Повна версія

Головна arrow Медицина arrow Військово-прикладні аспекти сучасної гастроентерологи

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   ЗМІСТ   >>

Характеристика лікувальних заходів

Дієтотерапія. Виключення алкогольних напоїв. Призначення 0-дієти (голоду) при гострій атаці панкреатиту, оптимальною тривалістю не більше 3-4-х діб з переходом на 5п стіл за Певзнером. Під час голодування дозволяється вживання гідрокарбонатних вод у кількості 1-1,2 л (Боржомі, Лужанська, Поляна Купель, Поляна Квасова, Свалява) без газу, кімнатної температури.

Після перенесеного гострого і хронічного рецидивуючого панкреатиту хворі повинні дотримуватись дієти впродовж 6-ти місяців.

Лікування гострої атаки (загострення) хронічного панкреатиту:

  • 1. При призначенні голоду більш ніж на 2 доби використовують парентеральне харчування: гідролізати білків (амінон), суміші амінокислот (альвезин новий, поліамін, аміноплазмаль, аміностерил), жирову емульсію (ліпофундин), білкові препарати (альбумін), розчини глюкози, комбіновані розчини (аміносол, інфезол), розчини, які містять сорбітол або ксилітол (сорбілакт, реосорбілакт), електролітні розчини (0,9% NaCl, розчин Рінгера, трисоль) у загальній кількості не менше 40 мл на 1 кг маси тіла; співвідношення колоїд/ кристалоїдних розчинів – 1:4.
  • 2. Октреотид 0,05-0,1 мг підшкірно 2 рази надень впродовж перших 5-7 днів. Є препаратом вибору при геморагічних ускладненнях, псевдокістах, аутолізі, панкреонекрозі; використовується для екстреного купірування больового синдрому.
  • 3. Н2-гістаміноблокатори: фамотидин у дозі 40-60 мг за добу, спочатку парентерально у 2 прийоми впродовж 10 днів, з переходом на пероральне застосування до 1 місяця, з поступовою відміною препарату.
  • 4. Мі-холінолітик пірензепін по 20-30 мг за добу в 2 прийоми парентерально впродовж 10 днів з переходом на пероральний прийом по 50 мг вранці та ввечері перед їжею до 1 місяця.

Поєднане введення фамотидину й пірензепіну: 20-30 мг фамотидину інфузійно, 2 рази на добу, впродовж 10 днів з переходом на пероральний прийом по 40 мг на добу та 10-15 мг пірензепіну інфузійно, 2 рази на добу, впродовж 10 днів з переходом на пероральний прийом по 50 мг 2 рази на добу впродовж 24-30 днів.

  • 5. Блокатори протонної помпи – омепразол 20-40 мг; лансопразол (ланцерол) 30 мг, пантопразол 40 мг, езомепразол 40 мг, рабепразол 20 мг двічі на добу вранці та ввечері за 30 хв перед їжею до 1 місяця. У перші дні лікування перевагу віддають інфузійним формам ІПП: перед застосуванням 40 мг одного із вказаних препаратів розчиняють у 100 мл ізотонічного розчину та вводять у вигляді довенної інфузії впродовж 20-30 хвилин.
  • 6. Дискутується необхідність застосування інгібіторів протеаз при ХП, однак для зменшення активності каллікреїн-кінінової й брадикінінової систем використовуються контрикал не менше 50 тис. од., гордокс не менше 500 тис. од. за наявності синдрому "ухилення ферментів", оптимально в перші 3-5 діб.
  • 7. При переведенні хворого на пероральне харчування, зниженні синдрому "ухилення ферментів", у середньому через 3-5 днів від початку гострої атаки ХП – призначають препарати панкреатину 20-30 тис. Од 3-4 рази на день на початку прийому їжі впродовж 1 місяця, а в окремих пацієнтів – до 2-3-х місяців. При легкому перебігу загострення ХП, за відсутності вираженої гіперамілаземії і/чи гіперліпаземії препарати можуть рекомендуватись з перших днів лікування.
  • 8. Антибіотики призначають при бактеріальних ускладненнях (інфікування панкреонекрозу, кісти, парапанкреатит, холангіт) та з профілактичною метою при обсязі панкреонекрозу 30% (за даними КТ), при підйомі СРБ у крові вище 150 мг/л, стазі жовчі, формуванні псевдокісти, розриві протоки. Використовують цефалоспорини 3-4 поколінь і фторхінолони 2-3 поколінь у поєднанні з метронідазолом, карбопенеми, кліндаміцин, мезлоцилін. При грибковому ураженні препаратом вибору є флуконазол (дифлазон, дифлюзол).
  • 9. Для зменшення ацидіфікації вмісту дванадцятипалої кишки доцільним є призначення сучасних антацидів чи альгінатів: фосфалюгель, маалокс, альмагель нео, гавіскон в терапевтичній дозі кожні 3 год в перші дні гострої атаки.
  • 10. Для зняття спазму сфінктера Одді використовують традиційні та сучасні спазмолітики: мебеверину гідрохлорид (меверин) 200 мг по 1 капсулі 2 рази на день чи дротаверин 40 мг по 1 таблетці 3 рази на день, чи пінаверію бромід по 1 таблетці 3 рази на день упродовж 2-4 тижнів.
  • 11. Для покращення моторно-евакуаторної функції при дуоденостазі можуть призначатись метоклопрамід (парентерально і перорально), домперидон перорально по 10 мг 3 рази на добу за 20 хв до їжі упродовж 2-4 тижнів.
  • 12. При важкому перебігу гострої атаки ХП показаний серійний лікувальний плазмаферез.

Лікування хронічного панкреатиту з екзокринною недостатністю:

  • 1. Замісна ферментна терапія вважається одним з найбільш важливих компонентів лікування хронічного панкреатиту. При ХП з екзокринною недостатністю та больовим синдромом перевагу віддають таблетованим ферментним препаратам (панкреатину) з високим вмістом протеаз: панзинорм форте Н чи мезим по 1 таблетці 3-4 рази на день на початку кожного прийому їжі до 1 місяця, з переходом на 1 таблетку під час "максимальної їжі" з поступовою відміною препарату.
  • 2. Оптимальною формою ферментного препарату при екзокринній недостатності підшлункової залози є шлунково-розчинні капсули, в яких містяться мікрогранули панкреатину з ентеросолюбільною оболонкою: креон, пангрол, панзинорм, креазим чи інші капсульовані аналоги під час прийому їжі з адекватним підбором дози препарату, враховуючи як зменшення клінічних проявів екзокринної недостатності на фоні застосування препарату (метеоризму, діареї, стеатореї тощо), так і вміст фекальної еластази-1 (табл. 1.5).
  • 3. Купірування больового синдрому є необхідною умовою лікування хворих на ХП. Відмова від алкоголю, дотримання дієти та застосування ферментних препаратів певного мірою зменшують больові відчуття. Якщо вказаних заходів недостатньо, використовують спазмолітичні препарати (див. вище), інгібітори шлункової секреції – омепразол, лансопразол, пантопразол, езомепразол, рабепразол в терапевтичній дозі по 1 таблетці 1-2 рази на день до 8 тижнів. За неефективності, згідно з рекомендаціями ВООЗ щодо купірування больового синдрому при ХП, переходять на парацетамол, потім на анальгетики (саліцилати), потім на комбінації кодеїну фосфату з парацетамолом. При збереженні больового синдрому – на комбіноване застосування похідного фенотіазину з додаванням трициклічного антидепресанту; на наступному етапі використовують анальгетики центральної дії (бупренорфін).
  • 4. Усунення кишкового дисбіозу є однією з умов ефективного лікування ХП з екзокринною недостатністю. Призначають пребіотичні препарати: лактулозу – при запорах чи хілак-форте – при проносах в терапевтичній дозі у поєднанні з пробіотичними середниками (лінекс, біфіформ, лацидофіл, лактовіт-форте, окарин та ін.) залежно від змін бактеріограми калу. При синдромі надмірного бактеріального росту в тонкій кишці медикаментозна терапія включає 2-3 семиденні курси кишкових антибіотиків чи антисептиків широкого спектру дії (альфа нормікс, інтетрикс, ніфуроксазид, фуразолідон, сульгін) зі зміною препарату в черговому курсовому лікуванні і з наступним використанням пре- і пробіотиків.
  • 5. Боротьба з вітамінною недостатністю проводиться за допомогою сучасних полівітамінних комплексів (дуовіт, вітакап, квадевіт).
  • 7. При панкреатогенному цукровому діабеті проводиться корекція вуглеводного обміну глюкозознижуючими препаратами чи інсуліном.
  • 8. При гіпотрофії необхідні анаболічні препарати (ретаболіл, неробол) в терапевтичній дозі, за необхідності коригується анемія.

Таблиця 1.5

Рекомендації з підбору дози поліферментного препарату у хворих на хронічний панкреатит згідно вмісту фекальної еластази-1 (О.Я. Бабак, 2007р.)

Стан екзокринної функції підшлункової залози

Вміст фекальної еластази-1, мкг/г

Рекомендована доза Од FIP* ліпази за добу

Нормальна екзокринна функція підшлункової залози

> 200

50000

Помірно виражена екзокринна недостатність

100-199

100000

Виражена екзокринна недостатність

< 100

150000

* Од FIP (одиниці Міжнародного союзу фармацевтичних компаній).

Хворі на ХП підлягають диспансерному спостереженню (повторний огляд і обстеження в амбулаторно-поліклінічних умовах) двічі на рік. Хворих необхідно навчити принципу терапії "за вимогою" по використанню ферментів, спазмолітиків, антисекреторних препаратів.

Доцільність хірургічного/ендоскопічного лікування розглядається при неефективності медикаментозного лікування та за наявності ускладнень.

Покази до ендоскопічного лікування:

  • - стиснення загальної жовчної протоки збільшеною голівкою ПЗ (дистальний холедохостеноз);
  • - біль, який асоціюється з розширенням головної панкреатичної протоки;
  • - папіллостеноз;
  • - стриктури препапіллярного відділу;
  • - конкременти вірсунгової протоки;
  • - нориці ПЗ, що виходять з дистальних відділів головної панкреатичної протоки;
  • - кісти і псевдокісти ПЗ.

Покази до оперативного втручання:

  • - кальциноз ПЗ і камені проток з вираженим больовим синдромом;
  • - обструктивний ХП – при неможливості ендоскопічної декомпресії;
  • - обтураційна жовтяниця за рахунок стиснення холедоха;
  • - дуоденостеноз;
  • - підпечінкова портальна гіпертензія;
  • - кісти більше б см в діаметрі або нориця ПЗ, що не виліковуються консервативно протягом 3 місяців;
  • - вторинний ХП, пов'язаний з ЖКХ, виразкою, що пенетрує, дуоденостазом, абдомінальним ішемічним синдромом;
  • - неефективність консервативної терапії стійкого больового синдрому;
  • - наявність злоякісного новоутворення;
  • - бактеріально-гнійні ускладнення при неефективності малоінвазивних втручань та медикаментозного лікування;
  • - парафатеральні дивертикули.

Фізіотерапевтичне лікування. У фазі стійкої ремісії хронічного панкреатиту для зменшення больового синдрому використовують електрофорез 5-10% новокаїну та 5% магнію сульфату, діадинамічні струми, СМС-терапію. При цьому синусоїдальні модульовані струми поліпшують показники амілази, ліпази крові та панкреатичного секрету. Застосовують апарати серії "Ампліпульс". Локалізація електродів – епігастральна ділянка та ділянка нижньогрудного відділу хребта, І та IV роди робіт по 3 хв кожен, частота модуляції 100 Гц, глибина модуляції 25-30%, через день, 8-10 процедур на курс лікування.

Хвилі дециметрового діапазону (ДМХ-терапія) застосовують у фазі стійкої ремісії, за умов зовнішньо- та внутрішньосекреторної недостатності підшлункової залози. Процедури проводять від апарату "Волна-2". Подовжній опромінювач розташовують на ділянку проекції підшлункової залози, зазор 3-5 см, потужність 40 Вт, експозиція 10 хвилин, через день, на курс 8-10 процедур.

Електрофорез магнію сульфату показаний у випадках супутньої патології біліарної системи. Прокладки обох електродів змочують 5% розчином сульфату магнію, анод розташовують попереду. Тривалість процедури 15-20 хв через день, 10-12 на курс.

Тривалість стаціонарного лікування 28-30 днів (за відсутності ускладнень).

Критерії ефективності лікування:

  • • досягнення повної чи часткової клінічної ремісії (наявність псевдокіст, панкреатичної стеатореї, некомпенсованого дуоденостазу);
  • • корекція екзокринної і/чи ендокринної недостатності.

Військово-лікарська експертиза

Особи з наявністю хронічного панкреатиту оглядаються за статтею 54 додатка № 1 наказу МОУ № 402 від 14.08.2008 р.

До пункту "А" належать:

  • – хронічні рецидивні панкреатити з важким перебігом та порушенням зовнішньосекреторної і (або) інкреторної функцій;
  • – стани після резекції підшлункової залози, накладання біліодигістивних анастомозів;
  • – ускладнення після хірургічного лікування (жовчні, панкреатичні нориці тощо).

До пункту "Б" належать:

  • – хронічні панкреатити з частими (2 рази та більше на рік) загостреннями з порушенням секреторної та інкреторної функцій;
  • – наслідки хірургічного лікування панкреатитів з виходом у псев- докісту (марсупілізація).

За цим же пунктом оглядаються особи за графами I, II, III після хірургічного лікування хвороб підшлункової залози з хорошим результатом.

До пункту "В" належать панкреатити з рідкими загостреннями при хороших результатах лікування.

Санаторно-курортне лікування

У фазу стійкої ремісії доцільне санаторно-курортне лікування на курортах Моршин, Свалява, Поляна Квасова, Шаяни, Трускавець, Березівські Мінеаральні Води, Кавказькі Мінеральні Води та ін. При зниженій шлунковій секреції ефективне лікування на курортах Миргород, Куяльник.

Середньомінералізовані теплі мінеральні води гідрокарбонатносульфатного складу (t=37-38°C) показані за умов недостатності зовнішньо- та внутрішньосекреторної функції органу. Починають з 50-100 мл 1-2 рази на день, збільшуючи за умов доброї переносності до 150-200 мл 3 рази на день за 60-40 хв до їжі. Маломінералізовані води того ж хімічного складу призначають у випадках гіперсекреторного типу функціональної діяльності підшлункової залози. Воду п'ють у теплому вигляді, починаючи з 50-100 мл 1-2 рази на день, збільшуючи за умов доброї переносності до 150-200 мл 3 рази на день за 60-90 хв до їжі.

Пелоїдо- та бальнеотерапія. Ефективні перлинні, йодо-бромні, мінеральні, хвойні та вуглекислі ванни. Пелоїдотерапія призначається тільки у стадії стійкої ремісії, при хронічному панкреатиті із зовнішньосекреторною недостатністю.

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Протипоказання: загострення хронічного панкреатиту.

 
<<   ЗМІСТ   >>