Повна версія

Головна arrow Медицина arrow Сучасні класифікації та стандарти лікування захворювань внутрішніх органів. Невідкладні стани в терапії

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   ЗМІСТ   >>

Загострення бронхіальної астми

Визначення

Загострення БА – епізоди прогресуючого утрудненого із скороченням дихання, кашлю, свистячого дихання, скутості грудної клітки, або комбінація цих симптомів, які характеризуються зменшенням потоку повітря під час видиху (кількісно визначається вимірюванням ОФВ1 та ПОШвид).

Коментар. Функціональні показники зовнішнього дихання ОФВ1 та ПОШвнд більш надійні індикатори ступеню обмеження дихальних шляхів, аніж клінічні симптоми астми. Однак, вираженість симптомів може бути більщ чутливим показником початку загострення, оскільки збільшення кількості симтптомів та їх важкості зазвичай передує погіршенню ОФВ, та ПОШвид. Ступінь тяжкості загострень визначає місце та об'єм лікування. Показники, що відображають тяжкість стану хворого (ОФВ1 ПОШвид, ЧСС, ЧД, SaO2 повинні моніторуватись протягом лікування загострення БА.

Загострення БА класифікується за анамнезом, тяжкістю клінічних симптомів і функціональними порушеннями дихання та кровообігу.

Ступені тяжкості загострення бронхіальної астми

Симптоми

Легкий

Середньої

Тяжкості

Тяжкий .

Загроза зупинки дихання

Задишка

У ході.

Можуть лежати

У розмові. Воліють сидіти. Утруднення прийому їжі

В спокої. Пересуваються важко. Вимушене положення тіла з нахилом вперед

Розмова

Реченнями

Фразами

Словами

Свідомість

Можливе

збудження

Звичайно

збудження

Звичайно

збудження

Сплутаність

Частота дихання

Підвищена

Підвищена

> 30/хв.

Участь допоміжної мускулатури в диханні

Звичайно немає

Звичайно є

Звичайно є

Парадоксальне торакоабдомінальне дихання

Свистяче дихання

Помірне, звичайно наприкінці видиху

Голосне

Звичайно

голосне

Відсутність

свисту

Пульс/хв.

<100

100-120

>120

Брадикардія

Парадоксальний

пульс

Відсутній,

< 10 мм рт. ст.

Може визначатися, 10–25 мм рт. ст.

Часто

визначається, >25 мм рт. ст.

відсутній

на фоні м'язової

втоми

ПШВ після прийому бронхолітика, % належних або найкращих для хворого величин

>80%

60-80%

<60%

(< 100 л/хв.) або відповідь < 2 год.

Ра02

Норма

>60 мм рт. ст.

<60 мм рт. ст.

Ра02

<45 мм рт. ст.

<45 мм рт. ст.

>45 мм рт. ст.

Sa02

>95%

91-95%

<90%

Діагностика

  • 1. Анамнез. Тяжкість та тривалість симптомів, включаючи обмеження фізичної активності, порушення сну, лікування, що проводиться на даний час з урахуванням доз та доставкових пристроїв, доз препаратів, що пацієнт приймав перед початком загострень, зміни в лікуванні, реакція на терапію, час початку загострення та його ймовірна причина, наявність факторів ризику смерті від БА).
  • 2. Фізикальне обстеження: як спілкується пацієнт (розмова фразами, реченнями тощо), оцінка життєво важливих показників – ЧСС, ЧД, AT, участь допоміжної мускулатури в акті дихання та ін.).
  • 3. Функціональна оцінка ступеню тяжкості загострень: ОФВ1, ПОШ , SaO2.
  • 4. У пацієнтів з тяжким загостренням (ОФВ1 30-50% від належних), які не відповідають на початкове лікування, або у разі погіршення стану рекомендується визначення газового складу артеріальної крові. РаO2 < 60 мм рт. ст. за нормального або збільшеного РаСO2 (особливо > 45 мм рт. ст.) свідчить про наявність легеневої недостатності.

Види загострення астми

Майже смертельна БА

Підвищений РаС02 та/або потреба в механічній вентиляції легень з підвищеним тиском заповнення

Загрозлива для життя БА

Будь-яка з наступних ознак у пацієнтів з тяжкою формою БА

Клінічні ознаки

Виміри

Порушення свідомості

Виснаження

Аритмія

Гіпотонія

Ціаноз

"Німа легеня" при аускультації Погані респіраторні зусилля

ПОШвид < 33% від персонально найкращої або прогнозованої. Сатурація кисню менше 92%. РаСO2 < 8 кПа "Нормальний" РаСO2 (в межах 4,6-6,0 кПа)

Гостра тяжка БА

Будь-який показник з наступних:

ПОШвид 33–50% від персонально найкращої або прогнозованої ЧД >25 за 1 хв.

ЧСС > 110 за 1 хв.

Неможливість закінчити речення за одне дихання

Помірне загострення БА

Збільшення частоти та тяжкості симптомів

ПОШвид 50–75% від персонально найкращої або прогнозованої

Відсутність ознак тяжкої гострої астми

Ламка БА

Тип 1. Значна варіабельність ПОШвид (денна варіабельність > 40% > 50% часу впродовж > 150 днів), не зважаючи на інтенсивну терапію

Тип 2. Раптові тяжкі напади на тлі добре контрольованої БА

Загострення легкої та середньої тяжкості можна лікувати амбулаторно. Якщо пацієнт відповідає на збільшення інтенсивності лікування, потреби госпіталізувати його у відділення невідкладної допомоги немає. Рекомендуються навчання пацієнта, перегляд поточної терапії. Тяжкі загострення потенційно загрожують життю хворого. Більшості пацієнтів з тяжким загостренням треба лікуватись в умовах стаціонару.

На амбулаторному етапі призначається початкова терапія: збільшення дози інгаляційних Р2-агоністів (2-4 вдихи кожні 20 хв. протягом першої години). Після першої години необхідно переглянути дозу залежно від тяжкості загострення. Лікування слід корегувати, враховуючи індивідуальну відповідь пацієнта. Рекомендується застосування дозованих інгаляторів через спейсер, розчинів бронхолітиків через небулайзер. Якщо відповідь пацієнта на бронхолітичну терапію повна (ПОШвид переважає 80% від належного або кращого для хворого і триває 3-4 год.), потреби в інших ліках немає. У разі неповної відповіді слід продовжити прийом інгаляційного β2-агоніста по 6-10 вдихів кожні 1-2 год.; додати оральний ГКС (0,5-1 мг/кг преднізолону або еквівалентні дози іншого орального ГКС протягом 24 год.), інгаляційний холінолітик; можливе застосування комбінованих форм: інгаляційний холінолітик + інгаляційний р2-агоніст, консультація лікаря.

У разі низького ефекту потрібно продовжити прийом інгаляційних β -агоністів до 10 вдихів (краще через спейсер) або повною дозою через небулайзер з інтервалами менше години; додати інгаляційний холінолітик; можливе застосування комбінованих форм: інгаляційний холінолітик + інгаляційний β2-агоніст; додати пероральний ГКС; негайно звернутись по невідкладну до помогу, викликати "швидку допомогу".

Тяжкі загострення загрожують життю хворого і потребують лікування у стаціонарі. Початкове лікування: киснетерапія, інгаляційний β2-агоніст швидкої дії постійно протягом 1 год. (рекомендується через небулайзер); системний ГКС. Повторна оцінка через 1 год. із корегуванням терапії. Якщо загострення відповідає середньотяжкому ступеню, призначають киснетерапію, інгаляційний β2-агоніст + холінолітик щогодини; оральний ГКС; продовжувати лікування впродовж 1-3 год. до поліпшення стану.

За наявності в анамнезі факторів ризику біля-фатальної БА, ПОШвид менше 60% від належного або кращого для хворого, виражених проявів симптомів у стані спокою, ретракції грудної клітки, відсутності клінічного поліпшення після початкового лікування – потрібні киснетерапія, інгаляційний β2-агоніст + холінолітик, системний ГКС. Повторна оцінка через 1-2 год.; в разі доброго ефекту протягом 1-2 год. після останньої лікарської маніпуляції можна виписати додому. У домашніх умовах треба продовжити лікування інгаляційними β2-агоністами; у більшості випадків рекомендують оральні ГКС, комбіновані інгалятори, просвіта пацієнта.

За неповної відповіді: киснетерапія, інгаляційний β2-агоністі холінолітик, системний ГКС, рекомендуються ксантин в/в, моніторинг ПОШвид, сатурації кисню в артеріальній крові (SaO2), частоти пульсу.

У разі неефективної терапії протягом 1-2 год. направити хворого у відділення інтенсивної терапії, де призначають киснетерапію, інгаляційний β2-агоніст + холінолітик, ГКС в/в, р2-агоніст п/ш, в/м, в/в, ксантин в/в, можливі інтубація та штучна вентиляція легень (ШВЛ).

Коментар: з метою визначення результатів лікування введено поняття контролю над БА. Виділяють: контрольований перебіг, частковий контроль, неконтрольований перебіг.

Робоча схема оцінки рівня контролю БА

Характеристика

Контрольований перебіг (все наведене нижче)

Частковий контроль (будь-яка ознака може виникати у будь-який тиждень)

Неконтрольований

перебіг

Денні симптоми

Немає (2 рази або менше на тиждень)

Більше 2 разів на тиждень

3 або більше ознаки часткового контролю у будь-який тиждень

Обмеження активності

Немає

Будь-коли

Нічні симптоми/ пробудження з приводу БА

Немає

Будь-коли

Застосування бронхолітиків за потребою

ДЛЯ ЗНЯТТЯ СИМПТОМІВ

Немає (2 рази або менше на тиждень)

Більше 2 разів на тиждень

ФЗД (ПОШ або ОФВ,)

Нормальні

показники

Менше 80% від належного або персонально кращого (якщо відомий)

Загострення

Немає

1 раз чи менше на рік

Будь-коли

Зразки формулювання діагнозу

  • 1. Бронхіальна астма, тяжкий персистуючий перебіг, тяжкий ступінь загострення, неконтрольована. Вторинна емфізема легень. ЛН0.
  • 2. Бронхіальна астма, середньої тяжкості, персистуючий перебіг, середньої тяжкості ступінь загострення. Сегментарний пневмосклероз. Вторинна емфізема легень. ЛН1.
  • 3. Бронхіальна астма, легкий персистуючий перебіг, контрольована. ЛН0.
  • 4. Інтермітуюча бронхіальна астма, контрольований перебіг. ЛН0.

Лікування

Медикаментозна терапія хворих на БА використовує різні шляхи введення препаратів: інгаляційний, пероральний та парентеральний. Найбільшу перевагу має інгаляційний, що забезпечує виражену місцеву дію лікарського препарату в легенях та бронхах, не спричиняє небажаної системної дії, прискорює позитивний ефект лікування на тлі менших доз.

Контролюючі медикаменти використовують щоденно, базисно, тривало для досягнення і підтримання контролю персистуючої БА.

Інгаляційні ГКС є препаратами вибору для лікування персистуючої БА всіх ступенів тяжкості завдяки високому терапевтичному індексу "ефективність/безпечність". Встановлені приблизно рівної сили дози різних інгаляційних ГКС, що застосовуються за допомогою різних інгаляційних доставкових пристроїв.

Порівняльні добові дози Інгаляційних ГКС у лікуванні хворих на БА

Назва препарату

Низькі (мкг)

Середні (мкг) j

Високі (мкг)

Беклометазон-CFC

200-500

>500-1000

> 1000-2000

Беклометазон-HFA

100-250

>250-500

>500-1000

Будесонід

200-400

>400-800

>800-1600

Флутиказон

100-250

>250-500

>500-1000

Мометазону фуроат

200-400

>400-800

>800-1200

Коментар: Доповнення базисної терапії іншими контролюючими засобами має переваги перед призначенням високих доз інгаляційних ГКС.

ГКС системної дії (орально) можна призначати як базисну контролюючу терапію у деяких хворих на тяжку БА, однак їх використання має бути обмеженим з огляду на ризик розвитку побічних ефектів. Тривалу терапію пероральними ГКС застосовують тільки у тому разі, коли не ефективні інші методи лікування БА, зокрема інгаляційні ГКС у високих дозах у поєднанні з бронхолітиками пролонгованої дії. Рекомендують препарати короткої дії (преднізолон, метилпреднізолон), добову підтримуючу дозу слід приймати вранці і, якщо можливо, перейти на інтермітуючий спосіб лікування. Бажані мінімальні ефективні дози системних ГКС, а за можливості рекомендується ще зменшити дозу чи цілком припинити прийом, перейшовши на високі дози інгаляційних ГКС (2000 мкг/добу), комбінацію останніх і пролонгованої дії бронхолітиків.

Кромони можна застосовувати як контролюючу терапію за легкої персистуючої БА, хоча ефект їх значно менший, ніж в інгаляційних ГКС.

Метилксантини мають відносно низький бронхолітичний ефект та ризик побічної дії в високих дозах і деяку протизапальну дію низьких доз у тривалій терапії БА.

β2-агоністи пролонгованої дії (сальметерол, формотеролу фумарат) дають тривалий (понад 12 год.) бронхолітичний ефект та деяку протизапальну дію. Призначаються додатково (замість підвищення дози інгаляційних ГКС), коли попередня базисна терапія стандартними дозами інгаляційних ГКС недостатня для контролю над захворюванням.

Із застоюванням фіксованих комбінацій (флутиказону пропіонат + сальметерол, серетид або будесонід + формотеролу фумарат) можливий високий рівень контролю над БА середньої тяжкості тяжкою персистуючою БА. Фіксована комбінація будесонід + формотеролу фумарат завдяки швидкому початку дії корисна також "за потребою".

Симптоматична терапія: препарати "швидкої допомоги" застосовують для зняття гострого бронхоспазму та інших симптомів БА: насамперед β2-агоніст короткої дії (сальбутамолу сульфат, фенотеролу гідробромід); додатково холінолітик короткої дії (іпратропіуму бромід); комбіновані препарати: β-агоніст короткої дії + холінолітик короткої дії (фенотеролу гідробромід + іпратропіуму бромід, сальбутамолу сульфат + іпратропіуму бромід).

Лікарські засоби та доставкові пристрої, що застосовуються в лікуванні БА, зареєстровані в Україні станом на 01.04.2012 р.

Препарат

Інгалятор,

мкг

Р-н для небулайзера, мг/мл

Для

перорального

використання

Ампули для інекцій, мг

Тривалість дії, год.

β2-агоністи короткої дії

Фенотерол

100 мкг, ДАІ

4-6

Сальбутамол

100 мкг, ДАІ, АВІ 2,5/2 мкг небули по 2 мл, р-н для небулайзера

4-6

Сальбутамол

100 мкг, ДАІ, АВІ

4-6

β2-агоністи пролонгованої дії

Формотерол

12 мкг, СПІ

12 +

Сальметерол

25 мкг, ДАІ

12+

Антихолінергічні препарати пролонгованої дії

Тіотропію бромід

18 мкг, DPI

24+

Фіксована комбінація β2-агоністо короткоі дії + антихолінергіка в одному інгаляторі

Фенотерол/іпратропію бромід

50/20 мкг, ДАІ 0,5/0,25 мкг в 1 мл, фл. 20, 40 мл, р-н для небулайзера

6-8

Метилксантини

Теофілін

20 мг/мл ампули для ін'єкцій по 5 та 10 мл

До 24

Теофілін

200 мг, 300 мг в табл. всередину

10-12

Доксофілін

400 мг в табл. всередину

> 6

Інгаляційні ГКС

Беклометазон

50, 250 мкг, ДАІ, 100, 200 мкг, ДАІ, АВІ

Будесонід

  • 100, 200 мкг, СПІ 0,25/1;
  • 0,5/1, небули по 2 мл, р-н для небулайзера

Мометазон

200, 400 мкг, ДАІ

Флютиказон

  • 50, 125, 250 мкг, ДАІ
  • 0,5/2; 2/2 мг/мл, небули по 2 мл, р-н для небулайзера

Фіксована комбінація довготривалих β2-агоністів + інгаляційний ГКС в одному інгаляторі

Сальметерол/

флютиказон

25/50, 25/125, 25/250 мкг, ДАІ та 50/100, 50/250, 50/500 мкг, СПІ

Формотерол/

будесонід

4,5/80, 4,5/160 мкг, СПІ

Системні ГКС

Преднізолон

5 мг табл., всередину 30 мг/мл, ампули для ін'єкцій по 1 мл

Дексаметазон

4 мг/мл, ампули для ін'єкцій по 1 мл

Метилпредні-

золон

4 мг, 8 мг табл., всередину

Порошок для р-ну для ін'єкцій по 40, 80, 125, 500, 1000 мг

Модифікатори лейкотриєнів

Монтелукаст

10 мг, табл., всередину

Моноклональні антитіла (антиІдЕ)

Омалізумаб

Порошок для р-ну для ін'єкцій по 75, 150 мг у фл. з р-ном в амп. по 2 мл

Кроки досягнення і підтримання контролю над БА

Крок 1

Крок 2

Крок 3

Крок 4

Крок 5

Астма-навчання

Контроль навколишнього середовища

Швидкодіючий β-агоніст за потребою

Контролююча

терапія

Вибрати один

Вибрати один

Додати один або більше

Додати один або обидва

Низькі дози

інгаляційного

ГКС

Низькі дози інгаляційного ГКС + β2-агоніст пролонгованої дії

Середні або високі дози інгаляційного ГКС + β2-агоніст пролонгованої дії

Перорально

ГКС

(найнижча

доза)

Модифікатор

лейкотриєнів

Середні або високі дози інгаляційного ГКС

Модифікатор

лейкотриєнів

Анти-IgE

Низькі дози інгаляційного ГКС + модифікатор лейкотриєнів

Ксантин

пролонгованої дії

Низькі дози інгаляційного ГКС + ксантин пролонгованої дії

Коментар: Якщо протягом 3 міс. є контроль від лікування за схемою, яка відповідала визначеному у хворого рівневі контролю над БА. можна поступово послабити підтримуючу терап і ю. обережно перейти до л і ку ва ння нижчого рі вня. що дасть змогу визначити мінімальний необхідний для контролю обсяг терапії. Якщо у хворого за призначеного лікування немає належного контролю симптомів і функціональних порушень, слід перейти до лікування вищого класифікаційного рівня.

Критерії ефективності лікування: досягнення контролю захворювання.

Тривалість лікування: базисна терапія постійно.

Починаючи із Кроку 2 призначаються контролюючі препарати, що приймаються регулярно. При легкому перебігу захворювання, непостійних епізодичних денних симптомах (кашель, свистяче дихання, задишка, що трапляються 2 або менше разів на тиждень, або ще рідші, нічні симптоми астми), симптоми короткотривалі, до декількох годин (в порівнянні із контрольованим перебігом), між епізодами симптомів немає, функція легенів в нормі, немає нічних пробуджень через астму у хворих, які не отримують лікування з приводу БА – рекомендується терапія, що відповідає кроку 1: симптоматична терапія – призначаються бронхолітики короткої дії за потребою (перевагу мають β2-агоністи швидкої дії, альтернативою можуть бути холінолітики, теофіліни короткої дії. Якщо симптоми стають більш частими та/або періодично погіршуються, хворі потребують призначення регулярного прийому контролюючих препаратів (додатково до симптоматичної терапії).

Бронхоспазм у відповідь на фізичне навантаження означає недостатній контроль і збільшення контролюючої терапії на крок вгору зазвичай приводить до зменшення подібних симптомів. Якщо цього недостатньо, або коли бронхоспазм у відповідь на фізичне навантаження є єдиним проявом астми, перед початком навантаження рекомендуються β2-агоністи швидкої дії. Альтернативою можуть бути модифікатори лейкотриєнів або кромони. Тренування або достатній розігрів перед фізичним навантаженням також можуть зменшити тяжкість бронхоспазму.

Якщо контроль БА не досягається об'ємом терапії Кроку 1, рекомендується посилити терапію, перейти до Кроку 2: Симптоматична терапія + один контролюючий засіб. Розпочинати терапію контролюючими засобами рекомендується із низьких доз ІКС. Альтернативні препарати – модифікатори лейкотриєнів, зокрема для хворих, які не можуть або не бажають приймати ІКС, або в кого розвинулись побічні явища (тривала хрипота на тлі прийому ІКС), або при супутньому алергічному риніті.

Якщо контроль БА не досягається об'ємом терапії Кроку 2, рекомендується посилити терапію, перейти до Кроку 3: Симптоматична терапія + один або два контролюючих засоби. Рекомендується комбінація низьких доз ІКС з β2-агоністом пролонгованої дії, або в єдиному інгаляторі, або окремо. Зазвичай низьких доз ІКС в таких комбінаціях достатньо, та потреба в їх збільшенні виникає, якщо контроль не досягається протягом 3-4 місяців їх застосування. Пролонгованої дії β2-агоніст формотерол, який має швидкий початок дії (один або в комбінації із будесонідом) має подібну ефективність, що і β2-агоніст короткої дії при загостренні астми, але категорично його не можна застосовувати в монотерапії без ІКС.

Комбінація формотеролу та будесоніду може застосовуватись як для симптоматичного лікування (за потребою), так і в якості контролюючого засобу. Така схема лікування скорочує загострення, покращує контроль астми при відносно низьких дозах ІКС. Альтернативний шлях – збільшення дози ГКС до середньої.

Якщо ІКС призначається в ДАІ, рекомендується застосування спейсеру (покращує легеневу депозицію, зменшує небажані орофарингеальні реакції та системну абсорбцію). Інша можливість – комбінація ІКС в низьких дозах із модифікаторами лейкотриєнів. Альтернативою може бути додання до ІКС в низьких дозах уповільненого вивільнення теофілінів.

Якщо контроль БА не досягається об'ємом терапії Кроку 3, рекомендується посилити терапію, перейти до Кроку 4: Симптоматична терапія + два або більше контролюючих засоби. Вибір схеми лікуванні на Кроці 4 залежить від попереднього лікування. Якщо захворювання не контролюється терапією, що призначається на Кроці 3, рекомендується направити пацієнта до спеціаліста для уточнення діагнозу та оцінки призначеного лікування, визначення альтернативних діагнозів та причин тяжкої для лікування астми.

Перевагу має комбінація середніх доз ІКС та пролонгованої діїβ -агоніста. Збільшення дози ІКС із середньої до високої у більшості пацієнтів спричиняє відносно незначне покращення. Високі дози ІКС рекомендуються коротким курсом, на 3-6 місяців, якщо контроль не досягається при застосуванні середніх доз ІКС в комбінації із пролонгованої дії β2-агоністами та/або третім контролюючим засобом (модифікатором лейкотриєнів або сповільненого вивільнення теофіліном. Тривале застосування високих доз ІКС асоціюється із збільшенням ризику розвитку побічних небажаних проявів. Більшість ІКС у середніх-високих дозах призначається 2 рази на добу; для збільшення ефективності може призначатись будесонід4 рази на добу.

Модифікатори лейкотриєнів при додаванні до середніх-високих доз ІКС також покращують ефективність терапії, але в меншій мірі, ніж пролонгованої дії β2-агоністи. Додання сповільненого вивільнення теофіліну до комбінації ІКС в середніх-високих дозах та пролонгованої дії β2-агоніста також покращує ефективність лікування.

Якщо контроль БА не досягається об'ємом терапії Кроку 4, рекомендується посилити терапію, перейти до Кроку 5: Симптоматична терапія + додаткові контролюючі можливості. Додавання пероральних ГКС до інших контролюючих медикаментів може бути ефективним, але можливий розвиток тяжких побічних ефектів, і може бути рекомендоване, якщо при призначенні лікування з четвертого кроку, астма залишається тяжкою і неконтрольованою, при обмеженні повсякденної активності та частих загостреннях. Додавання антиlgE препаратів до інших контролюючих засобів покращує контроль алергічної астми у випадках, коли контроль не досягається призначенням інших контролюючих препаратів, в тому числі, високих доз ІКС або пероральних ГКС.

Алгоритм ведення пацієнтів із загостренням БА на амбулаторному етапі лікування

Початкова оцінка тяжкості загострення

Анамнез, фізикальне обстеження (аускультація, участь додаткової мускулатури в акті дихання, ЧСС, ЧД, AT, ПОШ^, ОФВ,, інші дослідження за показами)

Початкова терапія.

При легких та середньотяжких загостреннях БА – призначення КДБА 2–4 дози кожні 20 хв. протягом першої год.

Через 1 год. переглянути дозу відповідно тяжкості загострення.

Добрий ефект терапії (загострення легкого степеню)

Неповний ефект терапії (загострення

середньо тяжкого ступеню

Поганий ефект терапії (загострення тяжкого ступеню)

  • – П0Швид > 80% від належного або найкращого для пацієнта
  • – Відповідь на КДБА зберігається протягом 3–4 год.
  • – Продовжити інгаляції КДБА по 2–4 дози кожні 3–4 год. протягом 24–48 год.
  • – П0Швид 60-80% від належного або найкращого для пацієнта
  • – Продовжити прийом інгаляційних КДБА

по 6–10 доз кожні 1–2 год.

  • – Додати оральні ГКС (0,5-1,0 мг/кг преднізолону або еквівалентні дози інших оральних ГКС) протягом 24 год.
  • – Додати інгаляційні холіно- літики
  • – Можливо застосувати комбіновані форми препаратів (інгаляційні холінолітики + інгаляційні КДБА)
  • – ПОШвид < 60% від належного або найкращого для пацієнта
  • – Продовжити прийом інгаляційних КДБА до 10 доз (через спейсер) або повну дозу через небулайзер

з інтервалом < 1 год.

  • – Додати інгаляційні холінолітики
  • – Можливо застосувати комбіновані форми препаратів (інгаляційні холінолітики + інгаляційні КДБА)
  • – Додати пероральні ГКС

Звернутись до лікаря для отримання подальших інструкцій

Негайно звернутись до лікаря (в цей же день) для отримання подальших інструкцій

Негайно звернутись по невідкладну допомогу, викликади "швидку допомогу"

Алгориттм ведення пацієнтів із загостренням БА на госпітальному етапі лікування

Початкова оцінка тяжкості загострення БА.

Початкова оцінка тяжкості загострення.

Анамнез, фізикальне обстеження (аускультація,участь додаткової мускулатури в акті дихання, ЧСС, ЧД, АТ, ПОШвид, ОФВ1, SaO2, вимірювання газів крові, інші дослідження за показами).

Початковий етап терапії:

Киснетерапія до досягнення рівня SaO2 > 90%

Інгаляції КДБА постійно протягом 1 год. через небулайзер

Системні ГКС (за відсутності негайної відповіді на лікування або, якщо пацієнт нещодавно приймав оральні ГКС, або у разі тяжкого нападу ядухи)

УВАГАМИ Седативні засоби протипоказанії

Повторний огляд через 1 годину

Оціниш ЧСС, ЧД, АТ, ПОШ, ОФВ,. SaO7, вимірювання газів крові

Загострення БА середньотяжкого ступеню

  • – ПОШ^ 60–80% від належних або кращих для хворого значень
  • – Помірні прояви симптомів

Загострення БА тяжкого ступеню

  • – В анамнезі фактори ризику майже фатальної астми
  • – ПОШ < 60% від належних або кращих для хворого значень
  • – Виражені прояви симптомів у стані спокою, рефракція грудної клітки
  • – Немає клінічного покращення від початку лікування
  • – Киснетерапія
  • – Інгаляційні КДБА + холінолітики кожної год.
  • – Оральні ГКС
  • – Продовжити лікування протягом 1–3 год. до покращення стану
  • – Киснетерапія
  • – Інгаляційні КДБА + холінолітики кожної год.
  • – Системні ГКС

Повторна оцінка через 1–2

год.

Добрий ефект терапії протягом 1–2 годин (відповідь зберігається протягом 60 хв. ПІСЛЯ закінчення останньої маніпуляції): нормальні дані фізикального обстеження, ПОШ^ > 70% від належного, SaO7 > 90%

Неповний ефект терапії протягом 1–2 год. (наявність факторів ризику біля фатальної астми, помірні або середньотяжкі прояви симптомів), ПОШвид < 60% від належного, SaO2 не покращується

Поганий ефект терапії протягом 1–2 год.

(наявність факторів ризику біля фатальної астми, тяжкі прояви симптомів, порушення свідомості), ПОШ < 30% від належного, PaCO2 > 45 мм рт. ст.,

PaO2 < 60 мм рт. ст.

Спостереження Розробка плану подальшого лікування

Лікувати в стаціонарі загально терапевтичного профілю:

  • – Киснетерапія
  • – Інгаляційні КДБА + холінолітики
  • – Системні ГКС
  • – Метилксантини в/в
  • – Моніторинг ПОШ ,

SaO2, ЧСС та пульсу, ЧД, AT

Лікувати у відділенні інтенсивної терапії:

  • – Киснетерапія
  • – Інгаляційні КДБА + холінолітики
  • – ГКС в/в
  • – Р2-агоністи л/ш, в/м, в/в
  • – Метилксантини в/в
  • – Можлива інтубація та ШВЛ

Коментарі:

  • 1. У разі розвитку гіпоксемії – додаткова киснетерапія проводиться з використанням маски Вентурі або носової канюлі з коректуванням потоку, необхідного для підтримки SaO2 на рівні 94-98%.
  • 2. Інгаляційні р2-агоністи призначаються через рівні проміжки часу. Обґрунтовано використання безперервної терапії через небулайзер з наступним переходом на інтермітуючу (за потребою) за допомогою ДАІ через спейсер.
  • 3. Комбінація Р2-агоністу з хол І йол Іти ком сприяє більш вираженому ефекту, аніж застосування препаратів окремо, зменшує час госпіталізацій.
  • 4. Системні ГКС прискорюють лікування загострень I можуть призначатися при всіх, навіть при легких, загостреннях БА. якщо початкова терапія інгаляційними КДБА не дозволяє досягти тривалого покращення.
  • 5. Оральні ГКС не менш ефективні, аніж парентеральні. Оптимальна добова доза становить 40 мг метил преднізолону (200 мг гідрокортизону), у разі неефективності – відповідно дози підвищують до 60-80 мг метилпреднізолону (або 300-400 мг гідрокортизону). Тривалість курсу 7-14 днів. Припиняти курс системних ГКС можна без титрування (оскільки поступове зменшення дози не має переваг).
  • 6. Альтернативою системним ГКС можуть бути надвисокі дози Інгаляційних ГКС (будесоніду 2,4 мг на добу, в 4 прийоми, має ефект, подібний 40 мг преднізолону).
  • 7. Введення MgSO4 (в/в інфузія 2 г протягом 20 хв.) сприяє зменшенню тривалості госпіталізацій хворих при ОФВ, 25-30% від належного значення при поганій відповіді на початкове лікування.

Особливості ведення окремих груп хворих на БА, що мають складності в діагностиці та лікуванні

БА тяжка для лікування характеризується таким перебігом, при якому контроль захворювання не досягається призначенням стандартної адекватної до тяжкості терапії, або якщо контроль не досягається застосуванням терапії "Крок 4" (препарат швидкої допомоги + 1 або більше контролюючих препаратів).

Алгоритм діагностики тяжкої для лікування БА:

  • – підтвердити діагноз БА (виключити ХОЗ/1, дисфункції голосових зв'язок),
  • – визначити прихильність хворого до терапії (виключити можливість некоректного або неадекватного застосування інгаляторів, особливості поведінки, ментальні функції),
  • – оцінити анамнез куріння, провести заходи щодо припинення куріння, антисмокінгові програми,
  • – визначити супутні захворювання, що можуть погіршувати перебіг БА (хронічні синусити, гастроезофагеальний рефлюкс, ожиріння, синдром обструктивного апное-гіпопное сну, психічні та психологічні розлади), провести відповідну корекцію,
  • – проводити моніторинг стану в спеціалізованих астма-центрах 1 раз в 6-12 місяців,
  • – довготривала терапія пероральними ГКС призначається лише тоді, коли найефективніші інші методи лікування БА, в т. ч. ІКС у високих дозах у поєднанні з бронхолітиками тривалої дії, виявилися неефективними,
  • – використовувати в якості довготривалої терапії ГКС короткої дії (преднізолон, метилпреднізолон), за можливості перейти на інтермітуючу схему використання,
  • – бажане використання мінімальних ефективних доз системних ГКС, за можливості зменшити їх дозу чи цілком припинити на фоні високих доз ІКС (2000 мкг/добу), використовувати фіксовані дози ІКС у сполученні з тривало діючими β -агоністами,
  • – рекомендувати як найбільш ефективні наступні схеми терапії тяжкої для лікування БА:

a) переведення хворого з оральних ГКС на ІКС у високих дозах + ТДБА;

b) комбінована терапія інгаляційним ГКС + ТДБА + теофілін, або + модифікатор лейкотриєнів, або + ТДХЛ, або + антиоксидант, або + антитіла до Ig Е;

c) знизити дозу оральних ГКС + високі дози ІКС;

d) спаринг терапія із застосуванням оральних ГКС + метотрексат, або + циклоспорин, або + препарат золота.

БА, поєднана з алергічним ринітом

Коментар: Алергічний риніт (АР), що поєднується з БА.– єдине хронічне захворювання дихальних шляхів, що спричинене значною кількістю клітин та медіаторів алергічного запалення.

Алгоритм обстеження хворих БА, що поєднана з АР: рентгенографія придаткових пазух носу, алергологічне (алергологічний анамнез, шкіряні тести з алергенами, визначення рівня загального та специфічного Ig Е) та ендоскопічне дослідження, дослідження функції нюху та назальних змивів.

Класифікація

  • – AP інтермітуючого перебігу.
  • – AP переметуючого перебігу (легкий, середньої тяжкості, тяжкий).

Клінічні симптоми АР: ринорея, закладеність носа, свербіж у носі, чхання, що виникають або посилюються від контакту з алергенами.

Фармакотерапія хворих на AP у поєднанні з БА базується на застосуванні інгаляційних, назальних, пероральних та парентеральних препаратів.

Групи препаратів, рекомендовані для лікування AP

Фармакологічна група

Речовина

Аитигістаміниі препарати

Фенксофенадин, деслоратадии, лоратадин, цетиризии, кетотифен, хіфенадину гідрохлорид

Несіероїдні протиалерлчні засоби (кромони)

Кромоглікат натрію

Еидоиазальиі ГКС

Фліксоиазе (флутиказону пропіонат), мометазону фуроат, беклометазону дипропіомат

Смстемиі ГКС

Преднізолон, метилпреднізолон, дексаметазом, гідрокортизону ацетат

Місцееі судинозвужувальні засоби (деконгес танти)

Ксилометазоліи, оксиметазолін, нафазолін, тетризолін

Комбіновані препарати (судинозвужувальні + аитигістаміниі засоби)

Фенілефрии + диметіндеиу малеат, нафазоліну нітрат + аитазоліиу мезилат

Загострення бронхіальної астми 41

Правила фармакотерапії АР, поєднаного з БА:

  • 1. Раціональне призначення і ведення фармакотерапії.
  • 2. Елімінація алергенів і контроль навколишнього середовища.
  • 3. Тяжкість клінічних симптомів AP та BA визначає лікування і призначення відповідної комбінації препаратів.
  • 4. Сходинковий підхід до призначення препаратів (збільшення кількості та частоти прийому ліків із зростанням тяжкості перебігу і зменшення інтенсивності фармакотерапії з редукцією симптоматики).

Ознака

Легкий перебіг AP

Середньотяжкий/тяжкий перебіг AP

Клінічні симптоми

Ринорея, закладеність носа, свербіж у носі, чхання, що не порушують сон. Збережена щоденна активність. Симптоми не заважають нормальній професійній діяльності або навчанню

Ринорея, закладеність носа, свербіж у носі, чхання, що порушують сон. Порушена щоденна активність. Симптоми заважають нормальній професійній діяльності або навчанню

Лікування

  • – Ендоназальний та/або системний антигістамінний препарат або кромон;
  • – можлива алерген-специфічна терапія (АСІТ);
  • – за недостатнього контролю – ендоназальний ГКС;
  • – симптоматична терапія
  • – Ендоназальний ГКС та/або оральний антигістамінний препарат;
  • – за недостатнього контролю додати короткий курс топічного або орального деконгестанту та/або короткий курс орального ГКС;

у разі резистентної ринореї – холінолітик, назальний спрей;

– за супутньої патології (викривлення носової перетинки, гіпертрофії носових раковин, хронічного поліпозного етмоїдиту) хірургічне лікування

в умовах ЛОР-відділення

Кашльовий варіант БА (КВБА)

Визначення

Кашльовий варіант БА (син.: кашльова БА) – варіант перебігу БА, при якому єдиним клінічним проявом є напади сухого непродуктивного кашлю, які з'являються як еквіваленти приступів ядухи.

Коментар. Кашльова БА потребує проведення дифсрснційної діагностики з хронічним нсобструктивним бронхітом. ХОЗЛ. гастросзофагсальним рефлексом, хронічним фарингітом, у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями на фоні прийому інгібіторів ангіотензин-псретворюючого ферменту. β-блокаторів тощо.

Діагноз КВБА встановлюється після таких обстежень:

  • 1. Ретельний збір анамнезу: індивідуальний та родинний з акцентом на атопію, визначення рахунку кашлю (аналог астма-рахунку), його сезонності та періодичності протягом доби, встановлення чинників, що викликають кашель, попереднє лікування.
  • 2. Алергопроби з розповсюдженими алергенами.
  • 3. Наявність бронхіальної гіперреактивності під час бронхопровокаційних тестів з ацетилхоліном, метахоліном, гістаміном.
  • 4. Зменшення нападів кашлю під впливом бронхолітичної терапії (β2-агоністами короткої дії).
  • 5. Наявність позитивної (>200 мл або 12% від базового значення) відповіді ОФВ, в пробі з бронхолітиком та виявлення добової варіабельності ПОШвид (20-30%).
  • 6. Цитологічне дослідження харкотиння (наявність еозинофілії).

Коментар: Враховуючи подібність патофізіологічних ознак та механізмів КВБА і типово! БА, лікування призначається відповідно до тяжкості захворювання.

БА, поєднана з ХОЗЛ

Коментар: БА та ХОЗЛ – це самостійні бронхообструктивні захворювання з різним патогенезом, тактикою ведення, відповіддю на лікування, прогнозом. Однак вони мають багато спільних ознак: обидва є хронічними запальними захворюваннями із залученням дрібних дихальних шляхів, що характеризуються обмеженням легеневого повітряного потоку, бронхообструкція виникає внаслідок мукоциліарної дисфункції і спазму гладенької мускулатури бронхів з розвитком бронхіальної гіперреактивності.

Поєднання БА та ХОЗЛ частіше виникає в осіб старшої вікової групи з тривалим анамнезом одного захворювання.

Клінічні та функціональні відмінності поєднаного перебігу БА та ХОЗЛ відповідно до тилу ініціації

У випадку первинної БА

У випадку первинного ХОЗЛ

  • – Наявний анамнез поганого контролю, незначне застосування базисної протизапальної терапії, тривале табакопаління;
  • – зменшення добової варіабельності ОФВ, та ПОШ^ за збереження бронхолітичної відповіді на 3-агоніст;
  • – зниження ефекту від призначення ГКС, поява потреби у збільшенні його дози;
  • – зміни особливостей задишки (тенденція до постійної прогресуючої задишки);
  • – поступове зменшення відповіді на бронхолітики;

прискорення щорічного падіння ОФВ.;

– поява клініко-функціональних ознак системних уражень

  • – Поява хвилеподібної симптоматики (нападоподібного кашлю, ядухи, нічних симптомів бронхообструкції) на тлі монотонного перебігу хвороби;
  • – виявлення підвищення гіперактивності бронхів, збільшення відмінностей

у показниках ранкової та вечірньої пікфлуоуметрії;

– гострі симптоми ефективно зменшуються у разі застосування бронхолітиків,

а у випадку досить тривалого застосування ефективні інгаляційні ГКС

Алгоритм фармакотерапії у разі поєднання БА та ХОЗЛ передбачає комплексне лікування із застосуванням базисної терапії: інгаляційного ГКС у високих дозах + β2-агоніста пролонгованої дії + холінолітика пролонгованої дії + теофіліну пролонгованої дії разом із препаратом антиоксидантної дії (N-ацетилцистеїн). У базисній терапії можна призначати також комбіновані бронхолітики короткої дії (β2-агоністи короткої дії + холінолітик короткої дії).

Бронхіальна астма у вагітних

Коментар. Під час вагітності тяжкість БА часто змінюється: у 1/3 хворих – погіршується,у 1/3 –стає легшою, у 1/3 – перебігає без змін. Недостатній контроль БА при вагітності негативно впливає на плід, збільшує перинатальну смертність, ризик передчасних пологів, народження дитини з низькою вагою. Внаслідок цього прийом препаратів для контролю БА під час вагітності виправданий, навіть, якщо безпечність застосування контролюючих препаратів при БА у разі вагітності, не доведена.

Планово рекомендується застосування ІКС, β2-агонІстів, модифікаторів лейкотриєнів (в т.ч. монтелукаста), теофілінів при добовому моніторингу в дозах, що відповідають тяжкості перебігу захворювання, що не асоціюється із підвищенням ризику розвитку вад плода.

Лікування загострень має бути агресивним, щоб уникнути розвитку гіпоксії плода. За необхідності – призначаються КДБА, кисень через небулайзер, системні ГКС.

БА та ожиріння

У хворих на БА на тлі ожиріння, захворювання гірше контролюється, що зв'язують із іншим (не еозинофільним) типом запалення дихальних шляхів, а також із наявністю супутніх захворювань (обструктивне апное-гіпопное сну, гастроезофагеальний рефлюкс, серцево-судинні захворювання тощо). Хворі з ожирінням характеризуються гіршою відповіддю на інгаляційні ГКС, антагоністи лейкотриєнів, однак, інгаляційні ГКС залишаються основними препаратами для лікування таких пацієнтів. Зменшення ваги покращує контроль астми, ФЗД, зменшує потребу в медикаментах.

БА та хірургічне втручання

Проведення хірургічних втручань у хворих на БА підвищує ризик виникнення інтраопераційних та післяопераційних дихальних ускладнень, що залежить від тяжкості БА, типу хірургічного втручання (грудна хірургія, абдомінальна хірургія, операції на кінцівках та інше), типу анестезії та інших чинників.

При ОФВ < 80% від належного або персонально кращого значення для конкретного хворого, рекомендується короткий курс оральних ГКС. Хворим, що отримували системні ГКС протягом останніх 6 міс., рекомендується на період оперативного втручання курс гідрокортизону по 100 мг кожні 8 год. в/в, який необхідно швидко припинити після закінчення операції (оскільки застосування системних ГКС може погіршувати загоєння післяопераційної рани).

Небулайзерна терапія

Небулайзери – це пристрої, які дозволяють перетворювати рідину на аерозоль. Вони особливо показані тяжким хворим, у яких виражено знижені функціональні резерви дихання.

Переваги інгаляційної терапії через небулайзер:

  • – не потрібно координувати вдих з інгаляцією препарату;
  • – інгаляція легко доступна дітям, особам похилого віку, знесиленим хворим, бо не потребує форсованого дихального маневру;
  • – можна ввести високу дозу препарату, недосяжну для дозованих інгаляторів;
  • – можна включитись до контуру подачі кисню та контуру ШВЛ.

У розчинах, що інгалюються через небулайзери, відсутні фреони та інші пропеленти.

Коментар: Доза сальбутамолу (який вважається еталоном серед симпатоміметиків) в інгаляції через небулайзер коливається від 2,5 до 5,0 мг (1-2 ампули), у дозованому інгаляторі зі спейсером одноразова адекватна доза – 400-1000 мкг. "Режим великих доз" дає істотний позитивний ефект з мінімумом побічних реакцій, оскільки в період загострення БА прискорюється метаболізм препарату: зменшується період напівжиття та зростає його кліренс. Отож інгаляції можна призначати кожні 30-60 хв. до досягнення клінічного ефекту.

Основні показання до призначення небулайзерної терапії:

  • 1. Застосування β2-агоністів або іпратропіуму броміду у хворих із тяжким загостренням БА або хронічного обструктивного бронхіту (ХОБ).
  • 2. Застосування β2-агоністів та іпратропіуму броміду в постійній терапії БА в разі ефективної терапії високими дозами ліків.
  • 3. Профілактика (використання кромоглікату або ГКС пацієнтами, яким не підходять інші інгаляційні засоби, зокрема дітьми).
  • 4. Тяжке загострення БА.
  • 5. Переметуючий перебіг БА за умов встановлення точного клінічного діагнозу; доброї зворотності бронхіальної обструкції та відсутності побічних ефектів; тільки після використання пацієнтом звичайних інгаляційних форм ліків; після не менш ніж 2-тижневого використання високих доз бронходилататорів через звичайні інгалятори; якщо є ускладнення через звичайні дози ліків та за наявності високої частоти застосування інгаляційних протизапальних засобів.

Алергенспецифічна імунотерапія (ACIT) за БА

Показання: нетяжка БА, ОФB1 > 70% належного після адекватної фарма котерапії; відсутність адекватного контролю шляхом видалення алергену та за допомогою фармакотерапії, небажані побічні ефекти від фармакотерапії або протипоказання до неї.

Протипоказання: тяжкий або ускладнений перебіг БА, вагітність, інфекційні захворювання, лікування β2-блокаторами, захворювання імунної системи, системні, психічні, гематологічні та онкологічні захворювання, низький комплаенс у системі "лікар-хворий".

Пікфлоуметри: техніка використання

Вимірювання функції легень у лікуванні астми використовується так само, як і вимірювання кров'яного тиску у діагностиці і моніторингу гіпертензії.

За допомогою пікфлоуметра вимірюється ПШВ – найбільша швидкість потоку повітря під час форсованого видиху.

Існують декілька типів пікфлоуметрів, але техніка використання однакова для всіх:

  • – необхідно встати і тримати пікфлоуметр таким чином, щоб не заважати рухові маркера. Впевнитись, що маркер стоїть внизу шкали;
  • – глибоко вдихнути, охопити мундштук пікфлоуметра губами і зробити швидкий та сильний видих, намагаючись не закривати язиком мундштук;
  • – результат записати, потім поставити маркер на нульову позначку;
  • – тричі повторити вказані дії, вибрати найвищий із трьох показників.

Щоденне моніторування ПШВ протягом 2-3 тижнів сприяє встановленню діагнозу і правильному вибору лікування. Якщо впродовж 2-3 тижнів пацієнт не досягає належного значення ПШВ (належні значення вказані в інструкціях з використання пікфлоуметрів), то для встановлення його особистого найкращого значення необхідно пройти курс ГКС.

Тривале моніторування ПШВ дозволяє оцінити успішність терапії. Моніторування ПШВ допомагає виявити ранні ознаки погіршення до появи нападів.

 
<<   ЗМІСТ   >>