Негоспітальна пневмонія

Негоспітальна пневмонія (НП) – гостре захворювання, що виникло в позалікарняних умовах та супроводжується симптомами інфекції нижніх дихальних шляхів (лихоманка, кашель, виділення харкотиння, можливо гнійного; біль у грудях та задишка) і рентгенологічними ознаками нових вогнищево-інфільтративних змін у легенях за відсутності очевидної діагностичної альтернативи.

Класифікація

• 1. Негоспітальна пневмонія у пацієнтів із відсутністю виражених порушень імунітету.
• 2. Негоспітальна пневмонія з вираженими порушеннями імунітету:
  • а) синдром набутого імунодефіциту (ВІЛ/СНІД);
  • б) інші захворювання/патологічні стани.
• 3. Аспіраційна пневмонія.

Критерії діагнозу НП

Діагноз є визначеним за наявності рентгенологічно підтвердженої вогнищевої інфільтрації легеневої тканини та не менш ніж 2 клінічних ознак із таких:

• 1. Гострий початок з температурою тіла більше 38,0°С.
• 2. Кашель з виділенням харкотиння.
• 3. Фізикальні ознаки (фокус крепітації та/або дрібнопухирчастих хрипів, жорсткого дихання, вкорочення перкуторного звуку).
• 4. Лейкоцитоз (більше 10х109/л) та/або паличкоядерний зсув вліво (більше 10%).

За відсутності (або недоступності) рентгенологічного підтвердження вогнищевої інфільтрації в легенях діагноз є неточним/невизначеним, встановлюється з урахуванням епідеміологічного анамнезу, скарг хворого та виявлених у пацієнта відповідних локальних симптомів. Такий діагноз рентгенологічно підтверджується лише у 22% випадків.

Наявність НП малоймовірна у хворих з лихоманкою, скаргами на кашель, задишку, виділення харкотиння та/або біль у грудях за відсутності фізикальних ознак та неможливості проведення рентгенологічного дослідження органів грудної клітки.

Для встановлення етіології НП проводять бактеріоскопію пофарбованого за Грамом мазку харкотиння та культуральне дослідження харкотиння. Таке дослідження є обов'язковим у стаціонарі і необов'язковим в амбулаторних умовах. У пацієнтів з тяжким перебігом НП доцільним є проведення мікробіологічного дослідження крові. Матеріал для дослідження необхідно забирати до початку антибактеріальної терапії. Чутливість методів бактеріологічного дослідження обмежена, етіологію НП не вдається встановити у 25-60% випадків.

Оцінка тяжкості перебігу НП та вибір місця лікування

Визначення показань до госпіталізації базується на низці відомих клініко- лабораторних шкал: PORT (Pneumonia Patient Outcomes research Team), Шкала SMART-COP. Використання зазначених шкал потребує відповідного рівня лабораторної діагностики у лікарні, якій недоступний у великій кількості медичних закладів.

Пневмонія 11

В амбулаторних умовах для рутинного застосування рекомендується прогностична шкало CRB-65, яка враховує оцінку 4 параметрів – віку, порушень свідомості, частоти дихання, рівня CAT та ДАТ.

Застосування прогностичних шкал для оцінки стану хворого на НП, дозволяє зменшити частоту необґрунтованої госпіталізації пацієнтів з низьким ризиком несприятливого прогнозу, виділити категорію осіб, яким потрібна інтенсивна терапія. Недоліками цих шкал є оцінка тяжкості стану пацієнта і/або прогнозу у конкретний період часу без врахування варіабельності клінічної картини НП та можливості швидкого прогресування захворювання, недооцінка декомпенсації супутніх хронічних захворювань, які нерідко є основною причиною госпіталізації пацієнтів. Будь-яка з прогностичних шкал може бути лише орієнтиром у виборі місця лікування і в кожному конкретному випадку це питання лікар повинен вирішувати індивідуально.

Алгоритм оцінки ризику несприятливого наслідку та вибору місця лікування НП (шкала CRB-65 зі змінами)

Госпіталізація при встановленому діагнозі НП показана за наявності хоча б однієї з наступних ознак:

• 1. Дані фізикального обстеження: температура тіла < 35,5°С або ≥ 39,9°С; частота серцевих скорочень є 125/хв; частота дихання ≥ 30/хв; систолічний артеріальний тиск (CAT) < 90 мм рт. ст.; діастолічний артеріальний тиск (ДАТ) <, 60 мм рт. ст.; порушення свідомості.
• 2. Лабораторні та рентгенологічні дані: кількість лейкоцитів у периферичній крові < 4,0 × 109/л або > 20,0 х 109/л; SpO2 < 92% (за даними пульсоксиметрії), креатинін сироватки крові > 177 мкмоль/л чи азот сечовини > 7,0 ммоль/л (азот сечовини = сечовина (ммоль/л): 2,14); пневмонічна інфільтрація, що локалізується більше ніж в одній частці; наявність порожнин розпаду; плевральний випіт; швидке прогресування вогнищево-інфільтративних змін у легенях (збільшення розмірів інфільтрації > 50% протягом найближчих 2 діб); гематокрит < 30% або гемоглобін < 90 г/л; позалегеневі вогнища інфекції (менінгіт, септичний артрит та ін.).
• 3. Неможливість адекватного нагляду та виконання усіх лікарських рекомендацій у домашніх умовах.
• 4. Вагітність.

Питання про перевагу стаціонарного лікування може бути розглянутим у наступних випадках:

• 1. Вік старше 65 років.
• 2. Наявність супутніх захворювань (ХОЗЛ, бронхоектази, злоякісне новоутворення, цукровий діабет, хронічна ниркова або печінкова недостатність, застійна серцева недостатність, хронічний алкоголізм, наркоманія, цереброваскулярні захворювання та ін.).
• 3. Неефективність стартової антибактеріальної терапії.
• 4. Бажання пацієнта та/або членів його родини.

При тяжкому перебізі НП питання про переведення хворого до ВІТ остаточно не стандартизовано і повинно вирішуватись як з урахуванням оцінки клінічних симптомів та наявності супутньої патології, так і з оцінкою тяжкості стану за шкалами.

Групи хворих на НП та антибактеріальна терапія

Групи хворих на НП виділяють з урахуванням: наявності супутньої патології, попередньої антибактеріальної терапії (прийом системних антибіотиків протягом г 2 послідовних днів за останні 3 міс.), тяжкості перебігу захворювання.

Між цими групами можливі розбіжності в етіології, розповсюдженості антибіотикорезистентних штамів мікрофлори, наслідках захворювання.

Антибактеріальну терапію необхідно починати одразу після встановлення діагнозу, оскільки затримка введення першої дози антибіотика понад 4 години, а при наявності септичного шоку на 1 годину і більше, зумовлює значне підвищення ризику смерті.

Антибактеріальну терапію призначають емпірично, тому що на даний час не існує достатньо ефективних методів етіологічної експрес-діагностики. Антибіотики поділяють на препарати вибору та альтернативні препарати. Розпочинають лікування НП препаратами вибору, а за неможливості їх призначення (відсутність, непереносимість чи використання впродовж останніх

3-х міс. з будь-яких причин) або неефективності препаратів вибору протягом 48-72 годин лікування – альтернативними препаратами.

Хворим І та II груп, які госпіталізовані за соціальних обставин, призначають відповідну пероральну антибактеріальну терапію.

При легіонельозній пневмонії ефективне поєднання макроліду з рифампіцином, а альтернативною терапією є фторхінолон IIHV покоління.

Лікування НП, яка спричинена MRSA, передбачає застосування бета- лактамів, макролідів, респіраторних фторхінолонів неефективне: збудник має високу резистентність до цих антибіотиків. Препатами вибору є глікопептиди (ванкоміцин, тейкопланін) та оксазолідони (лінезолід).

Антибактеріальна терапія НП

Зразки формулювання діагнозу

Коментар: У формулюванні діагнозу доцільно враховувати умови виникнення пневмонії, групу, локалізацію і поширення наявність та вид ускладнень та динаміку перебігу.

• 1. Негоспітальна пневмонія, нижньої частки правої легені (D8-9), II групи. ЛН,-
• 2. Негоспітальна пневмонія, верхньої, нижньої часток лівої легені, нижньої частки правої легені, IV групи. Лівобічний ексудативний плеврит. /ІН .

Критерії ефективності антибактеріальної терапії

Оцінювати ефективність антибактеріальної терапії слід через 48-72 год. від початку лікування. В разі амбулаторного курсу доцільним є телефонний контакт з пацієнтом на 2-й день від початку лікування.

Лікування вважається ефективним, коли зменшуються прояви інтоксикації, знижується температура тіла хворого, відсутні ознаки дихальної недостатності. В такому разі призначену антибактеріальну терапію продовжують. Якщо у пацієнта зберігаються висока лихоманка та інтоксикація або симптоматика прогресує, то лікування є неефективним, необхідно провести корекцію терапії та додатково обстежити хворого для уточнення діагнозу або виявлення можливих ускладнень пневмонії.

Тривалість антибактеріальної терапії

За ускладненого перебігу НП, наявності позалегеневих вогнищ інфекції та повільній "відповіді" на лікування термін введення антибіотиків визначають індивідуально.

Критерії достатності антибактеріальної терапії

Температура менше 37,5°С, відсутність інтоксикації, ДН (частота дихання менше 20/хв.), гнійного харкотиння, кількість лейкоцитів менш ніж 10×109/л, нейтрофільних лейкоцитів менше 80%, юних форм менше 6%, відсутність негативної динаміки за даними рентгенологічного обстеження легень.

Сходинкова антибактеріальна терапія хворих на НП

Ця тактика передбачає двоетапність призначення антибіотиків: перехід від парентерального введення на пероральний прийом якомога швидше з урахуванням клінічного стану пацієнта. Як правило, пероральне застосування антибіотика можливе через 2-4 доби від початку лікування.