Повна версія

Головна arrow Медицина arrow Сучасні класифікації та стандарти лікування захворювань внутрішніх органів. Невідкладні стани в терапії

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт
<<   ЗМІСТ   >>

Аспіраційна НП

Визначення

Аспіраційна НП – гостре враження легень, що виникає внаслідок аспірації контамінованого вмісту носоглотки, порожнини рота або шлунка з наступним розвитком інфекційного процесу.

Головні фактори ризику та збудники

Фактори ризику

Збудники (асоціації)

Порушення свідомості різного ґенезу
  • – анаеробні бактерії
  • (Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp.)•,
  • – аеробні грампозитивні коки
  • (S. aureus, S. pyogenes, S. viridans)',
  • – грамнегативні мікроорганізми (H. influenzae, К. pneumoniae,

E. coli, E. cloacae, P. mirabilis,

P. aeruginosa)',

– мікроаерофільні стрептококи (S. mi!teri)

Захворювання центральної та периферичної нервової системи

Гастроезофагальний рефлюкс, блювання

Дисфагія через пухлини, чужорідні тіла та травми стравоходу, середостіння, трахеї, бронхів, обличчя, шиї

Механічні, ятрогенні фактори (назогастральний зонд, трахеостома та ін.)

Захворювання порожнини рота, наявність патогенних мікроорганізмів у носо- та ротоглотці

Коментар: Перед початком терапії слід провести санацію дихальних шляхів з метою видалення чужорідних часток для відновлення прохідності трахеобронхіального дерева. Якщо у хворого наявні механічні фактори ризику, наприклад, назогастральний зонд, варто його видалити, а також забезпечити адекватне дренування верхніх дихальних шляхів.

Діагноз аспіраційної НП є показанням для термінового початку антибактеріальної терапії, яка практично завжди є емпіричною: препарат вибору – захищений амінопеніцилін (амоксицилін/клавуланова кислота); альтернативні препарати – карбапенем або фторхінолон (моксифлоксацин).

Зразки формулювання діагнозу

  • 1. Негоспітальна аспіраційна (аспірація вмісту ротоглотки на тлі гострого порушення мозкового кровообігу) пневмонія середньої частки правої легені (D5), III група. ЛН|(.
  • 2. Негоспітальна аспіраційна (аспірація блювотними масами) пневмонія верхньої, середньої, нижньої часток правої легені, важкий перебіг. Бактеріальна деструкція легенів в D4, IV група. Напружений піопневмоторакс справа. ЛНМ1.

НП У ХВОРИХ НА ГРИП

При грипі за механізмом розвитку, тяжкості перебігу та наслідків виділяють первинну (грипозну) пневмонію, що виникає на 2-3 день хвороби і вторинну НП, що розвивається в кінці 1-го – на початку 2-го тижня від появи хвороби.

Клінічна характеристика

Збудники

Клінічні прояви

Лікування

Первинна грипозна НП (2-3 день від початку хвороби)

ІІтами вірусу грипу А (Η,Ν,), через тропність до епітелію нижніх дихальних шляхів

ГРДС дорослих:

Розповсюджені двобічні інфільтрати. Тяжка, погано контрольована гіпоксемія Помітне зменшення еластичності легень. За незначних фізикальних даних у вигляді ослаблення дихання і непостійних хрипів на рентгенограмах визначають ознаки тотальної або субтотальної пневмонії, рівень сатурації менше 90%, відсутність очікуваного ефекту антибактеріальної терапії.

Низька ефективність оксигенотерапії та респіраторної підтримки, яку проводять без використання адекватного рівня позитивного тиску в кінці видиху.

Інгібітори нейрамінідази вірусу грипу А і В: Озельтамівір 75 мг двічі на день. Занамівір дві інгаляції (2x5 мг) двічі на день. Добова доза 20 мг. Тривалість лікування –

5 днів.

Вторинна грипозна НП (6-10 день від початку хвороби)

S. pneumoniae, S. pyogenes,

S. aureus,

H. influenzae

Друга хвиля гарячки, посилення кашлю, поява гнійного харкотиння, зміна лейкопенії на лейкоцитоз та/або поява нейтрофільозу, прискорення ШЗЕ, мають місце всі ознаки НП. Стафілококова пневмонія розвивається через 2–3 дні від початку грипу, супроводжується гіпоксемією, лейкоцитозом, кровохарканням, рентгенологічно виявляють розповсюджені легеневі інфільтрати. НП, що викликана MRSA, найважче піддається лікуванню та може призвести до смерті протягом 24 год. від початку перших симптомів.

Відповідно стандартів лікування пацієнтів на НП

Неодмінними методами лікування хворих із ГРДС є оксигенотерапія у поєднанні з проведенням респіраторної підтримки в режимах не інвазивної та інвазивної штучної вентиляції легень в умовах ВІТ.

Інфузійна терапія. У разі гіповолемії, інфекційно-токсичного шоку в першу добу повинна бути рання та адекватна рідинна ресусцітація. У подальшому на тлі прогресування ушкодження легень інфузійна терапія повинна носити рестриктивний режим з раннім початком ентерального харчування.

Застосування глюкокортикостероїдів (ГКС) при грипі не рекомендують через підвищений ризик вторинних інфекцій. НП, що викликана MRSA та Р. aeruginosa, підвищення часу реплікації вірусу та порушення нервово-м'язової передачі у хворих з ГРДС. Застосування ГКС у хворих на грип, особливо Н^, повинне бути обмежене пацієнтами, що мають надниркову недостатність, септичний шок, та пацієнтами, що раніше приймали ГКС по специфічним показам: лікування хворих на бронхіальну астму, ХОЗЛ тощо.

НП У ВАГІТНИХ

Діагностика

Обов'язковими є наступні методи діагностики НП у вагітних: рентгенографія органів грудної клітки в двох проекціях з екрануванням органів черевної порожнини, яке виконують за найменшої підозри на НП; мікроскопічне дослідження мазка харкотиння (зібраного натще та бажано перед початком антибактеріальної терапії), пофарбованого за Грамом; мікробіологічне культуральне дослідження харкотиння, плеврального випоту, крові; клінічний аналіз крові для виявлення лейкоцитозу та паличкоядерного зсуву.

Рекомендовано виконання рентгенографії не пізніше 2 діб від початку захворювання і на 14-16 добу від початку лікування.

У випадку негативної динаміки стану вагітної показана повторна рентгенографія органів грудної клітки.

Виконання рентгенограми органів грудної клітки на 3-5 добу захворювання збільшує ризик небажаних ускладнень як для вагітної, так і для плода у зв'язку з затримкою призначення адекватної терапії.

НП не є протипоказанням для збереження вагітності, а на пізніх термінах вагітності питання про спосіб пологів вирішується індивідуально.

Усі вагітні хворі на НП потребують госпіталізації.

Антибактеріальне лікування НП у вагітних

Особливості перебігу НП

Препарати вибору

Нетяжкий перебіг бактеріальної НП (наявність гнійного мокротиння, біль в грудній клітці)

Амоксицилін або цефалоспорин II покоління (цефуроксиму аксетил)

Підозра на НП, спричинену атиповими збудниками (непродуктивний кашель, виражені симптоми інтоксикації)

Макроліди (азитроміцин, спіраміцин)

Тяжкий перебіг НП або фактори ризику (алкоголізм, цукровий діабет, муковісцидоз, бронхоектатична хвороба)

Амоксицилін/клавуланова кислота чи цефалоспорин III покоління (цефтриаксон або цефотаксим) ± макролід

Вкрай тяжкий перебіг НП, коли ризик для життя матері перевищує такий для плода

Левофлоксацин або моксифлоксацин
 
<<   ЗМІСТ   >>