Повна версія

Головна arrow Медицина arrow Психіатрія і наркологія

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   ЗМІСТ   >>

Особливості спостерігання за збудженими хворими

Ці особливості здебільшого залежать від характеру збудження, однак в усіх випадках потрібно забезпечити пильне спостерігання, щоб хворий не заподіяв шкоди собі та іншим. При цьому не можна залишатися з ним наодинці, бо це може спровокувати агресію. У разі виникнення або загострення стану збудження в стаціонарного хворого середній і молодший медичний персонал має негайно викликати лікаря (того, який лікує або чергового) для корекції терапії. За неможливості проведення медикаментозної терапії (загроза передозування, збудження тощо) потрібно застосувати фізичні заходи стримування. У таких випадках із хворим необхідно підтримувати мовленнєвий контакт у спокійній формі. Під час розмови можна натякнути на можливість застосування сили, але без прямих погроз і образ (це може дати зворотний ефект). Якщо це не діє, варто застосувати силу. У такому разі хворого можна лише обережно притримувати за кінцівки. Якщо хворий перебуває у важко доступному місці (кут кімнати, біля меблів тощо), для його фіксації можна застосовувати матрац або вогке простирадло. Матрацами пацієнта притискають до стіни, після чого фіксують руки. Вогке простирадло накидають на хворого, воно швидко пристає до тіла, одягу й утруднює його рухи. Потім пацієнта потрібно фіксувати до ліжка за допомогою м'яких підручних матеріалів, які накладають таким чином, щоб не порушити кровообіг у кінцівках. Фіксованих пацієнтів потрібно оглядати не рідше ніж раз на годину, за потреби — тимчасово ослаблювати натягнення вузлів. Верхні кінцівки бажано фіксувати до ліжка окремо “петлею провідника”, що має просвіт у два пальці між шкірою та фіксувальним матеріалом. Нижні кінцівки фіксують простирадлом, яке накладають у вигляді широкого пояса над колінами.

Якщо пацієнт затиснув у руках якийсь небезпечний предмет, його потрібно відібрати, фіксуючи зап'ясток і натискуючи на п'ясток, без фіксації пальців хворого.

За необхідності застосування сили в помешканні хворого працівниками машини швидкої допомоги родичам варто запропонувати вийти з кімнати.

Якщо за медичними показаннями хворий має отримувати лікування в стаціонарі загального профілю, йому може бути призначений індивідуальний психіатричний пост.

Спроби самогубства (суїциду) та самоушкоджень.

Хворі можуть здійснювати такі спроби при різних за етіологією психічних розладах: шизофренії, епілепсії, маніакально-депресивному психозі (за МКХ-10 — біполярному афективному розладі), реактивних психозах тощо. Вони мають відмінності залежно від характеру захворювання. Але суїцидальна поведінка формується за певними закономірностями, і у своєму розвитку проходить кілька стадій. Спочатку — це пасивні суїцидальні думки, що являють собою неконкретні, узагальнені розмірковування про тяжкість, беззмістовність життя і про можливість власної загибелі, як найкращий вихід. Здебільшого ці ідеї не розвиваються, практично не реалізуються і дез- актуалізуються. Але згодом можуть виникнути суїцидальні задуми. У цьому разі хворий детальніше планує спробу самогубства (спосіб, місце, час). У разі приєднання до цих думок реальних дій (підготовка засобів для звершення спроби) поведінка хворого переходить у фазу суїцидальних намірів.

Беззастережною підставою до негайної госпіталізації є наявність задумів і намірів щодо самогубства.

Під час огляду психічнохворого, який скоїв суїцидальну спробу, потрібно швидко оцінити, чи дійсно він прагнув смерті. Для цього оцінюють характер завданих ушкоджень або інших уражень і ситуацію, в якій хворий це здійснював. Так, у разі само- повішення (якщо хворого вийнято із зашморгу або він зірвався) потрібно деталізувати характер странгуляційної борозни, міцність шнура та наявність на ньому надрізів. При самопорізах — оцінити їх вигляд і приблизно встановити ступінь крововтрати. За справжньої суїцидальної спроби на передпліччі зазвичай виявляють не більше двох порізів, причому останній частіше менш глибокий і йде навкіс. Велика кількість відносно неглибоких порізів свідчить про демонстративний, а не справжній характер спроби самогубства.

У разі суїцидальної спроби із вживанням великої кількості лікарських засобів потрібно, якщо це можливо, встановити мовленнєвий контакт із хворим і з'ясувати, яку речовину, коли і в який спосіб було вжито. Найтяжчі отруєння спостерігають у разі завчасного подрібнення таблеток і вживання їх жменями або в розчиненому вигляді. Якщо з потерпілим неможливо встановити мовленнєвий контакт, бажано, за наявності часу, знайти упаковки від вжитих лікарських засобів, щоб хоч приблизно визначити застосовану дозу. Це можна доручити родичам.

Промивання шлунка обов'язково проводять на догоспітальному етапі. Перша допомога при отруєнні зводиться до підтримання життєво важливих функцій з подальшим транспортуванням хворого в реанімаційне або детоксикаційне відділення. Кваліфіковану психіатричну допомогу надають у стаціонарі, де необхідно пильно стежити за таким хворим в умовах наглядової палати. Лікар стаціонарного відділення має встановити реальне ставлення пацієнта до незакінченого суїциду. Найнебезпечнішим є суїцидально-фіксований тип ставлення. При цьому хворий часто дисиму- лює начебто свій нормальний психічний стан: він висловлює формальну критику щодо власних дій, а насправді намагається приспати пильність персоналу і повторити спробу. У цьому разі пацієнт самостійно і досить настирливо йде на спілкування з лікарем, наприкінці якого вимагає полегшення режиму перебування в стаціонарі. За наявності у відділенні кількох хворих із суїцидальною поведінкою бажано обмежити їх спілкування.

Самогубства при біполярному афективному розладі (маніакально-депресивному психозі) спостерігають у депресивній фазі. їх частіше скоюють пацієнти, виходячи зі стану депресії, внаслідок зменшення рухової загальмованості. Найчастіше це роблять під ранок, о 2—5-й годині. Суїцидальним діям передує період розгорнутої депресії з мовленнєво-руховою загальмованістю, меланхолійним настроєм, ідеями власної малоцінності, нікчемності, самозвинувачення, гріховності. При цьому привертають увагу пригнічений емоційний стан хворого, його мовленнєва та рухова за- гальмованість, тужливий вираз обличчя, скорботна поза. Під час бесіди він відповідає тихим голосом, після паузи.

Думки про самогубство виникають повільно, найчастіше в період максимального розвитку клінічних ознак, але, як уже було сказано, рухова загальмованість заважає реалізації суїцидального наміру. Досить часто хворий розповідає про нього родичам і знайомим, інколи в непрямій формі (“вам буде легше, коли я помру” тощо). Чинником, який стримує від суїциду, є релігійність хворого і деякою мірою усвідомлення того, що внаслідок його смерті постраждають рідні (частіше батьки) або у відділенні буде покарано медичний персонал тощо.

У межах депресивного синдрому можна спостерігати раптове рухове збудження з автоагресією, аж до суїциду .

Методи реалізації суїцидів при зазначеному захворюванні, так само як і при реактивних психозах, різняться залежно від статі хворих. Так, чоловіки більш схильні до радикальних і кривавих способів: викинутися з висоти, застрелитися, повіситися тощо. Жінки зазвичай обирають менш травматичні способи, ті, що менше псують зовнішній вигляд: отруєння таблетками, самопорізи тощо, інколи перед викиданням з висоти обмотують обличчя ганчіркою.

Відмінністю такої депресії від депресивного синдрому в межах шизофренії є відсутність специфічного (шизофренічного) дефекту хворого, а також його бажання йти на контакт з лікарем. Потрібно також проводити диференціальну діагностику з психогенно зумовленою депресією. При ендогенній депресії не виявляють психологічно зрозумілої психотравмівної ситуації, що дійсно спричинила психічний розлад, хоча психогенно травматичні обставини можуть накладати певний відбиток на перебіг основної (ендогенної) симптоматики.

Лікування проводять в умовах стаціонару із застосуванням антидепресантів: амі- триптилін у дозі 100 мг на добу з поступовим підвищенням дози на 50 мг на добу до досягнення максимальної добової дози 300 мг. При цьому потрібно контролювати стан серцево-судинної системи, щоб запобігти значній тахікардії. Хворим з порушенням серцевого ритму амітриптилін варто призначати з обережністю. Крім того, у схему лікування додають тимостабілізатори: карбамазепін у дозі 0,2—0,4 г на добу або препарати вальпроєвої кислоти (депакін, енкорат) по 1 таблетці 2 рази на добу. В останнє десятиліття в комплексній фармакотерапії для таких хворих широко використовують так звані селективні антидепресанти. Але потрібно зважати на їх не завжди достатню потужність (у вигляді монотерапії) в разі глибокої (вітальної) депресії.

Зазвичай таких хворих вдається умовити до добровільної госпіталізації.

Суїцидальні спроби при шизофренії частіше виникають мимовільно під дією імперативних псевдогалюцінацій. Такі дії вражають своєю немотивованістю і химерністю способів виконання. Якщо суїцидальні ідеї є складовою параиоїдного синдрому, хворі апатично та формально розповідають про бажання покінчити життя самогубством. Особливої уваги потребують хворі з аналогічними спробами в минулому. Суїцидальні тенденції можуть загострюватися або редукуватися паралельно зі зміною загального психічного стану пацієнта. Хворі на шизофренію з дисморфома- ніями інколи звертаються до медичних закладів (найчастіше косметологічного, хірургічного або стоматологічного профілю), вимагаючи провести медичне втручання для усунення уявних вад тіла, або навіть самостійно здійснюють подібні маніпуляції.

При епілепсії суїцидальні спроби найчастіше здійснюють у стані дисфорії, складовими якої є нудьга, лють, страх. Для виконання таких намірів хворі обирають безлюдне місце і діють досить радикально.

Окрім суїцидальних спроб хворі на шизофренію й епілепсію можуть вдаватися до самоушкодження. Найчастіше це спостерігають при параноїдному синдромі релігійного змісту з ідеями самозвинувачення або гріховності сексуального характеру (ушкодження статевих органів, інколи очей тощо). Рідше самоушкодження скоюють хворі з вісцеральними галюцинаціями для видалення з організму галюцинаторних образів (“механічних пристроїв”, “черв'яків” тощо). Хворі з кататонічною формою шизофренії можуть завдавати стереотипні самоушкодження у вигляді розчухування шкіри, виривання волосся тощо.

Суїцидальні спроби під час алкогольного або наркотичного делірію реалізуються за механізмом галюцинаторно-параноїдного збудження. їх потрібно відрізняти від нещасних випадків, зумовлених галюцинаторним дезорієнтуванням. Диференціальну діагностику можна досить легко провести під час бесіди з потерпілим після завершення гострого періоду. Характерною ознакою цієї групи суїцидів є швидке повернення критичності та зникнення думок про самогубство після усунення психотичної симптоматики.

Істеричні суїцидальні спроби не мають на меті смерть або серйозне самоушкодження. їх здійснюють лише для привернення уваги до власної особи. Ці спроби хворі зазвичай проводять у людних місцях, досить часто сповіщаючи про свої наміри людей, які їх оточують. Ушкодження, які при цьому завдають собі пацієнти, здебільшого не загрожують їхньому життю та здоров'ю, хоча в деяких випадках унаслідок недооцінки ситуації такі спроби можуть мати виражені негативні наслідки та навіть призвести до смерті.

До самоушкоджень без суїцидальної мети здатні пацієнти в стані патологічного афекту для усунення збудження, зокрема під дією сильного болю. При цьому хворі можуть битися руками або головою об тверді предмети, припалювати собі руки цигарками, наносити самопорізи. Під час бесіди вони чітко формулюють мету цих ушкоджень.

Порушення свідомості

Розрізняють непродуктивні та продуктивні порушення свідомості.

Непродуктивні розлади (непритомність, обнубіляція, оглушення, сопор, кома) розглянуто в розділі “Коматозні стани”.

До продуктивних належать аменція, делірій, онейроїд і присмеркові порушення свідомості.

Аментивне збудження перебігає на тлі тяжкого загального стану хворих, може розвиватися при тяжких соматичних (неврологічних) захворюваннях. Хворий у цьому разі перебуває в ліжку. Помірне рухове збудження має хаотичний нецілеспрямо- ваний характер: пацієнти щось струшують з ліжка, смикають одяг і постільну білизну тощо. Мислення та мовлення недужих незв'язні. Хворі практично не здатні до вербального контакту, в кращому випадку можуть назвати паспортні дані. Після виходу з аментивного стану зазвичай у недужих розвивається амнезія.

Аменцію нагадує наркотична, а саме канабіолова сплутаність свідомості, що може виникати на тлі делірію або онейроїду внаслідок передозування похідних коноплі. Хворі дезорієнтовані в часі та просторі, через що малорухливі. При цьому можливі окремі параноїдні висловлювання. Шкіра пацієнтів суха, одяг і волосся мають характерний запах.

Деліріозні стани супроводжуються напливом ілюзій і справжніх комплексних галюцинацій. Останні можуть бути страхітливими та загрозливими, що відповідно впливає на поведінку хворого.

Найчастіше спостерігають алкогольний делірій, який розвивається на 2—3-й день після завершення запою. Йому передує період тривоги, емоційного напруження. Сон хворого в цей час неспокійний, повний жахливих сновидінь. Потім у темну пору доби виникають ілюзії, найчастіше слухові та зорові, які доповнюють спорадичні галюцинації, що швидко набувають складного та комплексного характеру. Зазначають добові коливання інтенсивності психопатологічної симптоматики. Так, галюцинаторні прояви посилюються у вечірній і нічний час, а вранці та вдень вони редукуються. Зміст галюцинаторних образів може бути різноманітним, але серед них переважають природні або фантастичні тварини маленьких розмірів (мікрозоогалюцинації). Зазвичай до хворого вони “ставляться” агресивно та образливо: погрожують, лають, намагаються завдати шкоди. Разом з тим у висловлюваннях і діях галюцинаторних образів простежуються алкогольно-гумористичні елементи: вони мають кумедний вигляд, дражняться, вживають алкогольні напої, пропонують хворому випити тощо. Інтенсивність таких хворобливих переживань і кількість образів мають тенденцію до збільшення в разі поглиблення патологічного соматоневрологічного стану. Нові образи виникають з ілюзій, які починають “жити своїм життям” у загальному руслі галюцинаторно-параноїдних переживань. Досить характерною є наявність антагоністичних вербальних галюцинацій. Тобто хворий чує щонайменше два голоси, які жваво його обговорюють. Один з них лає, ображає та погрожує, інший — захищає хворого.

Серед порушень мислення домінує параноїдний синдром із центральними ідеями стосунку, переслідування та фізичного впливу. У цих переживаннях також виразно звучить алкогольна тематика.

Під впливом описаних порушень у хворого значно змінюється поведінка. Він стає збудженим і діє відповідно до наявної продуктивної симптоматики: тікає від уявних переслідувачів, звертається за допомогою до друзів і міліції, може вчиняти агресивні дії щодо оточення.

У сумнівних випадках лікар з діагностичною метою може викликати галюцина- торні образи. Для цього хворому пропонують змотати неіснуючу нитку, побалакати по відключеному телефону, описати, що намальовано на в дійсності чистому папері тощо.

У разі повторного делірію пацієнти можуть мати часткову критичність щодо свого хворобливого стану, цілком усвідомлювати його алкогольний генез і самі звертаються за медичною допомогою.

Серед різновидів делірію виділяють професійний і муситуючий.

При професійному делірії хворий бачить у галюцинаціях робоче місце і виконує професійні дії (наприклад “працює” на клавіатурі комп'ютера).

У разі муситуючого делірію загальний стан хворого вкрай тяжкий. Пацієнт перебуває в ліжку. Продуктивний контакт з ним неможливий унаслідок сплутаності свідомості. Мовленнєва продукція нагадує “мовленнєвий вінегрет ”, відповіді мають персеверативний характер (стійке стереотипне повторення якихось слів). Хворий повністю дезорієнтований у просторі й часі, але зберігає орієнтування у власній особі. Запитання таким пацієнтам потрібно формулювати вкрай чітко і зрозуміло, відповіді на них вимагати односкладові: “так” або “ні”. У такому стані недужий потребує лікування в умовах реанімаційного відділення. Проводять ретельне клініко- лабораторнс дослідження пацієнта для виключення соматичної патології, оскільки остання сприяє виникненню делірію.

Абстинентний синдромом і алкогольний делірій супроводжуються різким почервонінням шкіри, потінням, тахікардією, головним болем, відчуттям розбитості, безсонням.

Лікування вищезазначених деліріозних станів комплексне. На ранніх етапах проводять седативну та детоксикаційну терапію, здійснюють заходи для підтримання життєво важливих функцій організму, передусім серцево-судинної системи. Лікування бажано починати на догосппальному етапі. Для запобігання розвитку можливих ускладнень, пов'язаних із передозуванням лікарських засобів, погрібно ретельно фіксувати всі дози га час введення препаратів.

Для седації краще застосовувати сибазон. Нейролептики (аміназин, тизерцин) використовувати небажано, оскільки вони поглиблюють гіпоксію тканини мозку через зниження рівня артеріального тиску, можуть спричинити колапс. За тяжких станів доцільно застосовувати комбіноване (внутрішньосудинне та внутрішньом'язове) введення препаратів.

Під час проведення детоксикації варто пам'ятати про ризик підвищення внутрішньочерепного тиску, навіть у разі зниження його в центральних судинах. З огляду на це потрібно контролювати баланс рідини в орг анізмі пацієнта, особливо з патологією нирок.

Для підтримання серцевої діяльності рекомендують застосовувати кардіотонічні засоби.

Від алкогольного делірію потрібно відрізняти інтоксикаційний делірій, який може виникати на висоті запою і провокується додатковим чинником (інфекційне захворювання, поєднана інтоксикація наркотиками або лікарськими засобами тощо).

Лікування інтоксикаційного делірію аналогічно алкогольному.

Поширеним є також травматичний делірій, який виникає після тяжкої ЧМТ. Характеризується великою кількістю справжніх, сценоподібних, загрозливих галюцинацій. У тематиці останніх переважають хворобливі переживання, безпосередньо пов'язані з травмівною ситуацією. Хворі відчувають страх, можуть тікати, вживати заходи для самозахисту. У динаміці такого стану відсутні добові коливання, характерні для алкогольного делірію.

Лікування проводять у спеціалізованому відділенні. На початкових етапах забезпечують седацію (сибазон 2—8 мл внутрішньом'язово) і дегідратацію.

Інфекційні та соматогенні делірії виникають на тлі розпалу ознак первинного захворювання (підвищення температури тіла, загострення інших проявів хвороби) і не залежать від часу доби. Супроводжуються вираженою астенізацією, емоційними порушеннями (дратівлива слабкість, слабкодухість), виключенням свідомості аж до ступеня сопору. Галюцинаторні образи порівняно з описаними вище одноманітніші, фабула параноїду аморфна, поведінка хворого спокійніша. Цей варіант делірію досить швидко редукується після закінчення гострого періоду хвороби.

Лікування полягає в усуненні проявів основного захворювання та проведенні де- токсикаційних заходів. У разі психомоторного збудження призначають седативні препарати, наприклад сибазон у дозі 2—4 мл внутрішньом'язово, обережно.

Канабіоловий делірій частіше виникає в осіб з органічною патолог ією центральної нервової системи в разі вживання високих доз канабіноїдів. За своїм перебігом і клінічними проявами нагадує алкогольний делірій. Галюцинації за змістом мають загрозливий життю характер і часто провокують агресію з насильницькими діями. Зазвичай хворі діють окремо від компанії наркоманів. Від алкогольного делірію відрізняється відсутністю тремору та вологості шкіри.

Деліріозні стани можуть бути наслідком вживання галюциногенів (ЛСД. псилоци- бін, тарен). У цьому разі галюцинаторні образи не містять заг рози, а хворі адекватно усвідомлюють їх походження. Винятком є зворотні ефекти ЛСД: короткочасний га- люцинаторний епізод через 1—2 доби після вживання наркотику.

Унаслідок дезорієнтації в просторі та переоцінки такими хворими власних можливостей є значна небезпека травмування. Під час інтоксикації привертають увагу підвищена пітливість, слинотеча, тахікардія, підвищення АТ.

Диференціальна діагностика з алкогольним делірієм грунтується на анамнестичних даних, відмінностях у характері переживань і динаміці зазначеного психопатологічного стану. У цьому разі порушення свідомості короткотривалі, не мають добових коливань. Галюцинаторні образи зазвичай не мають загрозливог о або іншого неприємного характеру, відсутній зв'язок з алкогольною тематикою.

Лікування: внутрішньом'язово вводять сибазон у дозі 4—8 мл або аміназин у дозі 2—4 мл, проводять детоксикаціині заходи.

Деліріозоподібні стани можуть виникати у хворих на токсикоманію, що вживають токсичні речовини інгаляційним способом. Найчастіше вони витікають після інгаляції парів клею і мають мультиплікаційний характер. Хворі, зазвичай діти 8— 12 років, іноді старші, загальмовані, із цегляно-червоним кольором обличчя, гіперемією кон'юнктиви та характерними слідами клею на носо-губному трикутнику.

Лікування полягає в седації (внутрішньом'язово вводять сибазон у дозі 2—4 мл залежно від поведінки хворого), проведенні масивної детоксикації та введенні гепато- протекторів на ранніх етапах лікування.

Онейроїдні стани характеризуються наявністю сценоиодібних галюцинацій з подвійним орієнтуванням хворого (одночасно і учасник, і спостерігач).

Найчастіше з онейроїдними станами лікарі стикаються при шизофренії (ката- тонічна та пароноїдна форми). Для таких хворих характерні ступорозний або суб- ступорозний стани, “придивляння” та “прислухання”. У деяких випадках спостерігають безглузді мімічні рухи. Продуктивний контакт з пацієнтом неможливий, інколи він мимовільно уривчасто розповідає про свої переживання.

При канабіоловому онейроїді хворі малорухливі. Міміка полярна та дещо утрирувана, швидко змінюється. Інколи пацієнти викрикують окремі слова та фрази.

Епілептичний онейроїд має виражений фантастичний характер. Під час онейроїду з релігійним забарвленням хворі “споглядають” святих, ангелів, у інших випадках — видатних людей минулих часів, “спілкуються” з ними. При цьому пацієнти гіпокінетичні з екстатичним виразом обличчя. Можливий катастрофічний варіант онейроїду: переживання війни, пожежі, землетрусу тощо. У цьому разі хворі виглядають стурбованими, наляканими, гнівливими.

Психомоторні розлади

їх поділяють на: гіперкінези— збільшення рухової активності (збудження), гіпокінезії — зменшення рухової активності (загальмованість) і паракінезію — парадоксальну рухову активність.

Розглянемо найхарактерніші з гіперкінезій.

Маніакальні стани характеризуються мовленнєво-руховим збудженням. Діяльність хворих має цілеспрямований, але незавершений характер. Це пов'язано з прискореним плином думок (ідеаторне збудження), за яким не встигають дії. Хворі розпочинають безліч справ, проте абсолютну більшість з них не доводять до кінця. У деяких випадках плин їхніх думок настільки швидкий, що вони перебувають у стані так званої розумової сплутаності та тривалий час проводять на одному місці, не в змозі навіть розпочати якусь дію. Унаслідок переоцінки власних можливостей хворі поводять себе необачно, що може призводити до травмування. Підвищення рівня АТ посилює ризик інфаркту міокарда й інсульту. Можливе систематичне вживання великих доз алкоголю без клінічних ознак сп'яніння. Диференціальну діагностику проводять з маніоформним синдромом у межах шизофренії, для якого характерна дисоціація мислення, формально-паралогічне мислення, типові зміни особистості хворого.

У разі вживання алкогольних напоїв у маніакальній фазі для диференціації від алкоголізму потрібно звернути увагу на несистематичність алкоголізації маніакальних хворих і невідповідність ступеня сп'яніння вжитій кількості алкоголю.

Лікування полягає в госпіталізації, своєчасному проведенні седації завдяки внутрішньом'язовому введенню аміназину в дозі 100—200 мг під контролем АТ.

Гилнщишнпорно-парапоїдне збудження проявляється галюцинаціями та маяченням, що здебільшого супроводжуються гіперкінезією. Хворі некритичні, розглядають свою поведінку як адекватну і єдино можливу. Ступінь їх збудження залежить від гостроти та характеру ідеаторного розладу. При цьому пацієнти можуть вчиняти акти фізичного насильства над особами, що входять до їх маячних переживань, звертатися по допомогу до працівників правоохоронних органів, медичних працівників, інших осіб для захисту від уявного переслідувача, виготовляти химерні засоби самозахисту, озброюватися тощо.

Найнебезпечнішими є хворі, що називають ім'я та координати конкретної особи (найчастіше знайомої) або дають приблизне зовнішнє описання (“людина в чорній сорочці” тощо). У таких випадках виникає небезпека агресивних дій хворого для знешкодження уявного конкретного ворога. Тому всі випадки агресії з боку подібних пацієнтів, зокрема і вербальні (лайка з погрозами на чиюсь адресу), є небезпечними. Параноїдні ідеї можуть бути висловлені в листах, заявах, зверненнях, написаних хворим. У деяких випадках агресія спрямована на речі, за допомогою яких на хворого ніби-то впливають або слідкують за ним.

У хворих на параноїдну шизофренію можуть виникати імпульсивні агресивні дії під впливом імперативних (наказових) псевдогалюцинацій. Інколи вони самі звертаються по допомогу через небажання виконувати галюцинаторні накази.

Діагностика зазначеного стану ускладнюється частою дисимулятивною поведінкою хворого. Він заперечує хворобливі переживання або викривлено пояснює свої дії. Тому під час діагностики потрібно враховувати об'єктивні дані, отримані від людей, які оточують хворого, огляду місця подій (поламані меблі, наявність зброї або засобів захисту від “впливу” тощо). Важливо під час бесіди з хворим встановити па- ралогічність, формальність, символічність мислення, емоційну холодність та інші симптоми шизофренії.

У разі виявлення галюцинаторно-параноїдного синдрому з ознаками конкретно спрямованої агресії потрібно максимально швидко госпіталізувати пацієнта в психіатричний стаціонар. За значного психомоторного збудження з агресивними тенденціями седацію необхідно розпочати вже в домашніх або інших позалікарняних умовах. Для цього застосовують аміназин у дозі 100—200 мг або тизерцин. Бажано також провести коротку роз'яснювальну бесіду з родичами хворого. Особливо це важливо в разі нерозуміння ними суті та небезпечності ситуації, що найчастіше буває за першої госпіталізації.

Лікування першого нападу або загострень шизофренії потрібно розпочинати в умовах наглядової палати. На початкових етапах терапії застосовують нейролептики (антипсихотики): аміназин, тизерцин — до 300 мг на добу, галоперидол — 20—30 мг на добу або оланзепін (зипрекса) — 10 мг на добу. Для запобігання виникненню нейролептичного синдрому варто призначати циклодол по 1—2 таблетки 3 рази на добу. При цьому обов'язково потрібно контролювати рівень АТ та інші показники життєво важливих функцій організму.

У разі неефективності медикаментозного лікування можна застосувати дробне вживання нейролептичних засобів і призначення ударних доз препаратів після одноденної їх відміни. Надалі інтенсивне медикаментозне лікування можна повторювати через 1—2 дні після використання їх у відносно зменшених дозах. Ця схема лікування може бути доповнена в деяких випадках 3—5 сеансами електросудомної терапії. У разі застосування нейролептичних засобів у високих дозах потрібно контролювати стан хворого для запобігання розвитку нейролептичного синдрому.

Кататонічна шизофренія може перебігати в двох формах: ступорозній та зі збудженням. Обидві вони є підставою для надання невідкладної медичної допомоги.

Кататонічний ступор характеризується м'язовим заціпенінням зі збільшенням тонусу м'язів-згиначів, мутизмом, негативізмом. Хворі застигають в одній позі на певний час (хвилини-години, інколи кілька тижнів), зокрема в разі надання їм якоїсь пози іншими людьми (воскова гнучкість). Для цього обирають найзатишніше місце (симптом ніші). Можливі симптом хоботка — витягування губ, симптом повітряної подушки — в ліжку голова хворого лежить вище подушки, поза ембріона — підборіддя притиснуте до грудей, лікті — до тулуба, коліна — до живота, поза капюшона — хворий визирає з-під натягнутих на голову халата, ковдри та ін. У деяких пацієнтів виникають ехо-симптоми: стереотипне повторення рухів, міміки та слів інших. До симптомів кататонічного ступору належить негативізм. Він буває активним і пасивним. При пасивному негативізмі хворий ігнорує звернені до нього прохання, на намагання змінити його позу реагує тонічним напруженням м'язів, при активному — робить протилежне вказівкам і вчиняє активний опір діям оточення. Інколи в таких хворих з'являється немотивована агресія до всього, що потрапляє в поле зору або перебуває поблизу.

Перевозити пацієнта з активним негативізмом до психіатричного стаціонару бажано під пильним спостеріганням, після седації (сибазон у дозі 2—4 мл внутрішньо- м'язово).

Лікування потрібно розпочинати з уведення нейролептичних засобів. За наявності показань призначають курс електросудомної терапії. Перед початком лікування з'ясовують тривалість відмови від їжі. Досить часто до курсу терапії додають і парентеральне харчування.

Кататонічне збудження проявляється у вигляді стереотипних нецілеспрямова- них рухів в обмеженому просторі (в ліжку, кутку кімнати тощо). Мовленнєві стереотипії спостерігають значно рідше. Можливі описані вище ехо-симптоми, негативізм.

Гебефренічне збудження. Хворі мають манірно-придуркуватий вигляд і нагадують неслухняних дітей: регочуть, сюсюкають, “дуріють”, катаються по підлозі тощо. Мовленнєво-рухове збудження зазвичай не сягає інтенсивності маніакального. Спостерігають розгальмування переважно вітальних інстинктів (статевого, харчового). Саме ці потяги в багатьох випадках характеризують неетичну поведінку хворих. Вони можуть брутально чіплятися до осіб протилежної статі і в цинічній формі пропонувати їм статеву близькість, оголюватися в людних місцях тощо. У деяких хворих відзначають ехо-симптоми в утрирувано-знущальному вигляді. У багатьох випадках гебефренічне збудження розвивається після виходу з кататонічного ступору.

Крім того, потрібно розглянути дві схожі між собою специфічні форми збудження —раптуси (від лат. гарШя — буйство). Вони характеризуються раптовими початком і закінченням та короткочасністю (кілька хвилин). Найчастіше їх визначають у рамках кататонічного синдрому — гарШБ саІаІопісиБ (у цьому разі хворий раптово виходить зі ступору і виявляє безцільну агресію до всього, що його оточує). Гостре меланхолійне (депресивне) збудження — гарШз теІапЬоІісиз — може виникати в разі вираженої депресії. Воно також дуже небезпечне, але як автоагресія.

Судомні напади

Великий епілептичний напад. Починається раптово із втрати свідомості, падіння, виникнення тонічних і клонічних судом. Тривалість нападу— 1—3 хв (інколи до 5 хв). Перед виникненням судом приблизно в половини хворих спостерігають психічну, вегетативну або рухову ауру тривалістю 10—ЗО с. Під час нападу хворі можуть травмуватися, прикусити язика, у значної частини виділяється піна з рота, відбувається мимовільне сечовипускання тощо. Після закінчення такого нападу пацієнт певний час перебуває в коматозному стані, потім свідомість поступово відновлюється, при цьому зазначають транзиторні оглушеність, олігофазію, амнезію. Великий епілептичний напад може виникнути внаслідок самовільної зміни лікування або відмови від нього внаслідок дії різноманітних фізичних подразників, при гіпертермії, підвищенні внутрішньочерепного тиску, унаслідок загострення соматичних захворювань тощо.

Диференціальна діагностика епілептичного та істеричного судомних нападів

Критерій

Захворювання

Епілепсія

Істерія

Початок

Раптовий

Психогенно зумовлений

Характер падіння

Будь-який, часте травмування

М'який, без травмування

Ціаноз обличчя

Є

Немає

Прикус язика

Зазвичай

Дуже рідко

Мімічні реакції та рухи

Одноманітні

Експресивно виражені

Нетримання сечі

Буває часто

Не характерне

Реакція зіниць на світло

Відсутня

Зберігається

Послідовність фаз (тонічної, клонічної)

Характерна

Немає

Стереотипність розвитку нападу

Характерна

Немає

Вербальний контакт під час нападу

Неможливий

Частіше збережений

Великий епілептичний напад потрібно диференціювати від істеричного.

Критерій

Захворювання

Епілепсія

Істерія

Тривалість нападу

До 2—3 хв

Необмежена

Олігофазія після нападу

Наявна

Немає

Амнезія періоду нападу

Повна

Немає, але можлива симуляція

При істеричному судомному нападі хворі не втрачають свідомість, реагують на зауваження і дії персоналу. Крім того, збережена реакція зіниць на світло, ціаноз обличчя мінливий, невиражений, буває рідко. Стадійність розвитку і тривалість нападу непередбачувані, рухова активність “театральна”, зазвичай атравматична, ніколи не буває нетримання сечі. Після нападу хворі можуть скаржитися на амнезію, але в разі детального опитування згадують усі події, що відбувалися під час нападу.

Невідкладна допомога під час нападу полягає у максимальному захисті хворого від ушкоджень: його потрібно перенести подалі від гострих твердих предметів або відкритих джерел енергії тощо, підкласти щось під голову, розстібнути комір сорочки та послабити вузол краватки. Типовими помилками в цьому разі можна вважати міцну фіксацію хворого (особливо голови), що може призвести до травмування. Не варто також для запобігання прикушуванню язика вкладати йому до рота різні речі: неміцні хворий розгризе, а міцні поламають йому зуби. Унаслідок цього може виникнути асфіксія сторонніми тілами. Після завершення нападу потрібно запобігти западанню язика (наприклад повернути голову хворого вбік). У разі падіння хворого на спину доцільно обстежити його щодо можливих післятравматичних гематом (провести MPT, КТ, неврологічне обстеження). У цьому разі потрібно порадити хворому суворо виконувати план лікування та вимоги режиму.

Епілептичний статус (епістатус) характеризується повторними судомними нападами, між якими хворий не опритомнює. При епістатусі тривалість проміжку між нападами судом коливається від 0,5 до ЗО хв. Поступово змінюється характер нападів: збільшується частка тонічних судом. На цьому тлі розвивається м'язова гіпотонія, відбувається пригнічення рефлексів, виникають патологічні рефлекси. Епілептичний статус варто відрізняти від серій нападів, тобто стану, за якого в міжнападний проміжок хворий опритомнює. У цьому разі стан хворого не такий тяжкий, але теж потребує невідкладного медичного втручання, оскільки може трансформуватися в епістатус.

Хворого потрібно госпіталізувати до реанімаційного відділення. Спочатку усувають напад. Для цього бажано ще на догоспітальному етапі внутрішньом'язово ввести сибазон у дозі 4—6 мл, за потреби через 20—ЗО хв ін'єкцію препарату можна повторити. Використовують також клізми з хлоралгідратом (2 % розчину в 60 мл крохмального клейстеру). Небажано призначати нейролептичні засоби (антипсихотичні препарати) — аміназин, тизерцин тощо, оскільки вони знижують рівень AT і поглиблюють гіпоксію тканини мозку. Якщо напади тривають, можна застосувати загальний нарокоз. На тлі введення седативних засобів призначають осмодіуретичні препарати для усунення набряку мозку (манітол із розрахунку 0,5 г/кг). Можна також внутрішньовенно вводити лазикс, але обережно, під контролем рівня АТ. Необхідно проводити моніторинг життєво важливих показників (ЧСС, частота дихань, рівень АТ), визначати та підтримувати водно-електролітний баланс.

Реактивні (психогенні) психози

Психози відрізняються від непсихотичних (межових) психічних розладів — невротичних, деяких видів неврозоподібних, психопатичних (за МКХ-10 — розлади особистості) — наявністю більш грубої психопатологічної симптоматики, а основне — неусвідомленням хворим (значною мірою або повністю) власного психічного порушення.

Реактивні психози (синоніми — реактивні стани, психогенні психози) виникають унаслідок дії потужних психотравмівних чинників, які перевищують індивідуальні адаптаційно-компенсаторні можливості особистості.

Основним етіологічним чинником є психологічна травма. Але травмівним чинником вона стає тоді, коли загрожує життю або іншим особливо значущим для особистості цінностям. Варто зауважити, що індивідуальні психічні травми (закриті) є більш патогенними, ніж ті, що впливають на цілу групу людей (відкриті).

Окрім інтенсивності психічної травми велике значення має темп її розвитку. Гострі реактивні психози зазвичай виникають після несподіваного, короткотривалого й інтенсивного катастрофічного психогенного впливу. Якщо психотравмівний чинник діє довше (але є менш інтенсивним), можуть виникати відтерміновані (ретардовані) психози. При цьому до патогенних чинників додається ще й психологічне переосмислення травмівної життєвої ситуації, фіксованість думок на проблемі.

Реактивні психози розвиваються згідно з тріадою К. Ясперса:

  • — безпосередній зв'язок виникнення захворювання із психічною травмою;
  • — відображення змісту травмівних обставин у клінічній картині психозу;
  • — редукція психопатологічної симптоматики зі зникненням або дезактуалізацією психотравмівної ситуації.

Клінічна картина реактивних психозів дуже варіабельні. Це пов'язано з конституційними особливостями особи, наявною на момент дії психічної травми патологією центральної нервової системи (ураження травматичного, судинного, інтоксикаційного або іншого генезу) та порушеним загальним станом організму (астенія). Велике значення має ступінь підготовленості особи до дії несприятливого чинника (наприклад недостатня професійна тренованість), неочікуваність негативного впливу тощо.

Реактивні психози, як зазначено вище, зазвичай виникають безпосередньо після завершення гострої та тяжкої психотравмівної ситуації. Клінічно їх поділяють на гіпер- і гіпокінетичні. Розрізняють такі клінічні форми гострого реактивного психозу:

  • гостре реактивне збудження. За гіперкінетичного варіанта реактивного психозу спостерігають психомоторне збудження на тлі вираженого афективного напруження з тривогою і страхом. Свідомість афективно звужена. Поведінка хворих не- цілеспрямована, інколи хаотична, зумовлена емоційним розладом. Вони можуть кудись бігти (“біжить світ за очі”), навіть назустріч небезпеці, зчиняти скандал або навіть бійку (наприклад у разі емоційного дистресу внаслідок сімейних негараздів), досить часто не вважають себе хворими і відмовляються від госпіталізації;
  • гострий реактивний ступор. Хворий перебуває в стані заціпеніння (“остовпів від жаху”) з мутизмом — психогенно зумовленою втратою мовлення, звуженням свідомості або в наближеному до цього (субступорозному) стані;
  • гострий присмерковий стан. Фрагментарне сприйняття оточення (звужена свідомість). Хворий виконує автоматичні рухи, кудись іде, мовленнєвий контакт непродуктивний, обмежений уривчастими фразами;
  • гостра реактивна сплутаність. Присмерковий стан з непродуктивним, неці- леспрямованим руховим збудженням, страхом. Мовлення хворого безперервне, безладне, за типом мовного вінегрету, але стосується психотравмівної ситуації;
  • гострий реактивний параноїд. Хворий розгублений, з афективно звуженою свідомістю. Афективно насичені маячіння та галюцинації відображають психотрав- мівну ситуацію.

Тривалість гострих реактивних психозів коливається від ЗО хв до 1—2 діб.

До підгострих реактивних психозів належать:

  • істеричний ступор. Після психічної травми спостерігають рухову загальмо- ваність хворих, вони малоконтактні, тобто перебувають у субступорозному стані. У разі нагадування травмівної ситуації певним чином реагують на неї: прислухаються, повертають голову до співрозмовника, у них з'являються вегетативні знаки афективного напруження (збліднення або почервоніння шкіри, прискорення пульсу та частоти дихання тощо);
  • істеричний присмерковий стан. Клінічна картина мінлива. Рухове збудження змінюється субступором або ступором. При цьому хворі намагаються привернути до себе якнайбільше уваги, однак залишені наодинці швидше заспокоюються;
  • ганзерівський синдром. Представлений істеричним присмерковим порушенням свідомості та псевдодеменцією. Хворі не в змозі виконати найпростіші інтелектуальні операції: порахувати пальці на руках, правильно назвати тварину або квітку тощо. Інколи в них виникають галюцинації загрозливого змісту. У деяких випадках спостерігають пуерилізм, тобто віковий регрес — хворі поводять себе, як малі діти.

Вираженість клінічних проявів реактивних психозів може посилюватися в разі згадування психотравмівної ситуації, а в спокійному стані мислення та поведінка хворих стають більш упорядкованими.

Невідкладна допомога пацієнтам з реактивним психозом полягає в якнайшвидшій ізоляції від дії психогенного травмівного чинника, яким може бути і місце психотравмівної події або ситуація, що її (навіть непрямо) нагадує. Проблеми виникають щодо пацієнтів з гіперкінетичним варіантом психозу: їх потрібно фіксувати і намагатися на місці події заспокоїти. Найефективнішими в цьому разі є нейролептичні засоби (наприклад аміназин чи тизерцин внутрішньом'язово по 100—200 мг, під контролем АТ). Після усунення гострих проявів проводять диференційовану психотропну терапію. За потреби таких пацієнтів госпіталізують.

Після госпіталізації до профільного відділення потрібно використовувати нейролептики, транквілізатори (анксіолітики), тимостабілізатори, загальнозміцнювальні засоби, психотерапію, фізіотерапію.

Абстиненті стани

Алкогольний абстинентний синдром — це симптомокомплекс соматичних (серцебиття, нудота, позив до блювання, тремор, головний біль тощо), неврологічних (вегетативні розлади, парестезії, гіперестезія зорового та слухового аналізаторів) і психопатологічних (роздратованість, астенізація, пізнавально-мнестичні порушення) розладів, які виникають у разі більш-менш тривалого, частіше вимушеного утримання хворого на алкоголізм від уживання алкогольних напоїв. Часто на тлі абсти- нентного синдрому виникають алкогольні психози. У початковій стадії захворювання ці прояви можна усунути за допомогою вживання великої кількості чаю, кави або холодної води (неспецифічне опохмілення), потім — слабкоалкогольних напоїв і наприкінці II стадії хвороби — горілки.

Абстинентний синдром у хворого на алкоголізм потрібно відрізняти від після- інтоксикаційного стану, що виникає в осіб без фізичної залежності від алкоголю після надмірного його вживання. У цьому стані хворий відчуває відразу не лише до смаку, а і до запаху і вигляду алкогольних напоїв.

Лікування таке саме, як і при алкогольному делірії: седативна та детоксикаційна терапія, підтримка серцевої діяльності, призначення вітамінів групи В, гепатопро- текторів.

 
<<   ЗМІСТ   >>