Діагностика, лікування та медична реабілітація хронічного холециститу

Хронічний холецистит (XX) – хронічне запальне захворювання жовчного міхура, що сприяє розвитку дисфункціональних порушень чи поєднується з функціональними порушеннями моторики біліарного тракту (дисфункцією) і змінами фізико-хімічного складу жовчі (дисхолією).

Класифікація хронічних холециститів

Класифікація МКХ-10.

К 81. Холецистит.

К 81.0. Гострий холецистит.

К 81.1. Хронічний холецистит.

К 81.8. Інші форми холециститу.

К 81.9. Холецистит неуточнений.

К 83.0. Холангіт.

Клінічна класифікація хронічних холециститів (І. І. Дегтярьова, І. М. Скрипник, 2000).

I. Хронічний латентний холецистит (безбольова форма з наявністю загальних проявів у вигляді алергічних реакцій, гіперпігментації шкіри та ін.).

II. Хронічний безкам'яний холецистит з наявністю літогенних властивостей жовчі:

• • "замазка", ущільнення стінок жовчного міхура (за даними ультрасонографії);
• • підвищення вмісту холестерину, зниження рівня жовчних кислот і холато-холестеринового коефіцієнта; наявність мікролітів у жовчному осаді.

III. Хронічний холецистит з можливою вказівкою на наявність перипроцесів (згини, перетинки вродженого чи набутого характеру).

IV. Хронічний бактеріальний холецистит (діагноз встановлюється після бактеріального посіву жовчі).

Основні клінічні синдроми:

• 1. Больовий синдром.
• 2. Диспепсичний синдром.
• 3. Синдром вегетативної дисфункції.
• 4. Синдром передменструального напруження.
• 5. Правобічний реактивний (іритативний) синдром.
• 6. Солярний синдром.
• 7. Холецистокардіальний синдром.
• 8. Невротично-неврозоподібний синдром.
• 9. Алергічний синдром.

Основні ускладнення і наслідки:

• 1. Перихолецистит.
• 2. Хронічний панкреатит.
• 3. Хронічний холангіт.
• 4. Реактивний гепатит.
• 5. Вторинна (холагенна) панкреатична недостатність.

Діагностика хронічного холециститу

Найбільш типові скарги: біль у правому підребер'ї, рідше – в епігастрії, що виникає через 40-90 хвилин після прийому їжі і може бути тривалим. Характерне виникнення і підсилення болю після прийому жирної, смаженої їжі, гострих продуктів. Больовий синдром іноді поєднується з нудотою, відрижкою, металічним і/чи гірким присмаком у роті, здуттям живота, підвищенням температури тіла, відчуттям важкості у верхніх відділах живота і обстипаційним синдромом. Для кардіалгічної форми характерні тривалі тупі болі в передсердній ділянці, а також аритмії, частіше екстрасистолії, що виникають після прийому їжі, нерідко у положенні лежачи (симптом Боткіна). Езофалгічні форми хвороби характеризуються стійкою печією, що поєднується з тупим болем за грудниною після їжі. Кишкові форми протікають зі здуттям живота, малоінтенсив- ним, чітко не локалізованим болем у животі, схильністю до запорів. У окремих хворих мають місце алергічні прояви та гіперпігментація шкіри.

При зборі анамнезу з'ясовують тривалість захворювання, динаміку больового і диспепсичного синдромів, наявність захворювань печінки, змін загального стану, характер прогресування захворювання, дані попереднього обстеження і лікування, стереотипу харчування.

При огляді звертають увагу на обкладений язик, з відбитками зубів (фестончатий); пальпаторну болісність у проекції жовчного міхура. При загостренні XX виявляють біль на вдиху під час глибокої пальпації правого підребер'я (симптом Кера). При обережному введенні руки у зону жовчного міхура на глибокому вдиху у хворого виникає виражений біль (симптом Мерфі). Для симптому Ортнера характерний біль при постукуванні ребром кисті по правій реберній дузі. Болісність при пальпації між ніжками грудинно-ключично-соскоподібного м'яза справа (симптом Георгієвського-Мюссі) теж свідчить про ураження жовчного міхура. При розвитку реактивного гепатиту приєднується помірна гепатомегалія. Ознакою гострого холециститу є іррадіація болю у праве передпліччя (симптом Березнеговського) та болючість при легкому ударі ребром долоні у косому напрямку знизу догори по правому підребер'ю (симптом Ортнера-Польського).

Лабораторні та інструментальні дослідження:

• – при загостренні XX у клінічному аналізі крові – помірний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, зміщення лейкоцитарної формули вліво; у біохімічному аналізі крові – загальний білірубін з фракціями, холестерин, β-ЛП, ACT, АЛТ, ГГТП, загальний білок, глюкоза – варіант норми чи незначне підвищення білірубіну за рахунок прямої фракції; при дослідженні рівня амілази крові та сечі – варіант норми чи незначне підвищення до 1,5 ВГН;
• – мікроскопічне і/чи біохімічне дослідження жовчі – у міхуровій порції жовчі значна кількість лейкоцитів, кристали холестерину і білірубінату кальцію; підвищення вмісту холестерину, зниження рівня жовчних кислот та холато-холестеринового коефіцієнта;
• – бактеріологічне та паразитологічне (на лямблії) дослідження жовчі + антибіотикограма – уточнення збудника хронічного бактеріального чи паразитарного холециститу та підбір антибактеріального препарату;
• – ультрасонографічне дослідження – потовщення (більше 4-х мм), ущільнення, зміни структури стінок жовчного міхура, ознаки перипроцесу, нерівномірність і деформація контуру, збільшення чи зменшення розмірів, негомогенність вмісту, застій та згущення жовчі – "сладж";
• – динамічне УЗД жовчного міхура до і через 40 хв після харчового (холекінетичного) навантаження* – для діагностики супутніх дискінезій – скорочення жовчного міхура після жовчогінного сніданку менше, ніж на 40% (за гіпотонічної дискінезії) чи більше, ніж на 60% (за гіпертонічної дискінезії);
• – фракційне дуоденальне зондування* – ознаки біліарної дискінезії у вигляді змін часу закритого сфінктера Одді, тривалості В-фази та виділення міхурової порції жовчі за 5-хвилинні інтервали;
• – ФЕГДС з оглядом дуоденального сосочка – відсутність змін СО гастродуоденальної зони, можливі набряк, стеноз фатерового сосочка.

*Обмежено при вираженому загостренні холециститу.