменші зміни звичних умов дитина реагує проявами гніву чи вираженим занепокоєнням. У багатьох дітей спостерігають інверсію циклу сну, спотворення апетиту, зміни м'язового тонусу.

Після 1,5—2 років стає вираженим порушення послідовної заміни примітивних функцій в усіх сферах психічної діяльності на складніші — так звана дисоціація розвитку особистості. Особливо яскраво аутизм проявляється у віці 3—5 років.

Моторика дітей з аутизмом порушена, рухи незграбні, неритмічні або неточні, стереотипні. Мовлення розвивається із затримками, тому що дитина з аутизмом в ньому не має потреби, або такі діти взагалі не розмовляють. Зазвичай їх мовлення не спрямоване до співрозмовника; відсутня жестикуляція. Експресивне мовлення розвивається з відставанням; спостерігають відхилення від тональності, ритму, відсутність інтонаційного перенесення; постійними є ехолалії, незв'язність, нездатність до діалогу; діти з аутизмом часто використовують у розмові фрази-штампи. Речення зазвичай короткі; спостерігають зміщення думок, порушення граматичного боку мовлення. Через пізнє та дефектне формування самосвідомості й інтсрперсональних відносин обов'язковою особливістю мовлення таких хворих є неправильне вживання (навіть до шкільного віку) особових займенників.

Нездатність встановлювати теплі емоційні взаємини з людьми супроводжується страхом, агресією. Порушення сприйняття зовнішніх стимулів змушує дитину неадекватно загострено реагувати на одні явища навколишнього світу і майже не помічати інші. Дитина залишається відгородженою, емоційно холодною, повністю зайнята неживими предметами, діяльність її одноманітна, інтереси спотворені, викривлені та незрозумілі оточуючим. Відмовляючись від спілкування, діти користу- | ються монологічним мовленням, коментуючи свою гру, яка у таких дітей патологічна, стереотипна; вони не виявляють цікавості до іграшок, прагнення до спільної гри. Часто для гри ці діти використовують зовсім не відповідні для неї предмети, наприклад, можуть довго бавитися мотузками, лампочками та ін. З великим запізненням або зовсім не розвивається здатність до рольових та сюжетних ігор. Під ' час гри діти з аутизмом ніколи не відтворюють ситуацій, які відображають реальні життєві відносини (сімейні, професійні). Навички самообслуговування формуються у таких дітей із затримкою через відсутність розуміння та потреби в них; часто спостерігають вибірковість в їжі за типом звички споживати лише страви певної, зручної форми (наприклад лише котлети або лише тістечка).

Пам'ять у таких дітей зазвичай добра, іноді в окремих її видах навіть виняткова, але завдяки парціальній спрямованості сприйняття та запам'ятовування відбувається неповноцінна організація довготривалої пам'яті. Інтелектуальний розвиток може бути нормальним, прискореним, сповільненим та неоднорідним. У разі достатньої здатності до формування понять і, відповідно, до засвоєння формальних знань, діти з аутизмомо погано розуміють мовні звороти, які містять інформацію про конкретну ситуацію. Вони також не здатні розуміти подвійне значення слів, фраз, не можуть брехати та хитрувати. У мисленні немає гнучкості. Приблизно 70 % таких хворих мають значні проблеми в навчанні.

Привертає увагу одноманітний і однобічний характер розвитку здібностей та відірваних від реальності захоплень дітей з аутизмом: вони люблять перечитувати одні і ті самі книжки, складають беззмістовні вірші, “читають” книги незрозумілою мовою. Деякі діти рано проявляють інтерес до математики, шахів, музики, що надалі може сприяти розвитку цього виду здібностей.

Діти з аутизмом можуть виявляти негативізм або агресивний протест у разі зміни звичної для них ситуації, навіть якщо це стосується незначних деталей. Спостерігають психологічно незрозумілі для оточуючих збудження або мутизм, втрату навич- ків підтримання охайності.

Синдром Аспергера (аутистична психопатія) за клінічними проявами зазвичай легший, ніж синдром Каннера (класичний варіант раннього дитячого аутизму). При ньому не страждає “ядро особистості”. Порушення психологічного розвитку і дива- куватість поведінки, як правило, починають проявлятися на 2—3-у році життя, а ви- раженіші зміни — до молодшого шкільного віку. Якщо при синдромі Каннера наявний виражений когнітивний дефект, мовлення зазвичай не виконує комунікативної функції, несприятливий соціальний прогноз, то при синдромі Аспергера інтелект більшою мірою збережений, загальні та спеціальні здібності хворих розвинуті краще, дитина зазвичай використовує мовлення як засіб спілкування, соціальний прогноз сприятливіший.

При органічних варіантах дитячого аутизму (атиповий аутизм, помірна розумова відсталість з аутистичними рисами) вищезазначена симптоматика поєднується з порушеннями гісихоорганічного характеру в пізнавальній сфері та поведінці. Спостерігають інтелектуальне зниження (розумова відсталість), синдром психомоторної розгальмованості та збудливості, виражене недорозвинення мовлення. Виокремлюють також органічний варіант дитячого аутизму з пасивною поведінкою.

Діагностика

Діагностику дитячого аутизму здійснюють на підставі клінічних діагностичних критеріїв МКХ-10, психологічних діагностичних критеріїв та за допомогою інших параклінічних методів дослідження.

Клінічні діагностичні критерії раннього дитячого аутизму за МКХ-10 (представлені за адаптованим текстом П.В. Волошина, В.М. Пономаренка, В.С. Підкоритова та ін., 2001):

А. У віці до 3 років спостерігають виражені порушення щонайменше в одній з таких сфер:

  • 1) порушення рецептивного (знижена здатність сприймати усне мовлення оточуючих і письмову інформацію) та експресивного мовлення (проблеми з вербальним відтворюванням власного внутрішнього світу);
  • 2) неадекватна вибіркова прихильність до оточуючих людей;
  • 3) функціональні або символічні ігри.

Б. Наявність не менше шести із нижченаведених симптомів, з них не менше двох у першій з нижченаведених підгруп і по одному в другій і третій підгрупах:

  • 1- а підгрупа — якісні зміни в реципрокній соціальній взаємодії:
    • а)нездатність використовувати контакт поглядом, мімікою, позою і жестами для регулювання соціальних відносин;
    • б)нездатність, незважаючи на наявні можливості, до встановлення контактів з однолітками адекватними віку дитини засобами;
    • в)порушення соціально опосередкованої емоційності, відсутність або спотворення емоційного реагування та поведінкових реакцій на людей, які оточують хворих;
    • г)нездатність до мимовільного співпереживання радості, інтересів або діяльності з оточуючими, наприклад, неспроможність показати, принести або поясними іншим важливі для себе речі;
  • 2- а підгрупа — якісні відхилення в комунікації:
    • а)затримка або повна відсутність розвитку розмовного мовлення, що не супроводжується спробою компенсації мімікою або жестами як альтернативою спілкування.
    • б)відносна нездатність почати або підтримати на необхідному рівні мовленнєвий контакт, за якого досягають потрібного спілкування з іншими особами;
    • в)стереотипії в мовленні або неадекватне використання слів і фраз;
    • г)відсутність символічних ігор (з уявними, вигаданими символами, наприклад з кубиками, які означають машини, меблі, тварини), ігор, що імітують соціальні функції дорослих (догляд за дітьми, професійні дії тощо);
  • 3- я підгрупа — обмежені, повторювані і стереотипні шаблони поведінки, інтересів і діяльності, що проявляються у:
    • а)схильності до одного або кількох стереотипних і обмежених інтересів, аномальних за змістом, спрямованістю або інтенсивністю;
    • б)специфічних нефункціональних поведінкових елементах або ритуальних діях (тобто безглузді й стереотипні форми поведінки);
    • в)стереотипних рухах верхніх кінцівок або складних рухах усього тіла;
    • г)неадекватно завищеній увазі до окремих фрагментів гри або до певних властивостей предметів, з якими ці діти граються (наприклад їх запахів, фактури поверхні, шумів, вібрації).

В. Клінічна картина не відповідає критеріям інших порушень розвитку, розумовій відсталості та шизофренії.

Психологічні діагностичні критерії

Для діагностики дитячого аутизму мають значення такі клініко-психологічні показники:

  • а)негативне ставлення до будь-якого дослідження;
  • б)показники 1(3 у 30 % хворих — вище 70 балів, у 30 % — 50—70 балів, у 40 % — 50—55 балів, можливо й нижче;
  • в)рівень сформованості сенсомоторної координації та перцептивної і конструктивної діяльності, формування соціальних аспектів діяльності і поведінки, рівень спілкування, сформованих, але не реалізованих здібностей і вмінь, сфери мимовільної активності дитини, що їх визначають за стандартизованими тестами;
  • г)стан усіх показників усного та письмового мовлення, вміння і бажання використовувати їх для комунікації, що його визначають за даними дефектологічного дослідження.

Параклінічні діагностичні критерії:

  • а)електроенцефалографія (ЕЕГ) — можливі прояви грубої дифузної патології, ге- нералізованої судомної готовності;
  • б)ЕхоЕГ — можливі прояви гідроцефалії різного ступеня вираженості;
  • в)медико-генетичні дослідження — можлива наявність вроджених порушень метаболізму і хромосомного набору;
  • г)рентгенографія шийного відділу хребта — можливі різноманітні вроджені аномалії, наслідки натальної травми хребта;
  • г)аудіографів — проводять для диференціальної діагностики дитячого аутизму з розладами рецептивного мовлення (див. нижче) та глухотою. Як правило, у хворих на дитячий аутизм аудіограма не має патологічних змін.

Диференціальна діагностика

Через поліморфність етіології та розмаїття поєднання симптомів у клінічній картині проводять диференціальну діагностика дитячого аутизму з дитячою шизофренією, розумовою відсталістю, синдромом Туретта, розладами розвитку рецептивного мовлення, порушеннями слуху, синдромом Ретта, дезінтегративним розладом дитячого віку (дезінтегративним психозом).

Дитяча шизофренія. І Л. Каннер, і Г. Аспергер виділили три основні ознаки у дітей, за якими дитячий аутизм відрізняється від шизофренії: позитивна динаміка, відсутність маячних ідей і галюцинацій, виникнення виражених порушень з перших років життя, тобто без періоду нормального функціонування. Для дитячої шизофренії характерний пізніший початок, прогредієнтний перебіг, дисоційована, нсисредба- чувана поведінка (на відміну від ригідного індивідуального типу порушення контакту, передбачуваних поведінкових реакцій і вчинків при аутизмі). Прогноз при дитячій шизофренії меншою мірою залежить від преморбідного інтелектуального рівня. При дитячому аутизмі спостерігають різні показники 10; у дітей зі збереженими формально-інтелектуальними можливостями за вчасно та правильно розпочатої індивідуальної педагогічної корекції можна досягнути вирівнювання та компенсації первинної недостатності психічного розвитку.

Розумова відсталість. За олігофренії інтелектуальне зниження має тотальний та якісно інший характер, діти з легкою її формою значно більше розуміють і використовують значення слів, частіше виявляють певну здатність до встановлення емоційних відносин з оточуючими.

Синдром Туретта. У таких хворих більшою мірою збережені мовні звички, вони усвідомлюють хворобливий характер своїх поведінкових порушень і страждають від неспроможності контролювати власну поведінку.

Розлади розвитку рецептивного мовлення. При цьому розладі відсутні властиві дитячому аутизму перцептивні порушення (підвищена або знижена чутливість до подразників). Хворі з розладами розвитку рецептивного мовлення виявляють більший інтерес до оточуючого, здатні до символічних ігор, невербальних форм контакту. Для них характерніші не мовленнєві стереотипії, а виражені порушення артикуляції.

Порушення слуху. Такі хворі відрізняються від дітей з аутизмом прихильним ставленням до рідних, вони люблять, коли їх беруть на руки тощо. Аудіограма свідчить про значні розлади слуху.

Синдром Решта — хворобливий стан нсз'ясованої етіології, який дотепер описаний лише у дівчаток. При ньому аутистичні розлади виникають у віці 8—18 міс., після періоду нормального розвитку, характеризуються меншою інтенсивністю симптомів, збереженням зорової реакції та емоційної взаємодії з батьками. У початковій фазі спостерігають затримку збільшення розмірів черепа, гіпотонію, втрату зацікавленості грою. Надалі знижуються інтерес до навколишнього середовища, здатність до спілкування та мовленнєві навички, приєднуються моторні порушення у вигляді миючих стереотипних рухів кистями рук, прогресують неврологічні симптоми (апраксія, атаксія, дисфагія), у 80 % хворих виникають судомні напади. У стадії пізніх порушень (у ранньому підлітковому віці) спостерігають втрату м'язової маси, тетрапарези, зміни суглобів і хребта, втрату здатності до самостійного пересування.

Синдром Геллера (інший дезінтегративний розлад дитячого віку, дезінтегратив- ний психоз, дитяча деменція) переважно починається в 3—5 років, після періоду нормального розвитку, прогресує впродовж кількох місяців і проявляється порушеннями інтелекту, всіх форм поведінки. Це супроводжується моторними стсрсотипіями та манірністю, втратою раніше набутих навичок, якісними змінами комунікації та іншої соціальної взаємодії.

Перебіг

Прояви дитячого аутизму розвиваються поступово, досягають максимальної вира- женості в 5—6 років та змінюються з віком. Відсутність потреби у спілкуванні залишається провідним симптомом дитячого аутизму на довгі роки. Це може бути повна відмова від спілкування з дітьми або незнайомими людьми, інколи зберігається лише симбіотичний контакт з матір'ю як з каналом зв'язку для задоволення потреб. Поступове покращення характеризується нерегулярністю, епізодами регресу на тлі стресо- генних ситуацій, супутніх захворювань чи в пубертатний період. Спостерігають також епізоди стрімкого розвитку, які неможливо поясними зовнішніми умовами. Незважаючи на тяжкість порушень психічного розвитку, приблизно в 25—30 % випадків дитячого аутизму з часом проявляється тенденція до згладжування патологічних рис особистості різного ступеня вираженості. За наявності органічної дисфункції головного мозку в дорослому віці зберігаються відповідні резидуальні зміни, що проявляється зазвичай обсесивною симптоматикою та соціальною дезадаптацією.

Лікування

Лікування хворих на дитячий аутизм повинно бути комплексним та включати медикаментозну терапію, психотерапію, логопедичну і соціальну (дефектологічну) корекцію. Курси терапії потрібно проводити в умовах психіатричних стаціонарів або денних стаціонарів 2 рази на рік упродовж 2—4 міс. Реабілітація хворих цього контингенту повинна включати всі форми позапікарняної допомоги, насамперед у сім'ї, за відповідного регулювання цієї роботи психіатром, медичним психологом і педаго- гом-дефектологом.

Медичну допомогу планують з огляду на етіопатогенетичну концепцію дитячого аутизму. Терапевтична робота грунтується на психопатологічній кваліфікації стану хворого, її ядром є психофармакотерапія. Вона не змінює перебігу аутизму, але дає змогу значно поліпшити результати комплексної реабілітаційної роботи. Такі прояви захворювання, як поведінкові розлади, гіперактивність, агресія тощо, можуть бути ефективно кориговані за допомогою фармакологічних засобів. Нівелювання цих симптомів підвищує здатність дитини до навчання та комунікації.

Складність медикаментозної корекції часто пов'язана з підвищеною чутливістю до медикаментів або парадоксальною реакцією на них дітей, хворих на аутизм. Усі лікарські засоби застосовують у вікових дозах з урахуванням маси тіла пацієнта. Найбільше показані антидепресанти із седативною або збалансованою дією: трициклічної структури (амітриптилін) та інгібітори зворотного захоплення серотоніну (флуоксетин, сертралін, циталопрам та ін.). Застосовують також стимулятори центральної нервової системи, ноотропи та ГАМК-ергічні препарати (ноотропіл, ноофен, пантигам), транквілізатори та снодійні засоби (алпразолам, діазепам, феназепам), седативні засоби (препарати валеріани, натрію бромід) з урахуванням їх індивідуальної переносимості. За наявності в таких хворих судомних нападів використовують анти- конвульсанти (карбамазепін), при збудженні призначають нейролептики (сонапакс, тизерцин, клозапін та ін). Для усунення негативізму та покращення контакту застосовують атипові нейролептики: рисполепт по 0,5—1 мг на добу.

Психолого-педагогічна корекція має бути спрямована на поступовий розвиток у дитини потреби та вміння спілкуватися з іншими людьми. Її здійснюють переважно в ігровій формі на індивідуальних і групових заняттях. Батькам дитини з аутизмом дають рекомендації щодо корекційного виховання та навчання в домашніх умовах з урахуванням єдності вимог і наслідування в заняттях, проведених з дитиною в лікувальному закладі.

Логопедична робота спрямована на подолання дефектів мовлення і виховання мовленнєвої активності; вона тісно пов'язана з роботою педагога-дефектолога. Під час її проведення також дотримуються принципа наслідування.

Дефектологічна робота є основною під час розробки індивідуального плану ко- рекційних педагогічних заходів. Її проводять на тлі медикаментозної терапії й за такими напрямами: оцінка стану дитини та рівня її розвитку, запасу знань, поведінко- вих навичок, характеру спілкування, порівняння її з лікарською та патопсихологічною оцінкою.

Стандартний обсяг медико-соціальної реабілітації дітей, хворих на аутизм, та їх родин включає поетапне, а в разі потреби й комбіноване проведення реабілітаційних тренінгів за такими напрямами: сенсорна стимуляція та інтеграція, спеціалізована когнітивна корекція (загальної перцепції, наслідувальної діяльності, шкільних навичок), біхевіоральна психотерапія, спрямована на усунення небажаних форм поведінки, корекція соціального функціонування (соціальної перцепції, емоційної когніції) й елементарних навичок соціального функціонування (споживання їжі, особистої гігієни, спілкування з однолітками, використання побутових приладів, поведінки у навчальному закладі та ін.); за відсутності експресивного мовлення використовують елементи методик альтернативної комунікації: полегшена комунікація, ярлики, піктограми (І. А. Марценковський, 2007). На першому етапі терапії основним завданням є усунення негативного впливу психічних розладів на психомоторний розвиток дитини. На другому етапі метою терапії є досягнення максимального рівня когнітивного та соціального функціонування, забезпечення можливості самостійного існування. Медико-соціальну реабілітаційну роботу з дітьми, хворими на аутизм, проводять батьки, медичні сестри, психологи та корекційні педагоги під наглядом та за допомогою фахівців, які мають спеціальну підготовку з питань дитячої психіатричної реабілітації. Усі діти один раз на півроку мають бути оглянуті дитячим неврологом, корекційним педагогом і дитячим психіатром незалежно від змісту, форми й обсягу реабілітаційних заходів. Діти з 10 вище 70 балів мають навчатися в загальноосвітній школі за програмою інтенсивної педагогічної корекції з додатковим обсягом освітніх послуг у спеціалізованих реабілітаційних центрах відповідно до індивідуальної реабілітаційної програми.

Прогноз

Велике значення для прогнозу щодо розвитку когнітивних функцій та соціальної адаптації дітей, хворих на аутизм, має рання діагностика захворювання. Приблизно 60 % дітей із аутизмом, реабілітацію яких було розпочато у віці 2—4 роки, до досягнення шкільного віку здатні займатися за програмою загальноосвітньої школи,

20 % — за допоміжною програмою. Водночас серед дітей, яким діагноз було встановлено у віці після 6 років, лише 30 % здатні навчатися в школі.

 
<<   ЗМІСТ   >>