Повна версія

Головна arrow Медицина arrow Сучасні класифікації та стандарти лікування захворювань внутрішніх органів. Невідкладні стани в терапії

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   ЗМІСТ   >>

Хронічне обструктивне захворювання легень

[1]

Визначення

Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗ/1) – поширене захворювання, яке можна попередити та лікувати, що характеризується стійким, зазвичай прогресуючим, обмеженням прохідності дихальних шляхів, та асоціюється із підвищеною хронічною запальною відповіддю дихальних шляхів та легень на дію шкідливих часток та газів. Тяжкість перебігу захворювання в окремих пацієнтів обумовлена його рецидивом та наявністю супутніх захворювань.

Обструкція дихальних шляхів виникає в результаті комбінації пошкодження дихальних шляхів та паренхіми легень внаслідок хронічного запалення, яке відрізняється від астматичного, та зазвичай є наслідком паління. Значна обструкція може існувати до того, як почне турбувати хворого.

Міжнародна статистична класифікація хвороб органів дихання

J 44 – Інше хронічне обструктивне захворювання легень.

J 44.0 – Хронічне обструктивне захворювання легень з гострою респіраторною інфекцією нижніх дихальних шляхів.

J 44.1 – Хронічне обструктивне захворювання легень із загостренням неуточнене.

J 44.8 – Інше уточнене хронічне обструктивне захворювання легень.

J 44.9 – Хронічне обструктивне захворювання легень неуточнене.

Діагностичні критерії

  • 1. Клінічна оцінка з урахуванням анамнезу, фізикального огляду та наявність бронхообструкції за допомогою спірометрії.
  • 2. Діагноз ХОЗЛ повинен розглядатися у пацієнтів віком старше 40 років, у яких є чинники ризику, і які мають утруднене дихання, хронічний кашель, регулярне виділення харкотиння, частий бронхіт у зимовий період або аускультативні зміни (хрипи).
  • 3. Фактори ризику. Головним фактором ризику є паління (в т.ч. пасивне). Підвищений ризик розвитку ХОЗЛ доведений для шахтарів, робітників металургійної промисловості та металопереробних виробництв, працівників сільського господарства, підприємств по виробництву будівельних матеріалів, паперу, переробці зерна, бавовни та ін.
  • 4. Основні клінічні симптоми: задишка під час фізичного навантаження, хронічний кашель, хронічне виділення харкотиння, часті "бронхіти" взимку, свистячі хрипи.
  • 5. Мета оцінки ХОЗЛ – визначити тяжкість захворювання, що включає тяжкість обмеження прохідності повітроносних шляхів, порушення статусу здоров'я пацієнта, ризику майбутніх подій (загострень, госпіталізації, смерті) для призначення необхідної терапії.
  • 6. Супутні захворювання часто зустрічаються у пацієнтів з ХОЗЛ та включають захворювання серцево-судинної системи, дисфункцію скелетних м'язів, метаболічний синдром, остеопороз, депресію та рак легенів. Вони повинні активно виявлятись та лікуватись.
  • 7. Пацієнтам, які мають підозру на ХОЗЛ, необхідно також поставити запитання: чи була втрата ваги, непереносимість фізичних навантажень, порушений сон через респіраторні симптоми), набряки нижніх кінцівок, підвищена втомлюваність, професійні ризики (пил, загазованість повітря та ін.), біль у грудній клітці, кровохаркання (два останні симптоми нехарактерні для ХОЗЛ).
  • 8. Для оцінки симптомів у пацієнтів з ХОЗЛ рекомендовано застосовувати Модифіковану шкалу для оцінки тяжкості задишки (мМДР), що відображає ступінь задишки та Тест з оцінки ХОЗЛ (ТОХ), що ширше відображає вплив захворювання на повсякденну активність пацієнта та його самопочуття. TOX містить 8 пунктів, які відображають погіршення статусу здоров'я при ХОЗЛ.

Загальна сума балів може становити від 0 до 40; тісно корелює зі статусом із здоров'я, що вимірюється згідно опитувальника госпіталю се. Георгія як надійний та чутливий.

Опитувальники, що рекомендовані для пацієнтів з ХОЗЛ Модифікована шкала Медичної Дослідницької Ради (мМДР)

Оцінка задишки в балах

Опис

0

Задишка виникає лише при дуже інтенсивному навантаженні.

1

Задишка під час швидкого підйому на поверх або при ходьбі вгору.

2

Задишка примушує мене ходити повільніше, ніж люди мого віку, або з'являється необхідність зупинки при ходьбі в своєму темпі по рівній місцевості.

3

Задишка примушує робити зупинки при ходьбі на відстань близько 100 м або через декілька хвилин ходьби по рівній місцевості.

4

Задишка робить неможливим вихід за межі свого будинку або з'являється при одяганні і роздяганні.

Тест з оцінки ХОЗЛ (TOX)

Як проходить Ваше ХОЗЛ? Пройдіть тест оцінки ХОЗЛ (COPD Assessment Test (CAT)). Ця анкета допоможе Вам та Вашому лікарю визначити вплив ХОЗЛ на Ваше благополуччя й щоденне життя. Ваші відповіді та загальна кількість балів можуть бути використані Вами або Вашим лікарем для того, щоб вдосконалити терапію ХОЗЛ та забезпечити найбільшу користь від лікування. Приклад:

Я дуже щасливий(-а)Мені дуже сумно

Бали

Я взагалі не кашляю

0

1

2

3

4

5

Я кашляю постійно

У мене в грудях зовсім немає харкотиння (слизу)

0

1

2

3

4

5

Мої груди повністю заповнені харкотинням (слизом)

Мені зовсім не тисне в грудях

0

1

2

3

4

5

Мені дуже сильно тисне в грудях

Коли я йду під гору або підіймаюся сходами на один марш, я не відчуваю задишки

0

1

2

3

4

5

Коли я йду під гору або підіймаюся сходами на один марш, я відчуваю дуже сильну задишку

Я займаюся будь-якими домашніми справами без обмежень

0

1

2

3

4

5

Я займаюся домашніми справами з великими обмеженнями

Виходячи з дому, я почуваюся впевнено, незважаючи на захворювання легені

0

1

2

3

4

5

Виходячи з дому, я почуваюся невпевнено через захворювання легені

Я міцно сплю

0

1

2

3

4

5

Я погано сплю через захворювання легень

У мене багато енергії

0

1

2

3

4

5

У мене зовсім немає енергії

Загальний рахунок TOX визначається як сума балів відповідей на кожне з восьми запитань.

  • 9. Деякі фізикальні дані, що свідчать про наявність ХОЗЛ: емфізематозна грудна клітка; хрипи або ослаблене дихання; видих крізь зімкнені губи; використання допоміжної мускулатури під час дихання; парадоксальний рух нижніх ребер; зменшення кістково-стернальної відстані; зменшення меж серцевої тупості; периферичні набряки; ціаноз; вибухання яремних вен; кахексія.
  • 10. Дослідження функції зовнішнього дихання: Спірометрія – єдиний об'єктивний метод визначення ступеня обструкції дихальних шляхів, яка виконується підчас діагностики, перегляду діагнозу, якщо пацієнти демонструють виключно позитивну відповідь на лікування. Обструкція повітряносних шляхів визначається на підставі зменшення співвідношення ОФВуФЖЄЛ, ОФВ1. Якщо ОФВ1 а 80 % від належного, діагноз ХОЗЛ може бути встановлений за наявності симптомів ураження дихальної системи, наприклад, задишки або кашлю.
  • 11. Під час початкової діагностичної оцінки всі пацієнти повинні мати: рентгенографію грудної клітки, щоб виключити іншу патологію; повний аналіз крові для визначення анемії або поліцитемії; індекс маси тіла (ІМТ).

Оцінка тяжкості та прогнозу захворювання

Для оцінки симптомів використовують шкалу задишки мМДР або ТОХ. Рівень задишки за шкалою мМДР > 2 або результат TOX > 10 балів вказують на високий рівень симптомів (перевага надається ТОХ, тому що він повніше відображує вплив симптомів захворювання, шкала задишки оцінює лише один симптом – задишку.

Пропонується два метода оцінки ризику розвитку несприятливих подій захворювання в майбутньому. Один – Грунтується на спірометричній класифікації ступеню тяжкості бронхообструкції: 3 та 4 ступінь – тяжка та дуже тяжка ступінь бронхообструкції (ОФВ2< 50 % від належного), вказують на високий ризик. Інший підхід заснований на тривалості загострень протягом останнього року: а 2 загострень вказують на високий ризик. Спершу проводиться оцінка симптомів за шкалою мМДР та визначається, куди відноситься пацієнт: до лівої колонки – менше симптомів (рахунок мМКД 0-1, або загальний рахунок TOX < 10); до правої – більше симптомів, рахунок мМКД а 2, або загальний рахунок TOX а 10).

Потім оцінюється ризик розвитку загострень, щоб визначити, до якого ряду (нижнього – низький ризик) або верхнього (високий ризик) віднести пацієнта. Це можна зробити двома шляхам. За допомогою спірометрії визначається ступінь обмеження прохідності дихальних шляхів згідно GOLD (GOLD 1 та GOLD 2 вказують на низький ризик, GOLD 3 та GOLD 4 вказують на високий ризик та при оцінці кількості загострень у пацієнта протягом попередніх 12 місяців (0 або 1 вказує на низький ризик, а 2 – на високий ризик). Якщо два шляхи оцінки ризику загострень не вказують на однаковий ризик, оцінка ризику Грунтується на методі, який вказує на високий ризик розвитку несприятливих подій перебігу захворювання.

Класифікація

Спірометрична класифікація ХОЗЛ за ступенем тяжкості порушень ОФВ, після прийому бронхолітика

Ступінь тяжкості

Ознаки ХОЗЛ

У пацієнтів із ОВФ,/ФЖЄЛ < 70%

GOLD Ir легкий

ОВФ, > 80% від належного

GOLD 2, помірний

50% ≤ ОВФ.< 80% від належного

GOLD 3, тяжкий

30% ≤ ОВФ,< 50% від належного

GOLD 4Г дуже тяжкий

ОВФ1< 30% від належного

Класифікація ХОЗЛ залежно від ризику несприятливих подій

Оцінюючи ризик, необхідно вибирати найбільший ризик несприятливих подій виходячи із спірометричної класифікації або анамнезу загострень

Ризик

GOLD класифікація обмеження прохідності дихальних шляхів, основана на ОФВ,

4

C

D

г 2

Ризик

3

2

А

В

1

Анамнез загострень

1

0

за попередній рік

мМКД < 2

мМКД ≥ 2

TOX < 10

ТОХ ≥ 10

Симптоми

Групи хворих можна характеризувати як:

  • 1. Хворі групи А – низький ризик несприятливих подій, мало симптомів.
  • 2. Хворі групи В – низький ризик несприятливих подій, багато симптомів.
  • 3. Хворі групи C – високий ризик несприятливих подій, мало симптомів.
  • 4. Хворі групи D – високий ризик несприятливих подій, багато симптомів.

Зразки формулювання діагнозу

  • 1. ХОЗЛ, дуже тяжкий ступінь, група С, інфекційне тяжке загострення. ЛН III ст., HK І ст.
  • 2. ХОЗЛ, легкий ступінь тяжкості, група А, ЛН І ст.
  • 3. ХОЗЛ, тяжкий ступінь, група В, ЛН І ст.

Обсяг діагностичних та лікувальних заходів на первинному рівні надання медичної допомоги. Спостереження за пацієнтами з легким або помірним ХОЗЛ (ОФВ1 > 50 %) здійснюється переважно на рівні первинної медичної допомоги: збір скарг, оцінка факторів ризику, фізикальне обстеження; опитування для оцінки симптомів за шкалою мМДР та ТОХ; постбронходилятаційний тест; рентгенографія грудної клітки; повний аналіз крові, ІМТ.

Покази до діагностичних та лікувальних заходів на вторинному рівні надання медичної допомоги: діагностична невизначеність; підозра на наявність тяжкого ХОЗЛ; пацієнт цікавиться альтернативною думкою; розвиток легеневого серця; оцінка стану для призначення кисневої терапії; оцінка стану для призначення довготривалої небулізаційної терапії; оцінка стану для призначення ГКО для перорального застосування; бульозна хвороба легень (визначення показів для хірургічного лікування); різке зниження OOB1; початок симптомів у віці молодше 40 років або сімейний анамнез дефіциту (Xj-антитрипсину; диспропорція між симптоматикою і порушеннями функції легень; пошук інших пояснень, включаючи патологію серцево-судинної системи, ЛГ, депресію та гіперінфляцію; часті загострення; кровохаркання.

Додаткові методи обстеження: бодіплетизмографія (для визначення бронхіального опору, легеневих об'ємів та ємкостей, ознак легеневої гіперінфляції); тести з фізичним навантаженням (толерантність до фізичного навантаження); вимірювання газів артеріальної крові (підозра на ДН та правошлуночкову недостатність); скринінг дефіциту а2-антитрипсину (розвиток ХОЗЛ у молодому віці); полісомнографічне дослідження (при синдромі обструктивного апное-гіпопное сну).

Покази до діагностичних та лікувальних заходів на третинному рівні надання медичної допомоги

  • 1. Пацієнти з важким перебігом хвороби, які вимагають втручання НІВ, повинні регулярно оглядатися фахівцями.
  • 2. Вирішення питання про хірургічне лікування у таких пацієнтів:
    • – пацієнти із задишкою, які мають єдину велику булу, виявлену при комп'ютерній томографії і OOB1 < 50 % від належного, повинні бути направлені в спеціалізований стаціонар для вирішення питання булектомію;
    • – пацієнти з важким ХОЗЛ, у яких продовжує зберігатися задишка і є істотне обмеження їх повсякденної активності при адекватній медикаментозній терапії (включаючи реабілітацію), повинні бути направлені в спеціалізовані центри для вирішення питання резекції частини легень, якщо виконуються наступні умови: OOB1 >20% від належного; PaCO2 < 7,3 кРа; емфізема, що розповсюджується на верхню частку легень; TLCO > 20 % від розрахованого;
    • – пацієнти з важкими проявами ХОЗЛ та вираженою задишкою і значним обмеженням їх щоденної діяльності при максимальній терапії повинні розглядатися як кандидати для пересадки легень з урахуванням супутньої патології і місцевих хірургічних протоколів.

Терапія ХОЗЛ із стабільним перебігом

Загальні принципи

  • 1. Припинення куріння пацієнтами з ХОЗЛ є одним з найважливіших втручань, що уповільнює рівень зниження OOB1 прогресування симптомів та підвищення виживаності.
  • 2. Фармакотерапія.
  • 2.1. Бронходилататори короткої дії, якщо необхідно, можуть бути використані для пробного початкового лікування з метою зменшення порушення прохідності дихальних шляхів і збільшення переносимості фізичного навантаження.
  • 2.2. β2-агоністи тривалої дії (формотерол та сальметерол) достовірно покращують ОФВ2 та легеневі об'єми, пов'язану із захворюванням якість життя, зменшують рівень загострень, але вони не впливають на смертність та швидкість зниження функції легень.
  • 2.3. Тіотропію бромід – єдиний доступний антихолінергічний бронходилататор тривалої дії, прийом препарату один раз на добу.
  • 2.4. Регулярне лікування ІКС покращує симптоми, функцію легень та якість життя, зменшує частоту загострень у хворих з ХОЗ/1 з ОФВ2< 60 % від належного. Регулярна терапія ІКС не модифікує ані довготривале погіршення ОФВ2, смертність пацієнтів з ХОЗЛ.
  • 2.5. Використання таблетованих форм ГКС в терапії ХОЗЛ не рекомендоване. Деякі пацієнти з ХОЗЛ можуть приймати підтримуючу дозу ГКС за умови неможливості їх повної відміни. У цих випадках дози ГКС мають бути настільки низькими, наскільки це можливо.
  • 2.6. Пацієнти з ХОЗЛ, у яких не досягається адекватний контроль симптомів за допомогою інгаляційних бронходилататорів, можуть розглядатися щодо додавання терапії теофілінами з початковою дозою від 400 до 600 мг/добу і цільовим рівнем в сироватці крові в межах 5-12 мкг/мл.
  • 2.7. Інгібітор фосфодіестерази-4 рофлуміласт може також застосовуватись з метою зменшення загострень у хворих з хронічним бронхітом, тяжким та дуже тяжким ХОЗЛ, частими загостреннями, якщо вони не адекватно контролюються призначенням бронходилататорів довготривалої дії. Рофлуміласт додають до препаратів першого та другого ряду у хворих на ХОЗЛ при ОФВ2 <50% від належного (тяжкий та дуже тяжкий ХОЗЛ) та ≥2 загострень за рік при недостатній ефективності терапії першого вибору.
  • 2.8. Не рекомендовано використовувати муколітичні препарати з метою запобігання загостренню у пацієнтів із стабільним ХОЗЛ.
  • 2.9. Протикашльова терапія не повинна застосовуватися при лікуванні ХОЗЛ зі стабільним перебігом.
  • 2.10. Не рекомендоване профілактичне лікування антибіотиком пацієнтів зі стабільним перебігом ХОЗЛ.

Коментарі:

  • 1. Пацієнтам із стабільним ХОЗЛ, у яких зберігається задишка або виникають загострення, не зважаючи на використання бронхолітичних засобів короткої дії за потребою, потрібно запропонувати наступну підтримуючу терапію:а) якщо ОФВ1 а 50 % від належного: будь-який β2-агоніст або агоніст мускари нових рецепторів тривалої дії; б) якщо ОФВ1 < 50 % від належного: будь-який β2-агоніст тривалої дії з ІКС у комбінації або агоніст мускаринових рецепторів тривалої дії.
  • 2. Пацієнтам з ХОЗЛ, у яких зберігається задишка або виникають загострення, незважаючи на застосування Р2-агоніста тривалої дії з інгаляційним кортикостероїдом, незалежно від їх ОФВ, необхідно–запропонувати агоніст мускаринових рецепторів тривалої дії на додаток до Р2-агоніста тривалої дії з ІКС.
  • 3. Пацієнтам зі стабільним ХОЗЛ, із рефрактерною задишкою або з загостреннями, що виникають на фоні прийому підтримуючої терапії з агоністами мускаринових рецепторів тривалої дії незалежно від їх ОФВ,, необхідно розглянути використання р2-агоніста тривалої дії з ІКС як доповнення до агоніста мускаринових рецепторів тривалої дії.

Початкове фармакологічне лікування ХОЗЛ

Характеристика пацієнтів (група)

Перший вибір

Другий вибір

Альтернативний

вибір*

А

Низький ризик, симптоми мало виражені (мМКД < 2, TOX < 10),

ступінь бронхо- обструкції згідно з GOLD 1-2

Бронхолітики короткої дії

зо потребою

або

р2-агоніст короткої дії

(сальбутамол,

фенотерол)

або

холінолітик короткої дії (іпротропію бромід)

Бронхолітики пролонгованої дії: р2-агоніст пролонгованої дії (сальметерол, формотерол) або

холінолітик пролонгованої дії (тіотропію бромід) або

Р2-агоніст короткої дії + холінолітик короткої дії

Теофілін

Доксофілін

Фенспірид

В

Низький ризик, симптоми більше виражені (мМКД ≤ 2, TOX * 10), ступінь бронхо- обструкції згідно з GOLD 1-2

Бронхолітики

пролонгованої дії

р2-агоніст

пролонгованої дії

(сальметерол,

формотерол)

або

холінолітик пролонгованої дії (тіотропію бромід)

р2-агоніст пролонгованої дії (сальметерол, формотерол) та

холінолітик пролонгованої дії (тіотропію бромід)

Р2-агоніст короткої дії та/або

(саль бутамол) холінолітик короткої дії

Доксофілін

Теофілін

Фенспірид

C

Високий ризик, симптоми менше виражені (мМКД < 2, TOX < 10), ступінь бронхо- обструкції згідно з GOLD 3-4

ІКС+ pj-агоніст пролонгованої дії або

холінолітик пролонгованої дії (тіотропію бромід)

Р2-агоніст пролонгованої дії (сальметерол, формотерол) та

холінолітик пролонгованої дії (тіотропію бромід)

Р2-агоніст короткої дії та/або холінолітик короткої дії

Теофілін

Доксофілін

Інгібітор

фосфодіестерази-4

D

Високий ризик, симптоми більше виражені (мМКД > 2,

TOX ≤ 10), ступінь бронхо- обструкції згідно з GOLD 3-4

ІКС + р?-агоніст пролонгованої дії (сальметерол/ флютиказон) або (формотерол/ будесонід) або

холінолітик пролонгованої дії

ІКС + Р2-агоніст

пролонгованої дії

(сальметерол/

флютиказон) або

(формотерол/

будесонід)

або

комбінація Р2-агоніст пролонгованої дії + ІКС + холінолітик пролонгованої дії або

комбінація Р2-агоніст пролонгованої дії + ІКС + інгібітор фосфодіестерази-4 або

р2-агоніст пролонгованої дії + холінолітик пролонгованої дії або

холінолітик пролонгованої дії + інгібітор фосфодіестерази-4

Р2-агоніст

короткої дії

(сальбутамол,

фенотерол)

та/або

холінолітик

короткої дії

(іпратропію

бромід)

Теофілін

Карбоцистеїн

• Альтернативні препарати можуть застосовуватись окремо або додаватись до препаратів першого та другого вибору.

Загострення ХОЗЛ

Загострення – це стійке посилення інтенсивності симптомів у порівнянні із зазвичай стабільним станом, при якому мінливість симптоматики перевищує повсякденну і особливо гостра на початку. Основні чинники загострення: інфекційні – бактерії, віруси (особливо в зимові місяці); неінфекційні, забруднення повітря.

Загострення ХОЗЛ може проявлятися наступними симптомами: посилення задишки; поява гнійного харкотиння; збільшення кількості харкотиння; посилення кашлю; ураження верхніх дихальних шляхів (наприклад, тонзиліт); посилення хрипів; відчуття стиснення в грудях; зниження фізичної активності; поява набряків; підвищення втоми; гострі порушення.

Додаткові обстеження для оцінки тяжкості загострення:

  • – пульсоксиметрія для визначення потреби та моніторингу киснетерапії, вимірювання газів артеріальної крові необхідно при наявності ознак гострої або підгострої дихальної недостатності (PaO2 < 8,0 кРа (60 мм рт. ст.) на тлі або без PaCO2 > 6,7 KpA (50 мм рт. ст.) під час вдихання повітря;
  • – рентгенографія грудної клітки – метою виключення альтернативних захворювань;
  • – ЕКГ – з метою виключення супутньої патології серцево-судинної системи;
  • – загальний аналіз крові для виключення поліцитемії (гематокрит >55 %), анемії або лейкоцитозу;
  • – аналіз харкотиння: наявність гнійного харкотиння під час загострення є аргументом для призначення емпіричної антибактеріальної терапії, найбільш часті бактеріальні чинники: Н. influenza, S. pneumonia, М. catarrhalis, Р. aeruginosa.

Ознаки важкого загострення: помітна задишка; тахіпное; дихання з витягнутими губами; використання допоміжної мускулатури при диханні; парадоксальні рухи грудної стінки; критичне збудження або порушення ментального статусу; погіршення або поява центрального ціанозу, периферичних набряків; скорочення повсякденної активності.

Покази для госпіталізації: значне збільшення інтенсивності симптомів, тяжкий перебіг ХОЗЛ, виникнення нових фізикальних ознак (ціаноз, периферичні набряки); відсутність відповіді на початкове лікування загострення; наявність серйозних супутніх захворювань (серцева недостатність, аритмії), анамнез частих загострень; похилий вік, соціальні показання (неможливість лікування в домашніх умовах).

Лікування загострень

  • 1. Бронходилятатори. Для проведення інгаляцій під час загострення ХОЗЛ можуть бути використані як небулайзери, так і кишенькові інгалятори. Вибір системи для введення препаратів повинен враховувати необхідну дозу лікарської речовини, здатність пацієнта використовувати пристрій і можливість контролю терапії.
  • 2. Системні ГКС. За відсутності протипоказань всім госпіталізованим пацієнтам із загостренням ХОЗЛ можуть бути призначені ГКС для перорального застосування разом з іншими видами терапії. При загостренні необхідно призначити преднізолон 30 мг протягом 7-14 днів.
  • 3. Антибактеріальна терапія використовується у разі виділення гнійного харкотиння; якщо є три кардинальних симптоми (збільшення задишки, обсягу та гнійності харкотиння); якщо є два кардинальних симптомів, один з яких – збільшення гнійності харкотиння. Для початкового емпіричного лікування повинні застосовуватися амінопеніциліни, макроліди або тетрацикліни. Тривалість антибактеріальної терапії 5-10 днів.
  • 4. Метилксантини. В/в теофіліни використовуються тільки як допоміжне лікування у разі відсутності реакції на небулізовані бронходилататори.
  • 5. Киснева терапія призначається всім пацієнтам у разі зниження парціального тиску крові.

Алгоритм лікування загострення ХОЗЛ

Загострення ХОЗЛ повинне супроводжуватися: диспное; зміною характеру харкотиння на гнійне; збільшенням кількості харкотиння; кашлем.

Початкове лікування: застосування бронходилататорів у вигляді аерозолів; перорально антибіотики при гнійному характері харкотиння; преднізолон у дозі 30 мг на добу протягом 7-14 днів всім пацієнтам з вираженою задишкою, а також всім госпіталізованим в стаціонар, якщо немає протипоказань.

Вибір місця лікування

Лікарня

Вдома

Обстеження

  • – Рентгенографія органів грудної клітки
  • – Рівень газів артеріальної крові (концентрація кисню і CO2) -ЕКГ
  • – Повний аналіз крові, сечі і електролітів крові
  • – Визначення рівня теофілінів в крові у разі їх застосування
  • – Мікроскопія харкотиння та її посів у разі гнійного характеру

Обстеження

  • – Посів харкотиння не рекомендується
  • Пульсоксиметрія у разі підозри на загострення ХОЗЛ

Подальше ведення пацієнта

  • Систематизація даних огляду
  • Підбір відповідної терапії
  • Оцінка необхідності консультування пацієнта членами мультидисциплінарної команди

Подальше лікування

  • – Підтримка рівня SaO2 > 90 %
  • – Визначення показань для HIB легень: розгляд можливості застосування HIB;, оцінка потреби інтубації
  • Призначення в/в введення теофілінів, якщо застосування ІКС неефективне

Розгляд можливості використання стаціонару вдома або додаткових схем виписки.

Перед випискою

  • Підібрати оптимальне лікування
  • – Проведення комплексного обстеження за необхідності

Покази до лікування у відділенні інтенсивної терапії

  • 1. Тяжка задишка, яка не зменшується при початковій невідкладній терапії.
  • 2. Зміни у психічному стані (сплутаність свідомості, летаргія, кома).
  • 3. Персистуюча гіпоксемія (PaO2 < 5,3 кРа, 40 мм рт. ст.) та/або тяжкий респіраторний ацидоз, незважаючи на застосування кисню та неінвазивної вентиляції.
  • 4. Потреба в інвазивній механічній вентиляції.
  • 5. Нестабільність гемодинаміки (потреба у вазопресорах).

Киснева терапія

Доведено, що тривале призначення кисневої терапії (> 15 год. на добу) пацієнтам з хронічною ДН покращує виживання пацієнтів з тяжкою гіпоксемію в спокої (доказовість В). Довготривала киснева терапія показана хворим при наявності: PaO2 S 7,3 кРа (55 мм рт. ст.), або SaO2 ≤ 88 %, з або без гіперкап- нії, підтвердженої двічі протягом 3-х тижнів (Доказовість В); або PaO2 7,3 кРа (55 мм рт. ст.) – 8,0 кРа (60 мм рт. ст.), або SaO2 до 88 %, за наявності ЛГ, периферичних набряків, що свідчить про СН, або поліцитемію (гематокрит >55 %) (Доказовість D).

Рішення щодо призначення довготривалої киснетерапії має базуватись на PaO2 в спокої або SaO2, вимірювання яких повторюється двічі протягом 3-х тижнів у хворого в стабільному стані.

Потреба в кисневій терапії оцінюється за наступними критеріями: наявність дуже тяжкої бронхообструкції (ОФВ2 < 30 % від належного); наявність ціанозу; поліцитемії; периферичних набряків; пацієнти із збільшеним тиском в яремній вені; при SaO2 S 92 % при диханні повітрям. Можливість застосування ДКТ повинна також розглядатися у пацієнтів з тяжкою бронхообструкцією (OФB1 30-49 % від належного).

Види кисневої терапії: тривала киснева терапія; амбулаторна киснева терапія; короткоімпульсна (інтермітуюча) киснева терапія.

Пацієнти з хронічною гіперкапнічною ДН, що одержують адекватну терапію, і потребують застосування допоміжної вентиляції (інвазивної або неін- вазивної) при загостренні, або пацієнти з гіперкапнією чи ацидозом при лікуванні ДКТ, повинні бути направлені в спеціалізований центр для призначення довгострокової неінвазивної вентиляції.

Класифікація легеневої недостатності

Легенева недостатність (ЛН) – нездатність легень забезпечити нормальний газовий склад артеріальної крові в стані спокою та/або за помірних фізичних навантажень.

Поділяється ЛН на три ступені важкості:

I – хворий помічає появу задишки, якої раніше не було, під час звичного фізичного навантаження (рівень звичного навантаження є індивідуальним для кожного пацієнта і залежить від фізичного розвитку);

II – задишка з'являється під час незначного фізичного навантаження (ходьба по рівній місцевості);

III – задишка турбує в стані спокою.

Форми І типові дози препаратів у лікуванні ХОЗЛ

Препарат

Шлях введення

Тривалість дії (годин)

β2-агоніст

короткої дії

Сальбутамол

100 мкг (ДАІ, активований вдихом інгалятор (АВІ); 2,5/2,5 мг/мл р-н для небулайзера

4-6

Фенотерол

100 мкг (ДАІ)

4-6

пролонгованої дії

індакатерол

150-300 мкг (СПІ)

24

Сальметерол

25 мкг (ДАІ)

12+

Формотерол

12 мкг (СПІ)

12+

Антихолінергетики

короткої дії

Іпратропію бромід)

6-8

пролонгованої дії

Тіотропію бромід

18 мкг (СПІ)

24+

Комбінація {5?-агоніста короткої дії з антихолінергетиком в одному інгаляторі

Фенотерол/ іпратропію бромід

  • 50/20 мкг (ДАІ);
  • 0,5/0,25 мг/мл, фл. 20, 40 мл р-ну для небулайзера

6-8

Метилксантини

Теофілін

200 мг, 300 мг для перорального застосування

10-12

Доксофілін

400 мг для перорального застосування

> 6

ІКС

Беклометазон

50, 250 мкг (ДАІ), 100, 250 мкг (ДАІ, АВІ)

12

Будесонід

  • 100, 200 мкг (СПІ);
  • 0,25/1; 0,5/1 мг/мл, небули по 2 мл, р-н для небулайзера

12

Флютиказон

  • 50, 125 мкг (ДАІ);
  • 0,5/2; 2/2 мг/мл, небули по 2 мл, р-н для небулайзера

12

Комбінація РР-агоністів тривалої дії з ГКС в одному інгаляторі

Сальметерол/

флютиказон

25/50, 25/125, 25/250 мкг (ДАІ), 50/100, 50/250, 50/500 мкг (СПІ)

12

Формотерол/

будесонід

4,5/80, 4,5/160 мкг (СПІ)

24

Системні ГКС

Метилпредні-

золон

4 мг, 8 мг у табл. для перорального застосування;

порошок для р-ну для ін'єкцій 40 мг, 80 мг, 125 мг, 500 мг, 1000 мг

24

Преднізолон

5 мг у табл. для перорального застосування; 30 мг/мл, ампули для ін'єкцій (мг) по 1 мл

Інгібітор фосфодіестерази-4

Рофлуміласт

500 мкг у табл. для перорального застосування

24

НПЗП

Фенспірид

80 мг у табл. для перорального застосування

8

Перелік скорочень:

ДАІ–дозований аерозольний інгалятор; СПІ – сухий аерозольний інгалятор.

  • [1] Матеріал викладається відповідно до Наказу Міністерства охорони здоров'я від 27 червня 2013 року №555 та GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases), 2011. Наводяться лише вибрані ключові положення Наказу, що стосуються діагностики та лікування ХОЗЛ. Для розуміння сучасного стану проблеми ХОЗЛ, слід ознайомитись з повним текстом державного узгоджувальною документу.
 
<<   ЗМІСТ   >>