Повна версія

Головна arrow Медицина arrow Сучасні класифікації та стандарти лікування захворювань внутрішніх органів. Невідкладні стани в терапії

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   ЗМІСТ   >>

Легенева гіпертензія

Визначення

Легенева гіпертензія (ЛГ) – це підвищення середнього тиску в легеневій артерії (ЛА) більш ніж на 25 мм рт. ст. у спокої чи понад 30 мм рт. ст. на тлі навантаження.

Коментар: В 2003 р. на III міжнародному симпозіумі з ЛГ у Венеції (Італія) внесені зміни до класифікації 1998 р. з метою зробити її розповсюдженою, зручною для клінічної практики. В 2008 у Дана Поїнт (Каліфорнія) на IV Міжнародному Симпозіумі були внесені уточнення та нова інформація.

Термін "первинна ЛГ" був замінений на "ідіопатична ЛГ" в зв'язку з тим, що наявність первинної ЛГ обумовлює виділення вторинної, до якої включається велика кількість гетерогенних патологічних станів, тому це не має цінності для діагностики та лікування.

Класифікація

Клінічна класифікація ЛГ[1]

  • 1. Артеріальна ЛГ:
    • а) ідіопатична,
    • б) сімейна,
    • в) пов'язана з:
      • – дифузними захворюваннями сполучної тканини,
      • – вродженими вадами серця із викидом крові із великого кола в мале,
      • – портальною гіпертензією,
      • – ВІЛ-інфекцією,
      • – дією медикаментів/токсинів,
      • – іншими причинами (захворювання щитовидної залози – ЩЗ, вродже на геморагічна телеангіоектазія, гемоглобінопатії, мієлопроліферативні розлади, спленектомія),
    • г) пов'язана із залученням вен та капілярів:
      • – легеневі венознооклюзивні захворювання,
      • – легеневий капілярний гемангіоматоз, ґ) персистуюча ЛГ новонароджених.
  • 2. ЛГ, пов'язана з патологією лівих відділів серця:
    • а) захворювання лівого передсердя (ЛП) або шлуночка (ЛІІІ),
    • б) вади клапанів лівого серця.
  • 3. ЛГ, зумовлена захворюваннями органів дихання та/або гіпоксемією:
    • а) ХОЗЛ,
    • б) інтерстиційні захворювання легень (ІЗЛ),
    • в) розлади дихання під час сну,
    • г) альвеолярні гіповентиляційні розлади,
    • Г) тривале перебування на великій висоті над рівнем моря,
    • д) вади розвитку легень.
  • 4. ЛГ, обумовлена хронічною ТЕЛА:
    • а) тромбоемболія проксимальних гілок ЛА,
    • б) тромбоемболія дистальних гілок ЛА.
    • в) нетромботична емболія ЛА (пухлини, паразити, чужорідні матеріали).
  • 5. ЛГ нез'ясованоТ та мульти факторіальної генези:
    • а) гематологічні розлади: мієлопроліферативні захворювання, спленектомія,
    • б) системні ураження: саркоїдоз, легеневий гістіоцитоз з клітинами Лангханса, лімфангіолейоміоматоз, нейрофіброматоз, васкуліти,
    • в) метаболічні порушення: хвороба накопичення глікогену, хвороба Гаучера, захворювання щитоподібної залози,
    • г) інше: обтурація пухлиною, фіброзний медіастеніт, хронічна ниркова недостатність з діалізом.

Класифікація функціонального стану хворого з ЛГ[2]

I функціональний клас (ФК): пацієнти без обмеження фізичної активності. Звичайне фізичне навантаження не спричиняє задишки, втоми, болю в грудях або преколаптоїдних станів.

II ФК: пацієнти мають незначні обмеження фізичної активності, задовільно почувають себе у спокої. Звичайне навантаження викликає надмірну задишку, слабкість, біль у грудях та преколаптоїдні стани.

НІ ФК: пацієнти з вираженими обмеженнями фізичної активності. Навантаження, менше за звичайне, викликає задишку, слабкість, біль в грудях та преколаптоїдні стани.

IV ФК: пацієнти не здатні виконати мінімального фізичного навантаження без появи симптомів. Задишка та/або слабкість можуть бути навіть у спокої. На тлі фізичної активності симптоми посилюються.

Діагностика

Клініка ЛГ є відносно неспецифічною. Ключовим її симптомом є задишка різного ступеня вираженості. Розширення яремних вен та гепатомегалія можуть виникати як внаслідок правошлуночкової недостатності, так і через утруднення венозного повернення крові до серця. Останнє зумовлює зміщення печінки донизу. Також можлива поява дифузного центрального ціанозу. Можливими аускультативними проявами можуть бути: у 45% хворих – акцент Il тону над ЛА, клік легеневого викиду, розщеплення Il тону, шум недостатності легеневого клапана (високотональний, decrescendo, голодіастолічний) і трикуспідальної недостатності (систолічний decrescendo або голосистолічний), інтенсивність обох шумів посилюється підчас вдиху. У хворих з тяжкою ЛГ можлива зміна пульсу – послаблення і прискорення внаслідок низького серцевого викиду і поява парадоксального пульсу (зниження CAT більше ніж на 10 мм рт. ст. у фазі вдиху), у 1/3 хворих виявляється систоліч на пульсація в надчеревній ділянці за рахунок правого шлуночка (ПШ) серця. В разі виникнення ЛГ як наслідку інших захворювань клініка збагачується проявами первинної патології.

Обстеження

  • 1. Оскільки симптоматика ЛГ неспецифічна, а найбільш частим її проявом є задишка, в першу чергу необхідно виключити звичайне респіраторне захворювання як найбільш вірогідну її причину (див. відповідні розділи).
  • 2. Спірометрія є простим скринінговим тестом, що допомагає виявити первинні захворювання легень.

В. ЕКГ виявляє описані в розділі "Хронічне легеневе серце" зміни у 85% хворих із симптоматикою розвинутої ЛГ.

4. УЗД вимірює середній тиск в ЛА (СТЛА). За допомогою імпульсно-хвильового доплер УЗД вимірюється швидкість потоку регургітації через тристулковий клапан, далі розраховується СТЛА за формулою:

СТЛА = 4v2+ ТПП, де

V – швидкість потоку регургітації через тристулковий клапан,

ТПП – стандартизовано визначений тиск у правому передсерді.

ТПП можна оцінити за величиною інспіраторного колапсу нижньої порожнинної вени (МПВ) за методом Kishir.

Визначення тиску в правому передсерді

Експіраторний діаметр НПВ, см

Інспіраторний колапс НПВ, %

ТПП,

мм рт. ст.

<2

>50

5

<2

<50

10

>2

<50

20

  • 5. Рентгенографія ОГК: однією з найбільш надійних рентгенологічних ознак ЛГ (чутливість до 98%) є діаметр правої низхідної ЛА > 16 мм (на прямому знімку). Разом з ним у випадку вираженої ЛГ можуть виявлятись збільшення розмірів коренів легень і збіднення периферичного судинного малюнку, кардіомегалія, кардіоторакальний індекс понад 0,5, зникнення ретростернального простору на боковому знімку.
  • 6. MPT оцінює з високою точністю товщину стінки і об'єм порожнини ПШ, фракцію його викиду. Виміряний за допомогою MPT діаметр правої ЛА, що перевищує 28 мм, є високоспецифічною ознакою ЛГ.
  • 7. Катетеризація правих відділів серця на підтвердження діагнозу ЛГ дає можливість виміряти тиск, змішану венозну сатурацію кисню, хвилинний об'єм та реакцію на гостру пробу з вазодилятаторами.
  • 8. Гостра проба з вазодилататорами сприяє визначенню подальшої тактики лікування. Реакція на неї з високою точністю виявляє хворих, в яких буде ефективною тривала терапія оральними вазодилятаторами. Вивчається гемодинамічна реакція, на внутрішньовенне введення аденозину, вдихання оксиду азоту, а також на внутрішньовенний або інгаляційний епопростенол. Проба вважається позитивною, якщо середній тиск в ЛА знижується більш ніж на 20% за збереження хвилинного об'єму, що спостерігається приблизно у чверті пацієнтів. Враховуючи необхідність інвазивного моніторингу, проба поєднується з катетеризацією серця.
  • 9. Шестихвилинний прогулянковий тест – функціональна проба з фізичним навантаженням, що дозволяє встановити тяжкість симптоматики. Тест відповідає стандартам протоколу (Enright & Sheril, 1998). Пацієнта інформують про мету тесту. Йому пропонують ходити по коридору з відомою довжиною у своєму власному темпі, намагаючись пройти максимальну відстань протягом 6 хв. Пацієнтові дозволяється зупинятись для відпочинку, однак слід рушати, коли це знов стане можливим. На початку та наприкінці оцінюються задишка, SaO2 і пульс. Пацієнти зупиняються, якщо виникли тяжка задишка, біль в грудях, запаморочення, біль в ногах, зниження SaO2 до 86%.

Лікування

Медикаментозне лікування

Антикоагулянти

ЛГ супроводжується тромбозом ЛА та гіперкоагуляцією, пов'язаною з порушенням гемостазу та фібринолізу. Антикоагулянти зменшують тромбоутворення та уповільнюють прогресування деяких форм захворювання. Всі пацієнти з ідіопатичною або тромбоемболічною ЛГ мають пожиттєво приймати варфарин під контролем міжнародного нормалізованого відношення (МНВ), який має складати 2-3. Цей препарат рекомендується і для інших видів ЛГ за відсутності таких протипоказань, як шлунково-кишкова кровотеча, кровохаркання, захворювання печінки з порушенням системи зсідання крові. Варфарин практично подвоює трирічне виживання в разі ідіопатичної ЛГ. Стартова доза складає 2,5-5 мг. Повна доза вживається 1 раз після вечірньої їжі.

Як альтернатива варфарину в разі його непереносності та у хворих з підвищеним ризиком кровотеч можуть бути застосовані гепарин та його низькомолекулярні фракції: гепарин 15-20 тис. ОД/добу до підвищення активного часткового тромбопластинового часу в 1,5-1,7 рази порівняно з контролем, еноксапарин 1 мг/кг маси тіла 2 рази на день – в 1-й міс., потім – 20-40 мг 1-2 рази на день.

Діуретини та дигоксин

У разі розвитку правошлуночкової недостатності з формуванням набрякового синдрому діуретики є необхідними.

Дигоксин у хворих на хронічну недостатність кровообігу знижує симптоматику та частоту госпіталізацій без збільшення смертності, але його ефективність у тривалому лікуванні не доведена.

Оксигенотерапія

У багатьох пацієнтів з ЛГ суттєво падає SaO2 вночі.

Показанням для тривалої оксигенотерапії (2 л/хв. через концентратор кисню) є середнє значення нічної SaO2 <90% та його збільшення на тлі процедури.

Вазодилататори

Враховуючи, що вазодилататори можуть призвести до різкого погіршення стану, їх призначають лише після гострої медикаментозної проби та в разі серцевого індексу 2,1 л/хв./м2.

Системне застосування вазодилататорів під час венозної ЛГ може призвести до набряку легень через збільшення легеневого кровообігу за перешкоди відтоку крові з малого кола. Також вазодилататори протипоказані хворим з ЛГ, зумовленою гіпоксією у випадку хронічних захворювань легень в ранніх стадіях, коли ЛГ виступає як компенсаторна реакція.

Використовуються такі групи судинорозширюючих препаратів:

I. AK призначаються в разі серцевого індексу >2,1 л/хв./м2, та/або сатурації венозної крові >63%, та/або тиску в ПП <10 мм рт. ст., а також у випадку позитивної гострої медикаментозної проби. За інших значень наведених показників їх не рекомендують. Протипоказаннями щодо цих препаратів є дисфункція ПШ і Л Ш. Дозу препаратів слід титрувати з невеликих і поступово до максимально переносних з урахуванням тиску в ЛА.

Антагоністи кальцію для лікування ЛГ

Препарат

Початкова

доза,

мг

Приріст дози кожні 3-5 днів, мг

Добова доза, мг

СТЛА <50 мм рт.ст.

СТЛА S 50–100 мм рт. ст.

СТЛА > 100 ми рт. ст.

Ніфедипін

(пролонговані

форми)

20–40

20

40-60

80-120

120-180

Ісрадипін

2,5-5

2,5-5

7,5-10

10-12,5

12,5-15

Амлодипін

2,5-5

2,5

10

12,5

15

Лацидипін

2-4

2

4

4-8

8

Дилтіазем

30-60

зо

120-180

180-240

240-360

2. Простагландини (в Україні не зареєстровані) ефективні для пацієнтів з негативною гострою медикаментозною пробою на вазодилататори. Вони рекомендуються хворим зі значеннями серцевого індексу ≤ 2,1 л/хв./м2, та/або сатурацією венозної крові 563%, та/або тиском у ПП ≥ 10 мм рт. ст., ЛГ ІН та IV ФК згідно з NYHA, ідіопатичною ЛГ, сімейною ЛГ, захворюваннями сполучної тканини, вродженими вадами серця, портальною гіпертензією, саркоїдозом, ВІЛ-інфекцією, хронічною ТЕЛА, а також усім пацієнтам, в яких традиційна терапія виявилася неефективною, та перед трансплантацією легень. До початку лікування простагландинами необхідно скасувати АК. Дозу препаратів слід збільшувати кожні 2-4 тижні до максимально переносної. Лікування має бути тривалим, протягом всього життя хворого. Різке скасування простагландинів може викликати смерть від рецидиву ЛГ. Неможливість простагландинового лікування чи його неефективності протягом 3 міс. є показанями до трансплантації легені.

Простагландини представлені епопростенолом (внутрішньовенна постійна інфузія з використанням портативного інфузомату), терпростинілом (підшкірна постійна інфузія з використанням портативного інфузомату), ілопростом (інгаляції за допомогою спеціального небулайзера 6-12 разів на добу) та берапростом (перорально 4 рази на добу). В Україні зареєстрований тільки ілопрост.

3. Антагоністи рецепторів ендотеліну, зокрема бозентан та сітаксентан (в Україні не зареєстровані), рекомендовані для лікування пацієнтів з Iil та IV ФК ЛГ.

Бозентан є антагоністом рецепторів ендотеліну-1 (ET1): ET-IA та ЕТ-1В. Приймається по 62,5 мг двічі на день перші 4 тижні, потім по 125 мг двічі на день.

Сітаксентан є селективним блокатором рецепторів ЕТ-1А. Застосовується по 100-300 мг двічі на день залежно від маси тіла. Препарат здатний збільшувати МНВ, тому що пригнічує активність ферментів печінки (цитохром P450), залучених до метаболізму варфарину. Тому слід знижувати дозу варфарину у комбінованому лікуванні під контролем МНВ.

4. Інгібітори фосфодіестерази-5.

Сілденафіл (в Україні не зареєстрований) спричиняє релаксацію та антипроліферативні ефекти гладенької мускулатури легеневих судин. Рекомендований для пацієнтів з Il та III ФК ЛГ. Приймається в дозах 20,40 та 80 мг тричі на добу.

Флеботомія (кровопускання) зменшує об'єм внутрішньосудинної рідини та в'язкість крові. Показанням для неї є значення гематокриту вище 65-70%. Метою процедури є зниження цього показника менше 50%.

Хірургічне лікування

Атріальна септостомія є паліативною операцією, що знижує високий тиск, який перевантажує праве серце, і може бути рекомендована в разі тяжкої ЛГ, рефрактерно! до лікування простагландинами, особливо з частими запамороченнями. Операція не показана в термінальних стадіях з тяжкою правошлуночковою недостатністю або пацієнтам зі зниженням функції ЛШ.

Легенева тромбартеріоектомія рекомендована всім хворим з хронічною проксимальною ТЕЛА незалежно від віку. Також вона допускається в пацієнтів з ішемічною хворобою та клапанними вадами серця. Протипоказанням до операції є рівень ОФВ2<30% від належного.

Трансплантація легень або комплексу легені-серце поліпшує якість життя пацієнтів та подовжує його. Вона показана хворим, в яких, незважаю чи на адекватне консервативне та/або оперативне лікування, прогресує симптоматика ЛГ. Трансплантація рекомендується, якщо результат шестихвилинного прогулянкового тесту <400 м, серцевий індекс < 2,1 л/хв./м2, та/або сатурація венозної крові < 63%, та/або тиск в ПП 10 мм рт. ст., та/або СТЛА >55 мм рт. ст.

Особливості лікування під час окремих захворювань Хвороби сполучної тканини

ЛГ може виникати на тлі системної склеродермії, системного червоного вовчака (СЧВ), змішаного захворювання сполучної тканини (синдром Шарпа), а також антифосфоліпідного синдрому.

AK у таких хворих порушують моторику стравоходу і таким чином підвищують ризик рефлюкс-езофагіту та стравохідної кровотечі. Натомість позитивним є ефект простагландинів.

Незважаючи на те, що у 70% хворих із системною склеродермією відзначається позитивна реакція на гостру пробу з вазодилататорами, ці препарати не збільшують тривалості життя.

За наявності фіброзу легень та підтвердженої високої активності запального процесу ефективна імуносупресорна терапія, а з метою захисту функції нирок звичайно застосовують інгібітори аденозинперетворюючого ферменту (ІАПФ).

Пацієнтам з обмеженою системною склеродермією, особливо з позитивною пробою на антицентромірні антитіла, необхідно щороку проходити УЗД серця навіть за відсутності симптомів ЛГ. За інших захворювань сполучної тканини це потрібно тільки у випадку підозри на розвиток ЛГ.

Вроджені вади серця, що супроводжуються високою ЛГ

До хворих з такою формою ЛГ можна застосовувати ті самі методи лікування, що й в разі ідіопатичної ЛГ. Традиційно з наростанням симптомів, що відповідають середньотяжкому чи тяжкому комплексу Ейзенменгера, терапія включає дигоксин, діуретини та оксигенотерапію в домашніх умовах. Якщо гематокрит перевищує 65%, призначають кровопускання для зниження в'язкості крові. Всім таким хворим можливе призначення варфарину або – у молодому віці – аспірину. Блокатори кальцієвих каналів звичайно не використовуються. Хворим старшого віку з ознаками комплексу Ейзенменгера можуть бути призначені простагландини за тих же показників, які за стосовуються у випадку ідіопатичної ЛГ. В разі ЛГ III або IV ФК, яка не піддається максимальному консервативному чи оперативному лікуванню, необхідні трансплантація комплексу легені-серце чи виправлення вади з трансплантацією легень. Хірургічна корекція вади звичайно проводиться в перший рік життя, щоб попередити розвиток незворотної хвороби легеневих судин. На тлі розвинутої хвороби легеневих судин це може призвести до її прогресування незалежно від віку. Надалі такі пацієнти отримують лікування таке ж, як у випадку ідіопатичної ЛГ.

Тромбоз легеневих вен та легеневий капілярний гемангіоматоз

У хворих зі встановленим тромбозом легеневих вен під дією вазодилататорів висока ймовірність набряку легень, тому досліджувати судинну реактивність у них не слід. Таким пацієнтам показане традиційне медикаментозне лікування за винятком AK та простагландинів. В деяких випадках можлива трансплантація легень. Одним з варіантів хірургічного лікування також може бути атріальна септостомія.

Амбулаторне спостереження

Пацієнтам з ЛГ необхідно пожиттєво бути під наглядом у спеціалізованих медичних центрах з метою адекватного лікування та оцінки перебігу захворювання. Як об'єктивні методи дослідження використовують субмаксимальні навантажувальні проби. Хворі з ЛГ, зумовленою гіпоксією, хронічною CH та вродженими вадами серця, повинні звертатись до інших спеціалістів та звичайно не потребують спостереження у спеціалізованих центрах ЛГ.

Прогноз

За наявності ідіопатичної ЛГ середня тривалість життя після встановлення діагнозу складає 2,8 років. Виживання протягом 1 року засвідчене у 68%, З років – 48%, 5 років – 34%. Найбільшою мірою на тривалість життя конкретного хворого впливають: ФК ЛГ, наявність синдрому Рейно, підвищення середнього тиску в ПП та ЛА, знижений серцевий індекс.

Прогноз щодо ЛГ, яка виникає внаслідок інших захворювань, визначається прогнозом основної патології.

  • [1] Матеріал підготовлено відповідно до ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension//Eur Respir J, 2009;34:1219-1263.
  • [2] New York Heart Association (NYHA) Classification/ВООЗ.
 
<<   ЗМІСТ   >>