Повна версія

Головна arrow Медицина arrow Сучасні класифікації та стандарти лікування захворювань внутрішніх органів. Невідкладні стани в терапії

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   ЗМІСТ   >>

Госпітальна пневмонія

Госпітальна пневмонія (ГП) – захворювання, що характеризується появою рентгенологічно верифікованих нових вогнищево-інфільтративних змін в легенях через 48 год. та більше після госпіталізації в поєднанні з клінічною симптоматикою, яка підтверджує їх інфекційну природу (нова хвиля лихоманки, гнійне харкотиння або гнійне виділення із трахео-бронхіального дерева, лейкоцитоз та ін.)/ з виключенням інфекцій, що були в інкубаційному періоді на момент надходження хворого до стаціонару.

Класифікація

1. Власне госпітальна пневмонія.

Рання ГП – виникає протягом перших 5 днів (>48-120 год.) з моменту госпіталізації і зумовлена збудниками, які були у хворого до надходження до стаціонару – S. pneumoniae, Н. Influenzae, метицилінчутливий S. aureus та інші представники нормальної мікрофлори порожнини ротоглотки. Ці збудники зазвичай чутливі до антимікробних препаратів, що традиційно використовують, ГП має сприятливий прогноз.

Пізня ГП – розвивається не раніше 6 дня госпіталізації (>120 год.) і спричинена госпітальною мікрофлорою з ризиком високо вірулентних і поліре- зистентних збудників (Р. aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacteriacea, ме- тицилінрезистентний S. aureus), має менш сприятливий прогноз.

  • 2 Вентилятор-асоційована пневмонія (ВАП) – пневмонія, яка виникла через 48 годин від початку штучної/допоміжної вентиляції легень за відсутності легеневої інфекції на момент інкубації.
  • 3. ГП у пацієнтів з вираженими порушеннями імунітету:
    • а) у реципієнтів донорських органів;
    • б) у пацієнтів, що отримують цитостатичну терапію.
  • 4. Аспіраційна ГП. Найбільш істотним фактором ризику ГП є інтубація, що збільшує ризик розвитку захворювання в 7-21 рази. Статистично достовірне збільшення частоти ГП спостерігається у хворих похилого віку (старших 70 років), за наявності порушення свідомості, хронічного захворювання легень, гіпотрофії, операції на органах черевної порожнини, під час прийому імуносупресивних препаратів.

Діагностичні критерії ГП: поява на рентгенограмі нових вогнищево- інфільтративних змін у легенях та двох з наведених нижче ознак:

  • 1) температура тіла >38,OeC (аксилярна) або >38,5°С (ректальна);
  • 2) бронхіальна гіперсекреція;
  • 3) PaO2/FiO2 <300 (PaO2 – парціальний тиск кисню в артеріальній крові, мм рт. ст.; FiO2 – фракція кисню у повітрі, що вдихається, від 0,21 (при диханні повітрям) до 1 (при диханні 100% киснем));
  • 4) кашель, тахіпное, локальна крепітація, вологі хрипи, бронхіальне дихання;

Пневмонія

  • 19
  • 5) лейкопенія (< 4,0 х 109/л) чи лейкоцитоз (> 10,0 х 109/л), паличкоядерний зсув (> 10%);
  • 6) гнійне харкотиння або бронхіальний секрет.

Показання до госпіталізації у ВІТ хворих на ГП

Абсолютні показання до госпіталізації/переведення у ВІТ ("великі" критерії тяжкості перебігу ГП): потреба у проведенні механічної вентиляції легень; септичний шок (середній AT < 65 мм рт. ст., зниження AT > 40 мм рт. ст. від вихідного рівня, ЧСС > 130/хв., гіпоперфузія тканин); необхідність введення вазопресорних препаратів.

Відносні показання до госпіталізації/переведення у ВІТ ("малі" критерії тяжкості перебігу ГП):частота дихання 30/хв. та більше; порушення свідомості; SaO2 < 90%, РаO2 < 60 мм рт. ст.; CAT < 90 мм рт. ст., ДАТ < 60 мм рт. ст.; двобічне або багаточасткове ураження легень, порожнини розпаду, плевральний випіт; швидке прогресування вогнищево-інфільтративних змін у легенях: збільшення розмірів інфільтрації більше ніж на 50% протягом 2 діб; гостра ниркова недостатність (кількість сечі < 80 мл за 4 години або рівень креатиніну в сироватці крові > 0,18 ммоль/л, або концентрація азоту сечовини > 7 ммоль/л (азот сечовини = сечовина (ммоль/л): 2,14) за відсутності хронічної ниркової недостатності).

Наявність у хворого не менше одного "великого" або двох емалях" критеріїв є показом до госпіталізації у ВІТ.

При вирішенні питання госпіталізації у ВІТ крім наведених критеріїв слід використовувати шкали оцінки стану CRB-65 SMART-COP, PORT, враховувати наявність декомпенсації супутніх захворювань, ускладнень ГП, власний клінічний досвід лікаря.

Інтенсивна терапія хворих з тяжким перебігом ГП включає: емпіричну антибактеріальну терапію, респіраторну підтримку, підтримку гемодинаміки, застосування окремих медикаментозних препаратів (ГКС) за показаннями, профілактика та лікування тромбоемболічних ускладнень, раннє ентеральне харчування та жорсткий контроль глікемії.

Антибактеріальна терапія хворих на ГП

При тяжкому перебігу ГП емпіричну антибіотикотерапію проводять за деескалаційним принципом, тобто спочатку в/в призначають антибіотик активний проти широкого спектру збудників, а потім, за результатами засіву, змінюють на препарат вузького спектру дії.

Вибір емпіричної терапії заснований на існуючих даних про найбільш імовірних збудників інфекції, спектр яких визначається терміном розвитку ГП "рання" та "пізня" та наявністю факторів ризику інфікування полірезистентними штамами мікроорганізмів.

При "ранній" ГП у пацієнтів без факторів ризику полірезистентних штамів рекомендують монотерапію препаратами, що вказані у таблиці.

Емпірична антибактеріальна монотерапія хворих на "ранню" ГГІ без наявності факторів ризику інфікування полірезистентними збудниками

Ймовірний збудник

Препарат вибору

S. pneumoniae,

Н. influenzae,

S. aureus*

E. coli

К. pneumoniae Enterobacter spp. Proteus spp S. marcescens

Цефалоспорин НІ покоління без антисиньогнійної активності (цефтриаксон, цефотаксим)

або

респіраторний фторхінолон (левофлоксацин, моксифлоксацин)

або

карбапенем без антисиньогнійної активності (ертапенем)

або

захищений амінопеніцилін (амоксіцилін/клавуланат, ампіцилін/ сульбактам)

Примітка. * При високій частоті виділення MRSAy відділенні – вирішити питання про додаткове призначення ванкоміцину або лінезоліду.

У хворих на "пізній" ГП, а також за наявності факторів ризику полірезистентних патогенів, антибактеріальна терапія повинна включати два препарати з антисиньогнійною активністю – карбапенем (меропенем, іміпенем, доріпенем) або цефалоспорин III-IV покоління (цефтазідім, цефепім), або інгібіторзахищений β-лактам (цефоперазон/сульбактам, піперацилін/тазобактам) в поєднанні з ципрофлоксацином або левофлоксацином, або амікацином. За наявності факторів ризику інфікування MRSA цю комбінацію необхідно посилити третім препаратом – ванкоміцином або лінезолідом.

Зазначену вище схему варто застосовувати лише у тяжких випадках ВАП (у хворих, що знаходяться в критичному стані в результаті розвитку поліорганної недостатності або септичного шоку) або в якості альтернативного лікування за неефективності стартової терапії.

Емпірична комбінована антибактеріальна терапія хворих на "ранню" ГП з наявністю факторів ризику інфікування полірезистентними збудниками або на "пізню" ГП

Ймовірний збудник

Препарат вибору

Грамнегативні бактерії:

Р. aeruginosa К. pneumoniae (ESBL+)1 Acinetobacter spp.2

L pneumophila

Грам позитивні коки, резистентний до метициліну S. aureus (MRSA)4

Карбапенем з антисиньогнійною активністю (меропенем, іміпе- нем, доріпенем)

або

цефалоспорин III–IV покоління з антисиньогнійною активністю (цефтазидим, цефепім)3,

або

інгібіторзахищений β-лактам із антисиньогнійною активньїістю (цефоперазон/сульбактам, піперацилін/тазобактам)

+

фторхінолон з антисиньогнійною активністю (ципрофлоксацин, левофлоксацин)

або

амікацин

+

ванкоміцин або лінезолід (за наявності факторів ризику MRSA)

Примітки: 1 За наявності ентеробактерій. які продукують ESBL, препаратами вибору є карбапенем або цефоперазон/сульбактам. 2 Препаратами вибору за наявності Acinetobacter spp. є цефоперазон/сульбактам або карбапенем (іміпенем, меропенем, доріпенем). 3Тільки за умови сприятливої локальної ситуації з чутливістю збудників до цих препаратів. 4Препаратами вибору при MRSA є ванкоміцин та лінезолід. За відсутності лінезоліду і ванкоміцину в якості "терапії відчаю" можна розглянути питання про призначення ко-тримоксазолу і ріфампіцину.

У разі встановлення етіології ГП призначають антибактеріальні препарати з доведеною активністю проти визначеного збудника.

Критерії припинення антибіотикотерапії. Через 72 години після досягнення вираженої клінічної відповіді. При ВАП клінічне поліпшення протягом 6 днів ефективної емпіричної терапії скорочує її тривалість до 7-8 днів, за винятком випадків, спричинених Р. aeruginosa і Acinetobacter spp. або виявлення гнійних ускладнень (емпієма плеври, абсцес). За наявності клінічного покращення відсутність росту мікроорганізмів в засівах матеріалу, якій отриманий з використанням інвазивних методів.

Тривалість антибіотикотерапії у хворих ВІТ, особливо тих, хто перебуває на ШВЛ, залежить не тільки від ефективності лікування ГП, а й наявності суперінфекції та ступеня тяжкості перебігу інших внутрішньогоспітальних інфекційних ускладнень, особливо викликаних антибіотикорезистентними штамами мікроорганізмів. Серед таких ускладнень найбільш значущими є гнійний ендобронхіт, інфекції сечових шляхів, інфекція кров'яного русла ("катетерний" сепсис), інфекція шкіри (пролежні) та раньова інфекція.

Антибактеріальні препарати, що найчастіше застосовуються для лікування пневмоній в Україні

Назва препарату

Форма випуску, разова, добова доза

Амоксицилін

Капе. 500 мг, разова доза 0,5 г, добова – 1,5 г. Суха речовина для приготування суспензії 250 мг/5 мл, у флаконах по 60 мл. Вага до 20 кг: разова доза 125 мг, добова – 375 мг. Вага понад 20 кг: разова доза 250 мг, добова – 750 мг. Кратність прийому 3 рази на добу. Інший режим: разова доза 1,0 г, добова – 2,0 г, прийом 2 рази на добу. В разі тяжких інфекцій доза може бути подвоєна.

Амоксицилін/ клавуланова кислота

Порошок для приготування р-ну для ін'єкцій по 0,6 (500 мг амоксициліну, 100 мг клавулвнової кислоти) та 1,2 г (1000 мг амоксициліну, 200 мг клавуланової кислоти) у флаконах. Разова доза для дорослих та дітей після 12 років 1,2 г, добова – 3,6 г в/в краплинно у разі інфекції легкої та середньої тяжкості. 4,8 г в/в краплинно у разі тяжкої інфекції. Порошок для приготування сиропу 70 мл (228,5 мг/5 мл) у флаконах призначається дітям у сиропі в дозі 25/3,6–45/6,4 мг/кг двічі на добу у разі легкого та середньотяжкого перебігу, 45/6,4 мг/кг–70,0/10 мг/кг двічі на добу у разі тяжкого перебігу. Аугментин SR (1000 мг амоксициліну, 62,5 мг клавуланової кислоти). Разова доза 2 табл., добова доза 4 табл.

Ампіциліну гідрохлорид

Флакони для ін'єкцій по 500 мг, 1 г. Добова доза 6–8 г

Ампіцилін/ сульбактам

Флакони для ін'єкцій по 0,75 та 1,5 г, 3,0 г (співвідношення ампіциліну-натрію/сульбактаму натрію 2:1). Разова доза 0,75–1,5 г, кратність введення – 3–4 p/день, в/м, в/в. Максимальна добова доза – 12 г. Табл., порошок для суспензії. В 1 табл. 375 мг діючої речовини. Добова доза – до 1500 мг.

Оксациліну натрієва сіль

Табл. 750 мг. Флакон 750 мг. Добова доза – 3–6 г.

Екстенцилін

(пролонгований

бензилпеніцилін)

Суха речовина для ін'єкцій 600 000; 1 200 000; 2 400 000 ОД.

Цефалоспорини I покоління

Цефадроксилу

моногідрат

Табл. 1 г, капе. 750 мг, флакони 5 мл (375 мг). Разова доза 750 мг, добова – 1,5 г.

Цефазоліну натрій

Суха речовина для ін'єкцій: по 250, 500 мг; 1; 2 г. Разова доза 250–500 мг, діюча – 1–2 г, максимальна добова – 6 г. Флакони для ін'єкцій по 250 мг, 500 мг, 1 г. Разова доза 1–2 г, максимальна – 6,0 г.

Цефалексин

Капе, по 250 мг. Добова доза 1–4 г, максимальна – 6,0 г.

Цефалотин

Суха речовина для ін'єкцій по 1 г. Разова доза 0,5-1,0 г, добова – 4–6 г, максимальна – 8 г.

Цефапірин

Суха речовина для ін'єкцій по 0,5–1 г. Разова доза 0,5-2,0 г, добова – 2–4 г, максимальна – 12 г.

Цефалоспорини II покоління

Цефамандол

Суха речовина для ін'єкцій 500 мг; 1; 2 г. Разова доза 0,5-1,0 г, добова – 1,5–3 г, максимальна – 12 г.

Цефуроксим

Флакони з порошком для виготовлення р-ну до парентерального введення по 0,75 та 1,5 г діючої речовини. Призначається в/м або в/в, разова доза 0,75–1,5 г (залежно від тяжкості інфекційного процесу), кратність призначення 3 рази на добу, максимальна добова доза – 6,0 г.

Цефуроксиму аксетил

Табл. 0,125; 0,25 г; 0,5 г, суспензії (в 5 мл міститься 0,125 або 0,25 г цефуроксиму аксетилу). Максимальна доза – 1,0 г на добу. Суха речовина для ін'єкцій 0,15 г, 1,5 г в/м, в/в. Добова доза – 3–6 г.

Цефаклор

Капе. 0,25; 0,5 г, суспензія, у 5 мл міститься 0,125 або 0,25 г цефаклору. Максимальна доза – 1,5 г на добу.

Цефалоспорини III покоління

Цефотаксим

Суха речовина для ін'єкцій по 0,5 та 1,0 г діючої речовини. Разова доза 0,5-1,0 г, добова – 2–6 г. Кратність прийому – 2 рази на добу, в/м, в/в.

Цефолеразон

Суха речовина для ін'єкцій 500 мг, 1; 2 г. Разова доза 0,5–1 г, добова – 2–4 г, максимальна добова – 12 г.

Цефтриаксон

Суха речовина по 1–2 г для ін'єкцій. Разова доза 1–2 г, добова – 2 г, кратність введення 1 раз на добу в/м, в/в.

Цефтазидим

Флакони для ін'єкцій по 500 мг, 1,0 г, 2,0 г. Кратність введення 2–3 рази на добу в/м, в/в. Добова доза – до 6,0 г.

Цефалоспорини /V покоління

Цефепім

Флакони для в/в ін'єкцій 0,5 г, 1,0 г, 2,0 г. Кратність введення 2 рази на добу. Добова доза – 4,0 г.

Цефалоспорини, активні проти MRSA

Цефтаролін

Суха речовина 600 мг у флаконі для в/в ін'єкцій. Разова доза 600 мг, добова – 1200 мг, кратність введення 2 рази на добу.

Макроліди

Азітроміцин

  • 1 табл. по 125 мг; 6 табл. в упаковці;
  • 1 табл. по 500 мг; 3 табл. в упаковці;
  • 1 капе, по 250 мг; 6 капе, в упаковці;
  • 5 мл сиропу по 100 мл; 1 флакон в упаковці;
  • 5 мл сиропу-форте по 200 мг; 1 флакон в упаковці. Разова доза 125–500 мг на добу. "

Спіраміцин

Табл, по 1,5 млн., пакети з гранулами для перорального прийому по 1,5; 0,75; 0,375 млн. У тяжких випадках добова доза – до 9 млн.

Мідекаміцин

Табл, по 400 мг діючої речовини;

Гранули для оральної суспензії 115 мл (175 мг/5 мл) Добова доза 1200 мг на 3 прийоми.

Кларитроміцин

Табл, по 0,25 та 0,5 г і суспензія у флаконі по 60 мл (125 мг/5 мл). Разова доза 250–500 мг, добова – 500–1000 мг, кратність прийому 2 рази на добу. УНО-табл. по 0,5 г. Разова доза 500–1000 мг, добова – 500–1000 мг, кратність прийому 1 раз на добу.

Еритроміцин

Табл. 0,1; 0,2; 0,5 г. Флакони для ін'єкцій 0,5; 1 г. Максимальна доза – не більше 4 г.

Джозаміцин

Табл. 500 мг, 1000 мг. Разова доза 500–1000 мг. Кратність прийому 2–3 рази на добу. Добова доза – 1000–2000 мг.

Мідекаміцин

Табл. 400 мг. Флакони з сухою речовиною для приготування суспензії по 115 мл, в 5 мл (1 дозована ложка) – 175 мг. Добова доза – 1,6 г.

Рокситроміцин

Табл. 150, 300 мг. Добова доза – 300 мг за 1 або 2 прийоми.

Тетрацикліни

Фоксициклін

Капе. 100 мг, сироп, флакон 20, 60 мг. Добова доза – 200 мг.

Доксициклін

Капе. 50 мг. Добова доза в 1-й день – 200 мг, у наступні – 100 мг. Ампули для в/в ін'єкцій, в 1 амп. (5 мл) 100 мг діючої речовини.

Метацикліну

гідрохлорид

Капе. 300 мг. Добова доза – не більше 1,2 г.

Рифампіцин

Капе. 400, 200, 150 мг. Суспензія 60, 100 мл. У 300 мл – 5 мг. Добова доза – до 1,2 г.

Лінкозаміди

Кліндаміцин

<апс. 75, 150, 300 мг. Разова доза 390 мг 2 рази на добу. Добова доза – 900–2700 мг.

Лінкоміцин

(апс.: 1 капе. – 0,25 мг. Флакони для в/м або в/в ін'єкцій – 0,5 г діючої речовини. Добова доза – 1,5 г, може бути до 2,4 г.

Карбапенеми

Іміпенем/

циластатин

Рлакони по 500 і 750 мг для в/м і в/в ін'єкцій. Добова доза – до 4 г залежно від тяжкості.

Меропенем

Флакони для в/в ін'єкцій по 1000 м. Разова доза 500–1000 мг.

(ратність застосування 3 рази на добу. Добова доза – 3000–6000 мг.

Доріпенем

Суха речовина для ін'єкцій 500 мг. Разова доза 500 мг, добова – 1,5 г на 3 прийоми.

Монобоктами

Азтреонам

Флакони для ін'єкцій по 1,0 та 2,0 г. Добова доза – до 8,0 г.

Перфлоксацин

Табл. 400 мг, ампули 5 мл/400 мг. Добова доза – 800 мг.

Офлоксацин

Табл. № 10 по 200 мг, р-н для інфузій 100, 200 мг. Добова доза – 200, 400, 800 мг.

Ципрофлоксацин

Табл. 250, 500, 750 мг, р-н для інфузій 50, 100, 200 мг. Разова доза 250-500 мг, добова – 500–1000 мг.

Ципрофлоксацин

Табл, по 250, 500 та 750 мг. Разова доза 250–750 мг, добова –

500–1 500 мг, кратність прийому – 2 рази на добу. Флакон 100 мл/200 мг та ампули (концентрат) 100 мг/10 мл. Разова доза 200–400 мг в/в, добова – 400-800 мг, кратність прийому 2 рази на добу.

Фторхінолони

Левофлоксацин

Табл, в оболонці по 250 та 500 мг діючої речовини, флакони для в/в введення по 100 мл, що містять 500 мг діючої речовини. Призначається біоеквівалентно 1 р. на добу.

Моксифлоксацин

Табл., вкриті оболонкою, по 0,4 г, флакони р-ну для інфузій 250 мл (0,4 г діючої речовини).

Добова доза 0,4 г одноразово перорально або в/в краплинно.

Гатифлоксацин

Р-н для в/в введення по 200 мл (400 мг діючої речовини) та табл., вкриті оболонкою, по 200 та 400 мг. Вводиться по 400 мг на добу (в/в краплинно або перорально за 1 прийом).

Аміноглікозиди

Амікацину

сульфат

Ампули 2 мл/100 мг, для в/в або в/м ін'єкцій по 2 мл (100 або 500 мг діючої речовини). Добова доза до 15 мг/кг за 2–3 прийоми.

Тобраміцину

сульфат

Флакони для в/в або в/м ін'єкцій по 40, 50, 75, 80 мг діючої речовини. Добова доза – 5 мг/кг в 3–4 прийоми.

Гентаміцину

сульфат

Ампули для в/м ін'єкцій по 1 мл/20 мг і 2 мл/40 мг. Добова доза – 3-5 мг/кг.

Канаміцину

сульфат

Ампули для в/м ін'єкцій по 10–15 мл (відповідно 0,25; 0,5 г діючої речовини). Добова доза – 2 г.

Стрептоміцину сульфат

Суха речовина для ін'єкцій 1 г. Разова доза 500 мг – 1г, добова – 1-2 г.

Сизоміцин

Ампули для в/м або в/в ін'єкцій 5% р-н 50 мг/мл діючої речовини по 1,0; 1,5; 2,0 мл. Вводять 2 рази на день.

Мономіцин

Флакони для ін'єкцій по 0,25 г (250 000), 0,5 г (500 000) діючої речовини. Добова доза – до 1,0 г.

Інші

Ванкоміцин

1 флакон по 0,5 або 1,0 г. Добова доза – 2,0 г.

Тейкопланін

Порошок ліофілізований для виготовлення р-ну до в/в введення (200 або 400 мг діючої речовини) + ампули р-ну для розведення по 3,2 мл. Вводиться в/в крапельно по 400 мг 1–2 рази на добу протягом перших 1–3 діб, потім по 400 мг одноразово.

Лінезолід

Розчин для в/в ін'єкцій 200, 600 мг. Разова доза 400–600 мг. Добова – 800–1200 мг.

Табл. 600 мг. Добова доза – 1200 мг.

Сульфаметокса-

зол/триметоприм

Табл. 480, 960 мг, гранулят для суспензії – флакон 10 мл, 5 мл – 240 мг. Добова доза – 100 мг/кг.

Метронідазол

Табл. 400, 600, 250 мг; 1, 2 г, 750 мг, флакон 100 мл – 1 мл –

5 мг, 5 мл – 1 мл – 5 мг, ампули 20 мл, 1 мл – 5 мг, суспензія всередину 5 мл – 200 мг. Добова доза – 1–1,5 г.

Орнідазол

Табл, та флакони по 0,5/100 мл, разова доза 0,5, добова – 2,0 г.

Ореноксинетилпеніцилін

(біосинтетичний

пеніцилін)

Табл. 250 мг, гранулят для суспензії 100 мл (5 мл/125 мг), 250–500 мг. Добова доза – 3 г, максимальна – 9 г на добу.

 
<<   ЗМІСТ   >>