Повна версія

Головна arrow Медицина arrow Расстройства спектра аутизма у детей с дефицитом фолатного цикла

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   ЗМІСТ   >>

Клинический фенотип.

Вооружившись взаимосвязанными данными, полученными при изучении иммунного статуса и микробной нагрузки, можно лучше понять причины гетерогенности клинического фенотипа генетического дефицита фолатного цикла. Расстройства аутистического спектра наблюдались почти у всех детей исследуемой группы, что было связано с критериями отбора, хотя в целом аутизм не является облигатным проявлением нарушений в генах цикла фолиевой кислоты. Как известно, особенностью многих случаев аутизма является широкий клинический фенотип, который включает некоторые симптомы, напрямую не связанные с поражением нервной системы. Так, Jyonouchi H. с соавт. в контролируемом испытании, помимо типичных психических расстройств, выявили склонность к пиогенным инфекциям (12/39), пищевую аллергию замедленного типа (5/8), резистентную к лечению эпилепсию (4/8), хронические гастроинтестинальные симптомы (5/8) у детей с расстройствами аутистического спектра [23]. В соответствии с этими данными, мы также констатируем факт широкого клинического фенотипа у детей с аутистическим спектром, ассоциированным с генетическим дефицитом фолатного цикла.

Помимо известных психических расстройств, в 46% случаев отмечались признаки височной медианной эпилепсии, связанной с височным медианным склерозом. Информативными были результаты МРТ головного мозга, согласно которым отмечалась билатеральная ассиметричная гиперинтенсивность сигнала в Т2-взвешенном режиме и режиме FLAIR в зонах гиппокампов, миндалевидных тел, парагиппокампальных извилин и островков (рис. 7). В трети таких случаев клинически эпилептические приступы не регистрировались, однако отмечалась эпилептиформная активность на ЭЭГ. Ранее Monge-Galindo L. с соавт. В лонгитудинальном исследовании, охватывавшем 19 лет, продемонстрировали связь височного медианного склероза с расстройствами аутистического спектра у детей [29]. Как известно, на сегодняшний день такие нарушения связывают с инфекцией, вызванной вирусами герпеса человека 6 и 7 типов [13], которые часто выявлялись в реактивированном состоянии у детей исследуемой группы. Помимо этого, имеются сообщения об аномально высоких титрах аутоантител к антигенам гиппокампов и миндалевидных тел у детей с расстройствами аутистического спектра [30].

МР-картина двустороннего склероза гиппокампов и связанная с этим эпилептиформная активность на ЭЭГ (обведено; собственное наблюдение)

Рис. 7. МР-картина двустороннего склероза гиппокампов и связанная с этим эпилептиформная активность на ЭЭГ (обведено; собственное наблюдение)

Проявления PANDAS имели место в 27% случаев. Этот ассоциированный со стрептококковой инфекцией аутоиммунный синдром включает гиперкинезы по типу тиков, дистонии, хореиформных нарушений, которые сочетаются с разным по тяжести обсесивно-компульсивным синдромом [26]. Как указывалось выше, стрептококковая инфекция отмечалась в 32% случаев и была ассоциирована с комбинацией дефицита NK/NKT-клеток и гуморальными нарушениями иммунитета. Ранее уже сообщали о нередких случаях повышенного титра аутоантител к антигенам подкорковых узлов у детей с аутистическим спектром [30] и, по- видимому, именно стрептококковая инфекция, а не герпесвирусы, была основным триггером развития указанного аутоиммунного неврологического осложнения.

Двигательные расстройства, связанные с поражением пирамидных и/или мозжечковых путей, отмечались лишь в 20% случаев, обычно – у детей с иммунологическими фенотипами общего вариабельного иммунодефицита или тяжелого комбинированного иммунодефицита (рис. 8). Такие пациенты, как правило, переносили врожденную цитомегалови- русную инфекцию или постнатальный энцефалит, вызванный лимфо- тропными герпесвирусами, в связи с более выраженным снижением иммунорезистентности. При генетическом исследовании у них нередко отмечалось сразу 3-4 полиморфизма в генах фолатного цикла, что, по нашему мнению, и предопределяло тяжелые иммунологический и клинический фенотипы болезни.

Гетерогенный клинический фенотип у детей с генетическим нарушением фолатного цикла (n=78)

Рис. 8. Гетерогенный клинический фенотип у детей с генетическим нарушением фолатного цикла (n=78)

Кишечный синдром имел место в 88% случаев, однако его тяжесть не коррелировала с выраженностью психических нарушений. В некоторых случаях этот кишечный синдром полностью соответствовал картине энтеропатии с наличием непереваренной пищи в стуле, недостатком микроэлементов и дефицитарными анемиями. У таких детей, как правило, отмечались признаки целиакии (31% случаев) или гиперчувствительности к казеину коровьего молока (27% случаев) - феномены, неоднократно описанные при первичных иммунодефицитах, включая дефицит NKT-клеток [19]. Помимо этого, у таких детей отмечались гуморальные нарушения в иммунном статусе, включая дефицит IgA, при котором также неоднократно сообщали о повышенной склонности к глютеновой энтеропатии [15]. Однако у большинства детей имела место картина колита с персистирующими запорами. Russo A.J. с соавт.

описали особое лимфопролиферативное поражение кишечника у детей с аутистическим спектром [44], которое по патоморфологическим признакам напоминает нодулярную лимфоидную гиперплазию кишечника, встречающуюся при многих первичных иммунодефицитах [37]. По- видимому, именно эти нарушения и были основой для развития кишечного синдрома. В 12% случаев имели место признаки цитомегалови- русного энтероколита, преимущественно - среди детей с врожденной цитомегаловирусной инфекцией. В случае гуморального компонента в фенотипе иммунодефицита отмечались эпизоды лямблиоза кишечника (36% случаев). В 17% случаев зафиксирован кандидоз кишечника, преимущественно - среди детей с дефицитом миелопероксидазы фагоцитов. Нельзя было сбрасывать со счет рецидивирующие гельминтные инвазии (48% случаев), которые можно объяснить не только поведенческими нарушениями, но и наличием глубокого дефицита IgE у некоторых детей. Таким образом, кишечный синдром был гетерогенным по происхождению, что требовало дифференцированного подхода к назначению лечебных вмешательств.

 
<<   ЗМІСТ   >>