Перфоративна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки

Характерний гострий початок, гострий, інтенсивний біль в епігастрії (кинджальний), часто слабкість, нудота. При обстеженні звертає увагу типове положення хворого (лежачи на боці чи на спині з приведеними до живота ногами), блідість, "нитковидний" пульс, зниження артеріального тиску, дошкоподібне напруження передньої черевної стінки, зникнення печінкової тупості, тимпаніт при перкусії живота (симптом Робера), позитивні симптоми подразнення очеревини. В діагностиці основні труднощі представляють атипові форми перфорації та період уявного благополуччя.

Ступінь виразності симптомів залежить від часу, який пройшов з моменту перфорації.

Клінічний прояв захворювання має три стадії розвитку:

Перша стадія – стадія абдомінального шоку – триває до 6 годин після перфорації:

• - хворий у вимушеному положенні, з підтягнутими до живота ногами, вкритий холодним потом;
• - дихання поверхневе, за грудним типом;
• - живіт втягнутий;
• - пальпаторно – різке напруження м'язів, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга;
• - перкуторно – відсутня печінкова тупість – над печінкою "тимпаніт".

Друга стадія – стадія уявного благополуччя – від 6 до 12 годин:

• - проходять ознаки больового шоку;
• - на перше місце починають виходити ознаки інтоксикації внаслідок розвитку перитоніту.

Третя стадія – стадія перитоніту – понад 12 годин з моменту перфорації:

- зростає інтоксикація, що проявляється загостренням рис обличчя, тахікардією, здуттям живота, відсутністю перистальтичних шумів, зростанням симптомів подразнення очеревини.

За наявності прикритої перфорації клінічна картина менш виразна, а при поєднанні перфорації та кровотечі має місце наростання клініки перитоніту, анемії та ознак внутрішньої кровотечі.

Критерії діагностики:

• • Різкий біль у животі ("кинджальний").
• • Напруження м'язів передньої черевної стінки.
• • Виражені ознаки подразнення очеревини.
• • Іноді – анамнестичні дані щодо виразкової хвороби.
• • Позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, Кларка, Спіжарного, Грекова.

Алгоритм дій.

Невідкладна терапія.

• 1. Налагодити систему для внутрішньовенної інфузії.
• 2. В/в ввести:
  • • ГіперХАЕС 250 мл – в/в крапельно;
  • • розчин Рінгера лактатний 400 мл – в/в крапельно;
  • • розчин натрію хлориду 0,9% – 200 мл – в/в крапельно.

Характеристика лікувально-діагностичних заходів.

• • Оглядова рентгенографія черевної порожнини в вертикальному положенні хворого проводиться з метою виявлення вільного газу під куполом діафрагми (абсолютне показання до невідкладного хірургічного втручання).
• • Фіброгастродуоденоскопія поєднує огляд слизової оболонки та пневмопробу внаслідок інсуфляції повітря у шлунок.
• • Лабораторні передопераційні дослідження включають: клінічне дослідження крові та сечі; групу крові та Rh-належність; коагулограму; глюкозу крові.
• • При встановленні діагнозу перфорації порожнистого органу показане оперативне лікування.

Печінкова коліка

Є найбільш типовим симптомом жовчно-кам'яної хвороби, яка зумовлена розвитком холелітіазу з утворенням конкрементів у жовчному міхурі або протоках та гострим розтягненням міхура або жовчних шляхів вище місця розташування перешкоди. Печінкова коліка може бути дебютом розвитку гострого холециститу, холангіту, обту- раційної жовтяниці. Дисфункції жовчовивідних шляхів (сфінктера Одді) та чужорідні тіла в жовчовивідних протоках (гемобілія, глистяні інвазії, прорив паразитарних кіст і абсцесів печінки) нерідко супроводжуються печінковою колікою.

Критерії діагностики:

• • Сильний біль у правому підребер'ї (інколи в епігастрії) оперізуючого характеру, іррадіюючий в праве плече, міжлопаткову ділянку, що виник через 3-4 год після їжі.
• • Біль посилюється при глибокому вдиху, переміщенні положення тіла.
• • Положення хворого вимушене на правому боці.
• • Озноб, підвищення температури тіла.
• • Блювота, що не приносить полегшення.
• • Позитивні симптоми Грекова-Ортнера, Мерфі, Кера, Георгієвського-Мюссі.

Алгоритм дій.

Невідкладна допомога.

• 1. Під язик 1 табл. – 0,5 мг нітрогліцерину, якщо немає ефекту протягом 3 хв, повторити прийом 1 табл. – 0,5 мг нітрогліцерину або ізокет-аерозоль по 1-3 дози з інтервалом у 10 хв.
• 2. Ввести п/ш чи в/м 2 мл 2% розчину дротаверину.

Консервативна терапія.

• • Ввести п/ш чи в/м 2 мл 2% розчину дротаверину або п/ш чи в/м 2 мл 2% розчину папаверину 2-3 рази на добу.
• • Ввести 1 мл – 0,1% атропіну сульфат п/ш або спазмобрю 2-4 мл п/ш, в/м, в/в 2-3 рази за добу, або ріабал 2 мл п/ш, в/м, в/в 2-3 рази за добу, або гастроцепін в/в, в/м 10-15 мг 2 рази за добу.
• • Ренальган, спазган, спазмалгон в/в, в/м 5 мл 2-3 рази за добу, при відсутності протипоказів.
• • Диклофенак (наклофен, діклоберл) в/м 3 мл, 75 мг 1 раз (при відсутності симптомів гострого живота).
• • Трамадол в/в, в/м 100 мг 2 мл 4 рази на добу або декскетопрофен (дексалгін) в/в, в/м 50 мг 2 мл до 2-3 разів за добу, або кеторолак (кетанов, кетонал) 1 мл в/м, за необхідності до 4-х разів за добу (при відсутності симптомів гострого живота), або лорноксикам (ксефокам), в/в, в/м 8 мг, 2 рази за добу, парекоксиб (дінастат), в/в, в/м, 20-40 мг, 1-2 рази на добу.
• • При наявності блокади жовчного міхура, гострому калькульозному холециститі – холецистектомія; при панкреатиті – лікування панкреатиту.