Тромбоемболія легеневої артерії

Визначення

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) – закупорка артеріального русла легень тромбом, що первинно утворився у венах великого кола кровообігу, порожнинах ПШ або ПП серця, який потрапив у судини легень з течією крові.

ТЕЛА – складова частина синдрому тромбозу системи верхньої та нижньої порожнистих вен (частіше тромбозу вен малого тазу та глибоких вен нижніх кінцівок), тому в зарубіжній практиці ці захворювання об'єднують під загальною назвою "венозний тромбоемболізм" (ВТЕ).

Фактори ризику ТЕЛА:

• 1. Пов'язані з пацієнтом: вік, BTE в анамнезі, злоякісна пухлина, неврологічні захворювання з парезом кінцівок, серцева або гостра дихальна недостатність, вроджена або набута тромбофілія, гормонзамісна терапія та терапія пероральними контрацептивами, тривалий ліжковий режим.
• 2. Не пов'язані з пацієнтом (ситуаційні): великі травми, переломи нижніх кінцівок, протезування кульшового або колінного суглобів, пошкодження спинного мозку, хіміотерапія, катетеризація центральних вен, вагітність/ післяпологовий період.

Тяжкість ТЕЛА

Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів, 2008 року, тяжкість ТЕЛА визначається ризиком ранньої смертності, а не анатомічним розташуванням та розповсюдженістю емболів у легеневій артерії. Замість поняття "масивна", "субмасивна", "немасивна" ТЕЛА, використовують поняття ступеня ризику ранньої смертності, пов'язаного з ТЕЛА.

У пацієнтів за підозри на ТЕЛА проводять первинну стратифікацію ризику ранньої смертності від ТЕЛА (в стаціонарі або протягом 30 днів) та оцінюють клінічну вірогідність ТЕЛА.

Виділяють 3 групи факторів ризику: клінічні, маркери дисфункції ПШ, маркери пошкодження міокарда.

Основні маркери стратифікації

Оцінка первинної стратифікації ризику є обов'язковою для ідентифікації пацієнтів з високим ризиком та проведення їм специфічної діагностики і лікування.

Стратифікація ризику у хворих на ТЕЛА

Діагностика

На практиці виділяють 5 клінічних синдромів:

• 1. Легенево-плевральний синдром: бронхоспазм, діспное, кашель, кровохаркання, шум тертя плеври, плевральний випіт, специфічні рентгенологічні зміни.
• 2. Кардіальний синдром: кардіалгія із загрудинною локалізацією, тахікардія, гіпотензія (колапс, шок), набухання шийних вен, ціаноз, акцент 2 тону на легеневій артерії, правошлуночковий "ритм галопу", шум тертя перикарду, ЕКГ-ознака Мак-Джина-Уайта (S1Q3T3), правограма, блокада правої ніжки пучка Гіса, перевантаження правих відділів серця.
• 3. Абдомінальний синдром: біль або важкість в правому підребер'ї.
• 4. Церебральний синдром: синкопальні стани.
• 5. Нирковий синдром: оліго-анурія (шокова нирка).

Клінічна оцінка вірогідності ТЕЛА

Оцінка клінічної вірогідності ґрунтується на симптомах та ознаках, визначених на момент огляду і є обов'язковою для вибору оптимальної діагностичної стратегії і інтерпретації результатів інструментальних, лабораторних обстежень пацієнтів з невисоким ризиком ТЕЛА. Клінічна вірогідність визначається за модифікованою оціночною Женевською або Уельською шкалою. Дана оцінка проводиться до отримання лабораторних результатів.

Модифікована Женевська шкала

Клінічна вірогідність оцінюється як низька O-B балів, середня 4-10 балів висока 211 балів.

Уельська шкала

Клінічна вірогідність (3 категорії) – низька 0-1 бал, середня 2-6 балів, висока 2 7 балів.

Клінічна вірогідність (2 категорії) – сумнівна 0-4 бали, вірогідна > 4 балів.

Термін "підтверджена ТЕЛА" використовують у випадках високої вірогідності ТЕЛА, коли необхідна специфічна терапія, а термін "виключена ТЕЛА" – у випадках з низькою вірогідністю цього захворювання та низьким ризиком смерті, що виправдовує відмову від специфічного лікування.

Діагностика

1. Д-дімер. Рівень підвищується в плазмі крові при свіжому тромбі, що пов'язано з одночасною активацією коагуляції та фібринолізу. При нормальному рівні Д-дімеру (0,5 мкг/мл крові) наявність гострих ТЕЛА або ТГВ мало вірогідно, тому прогностична цінність негативного результат висока. Але прогностична цінність позитивного результату Д-дімера низька та не може використовуватись для підтвердження ТЕЛА.

Один із методів визначення Д-дімеру – якісний ферментний аналіз (ELISA) має чутливість > 95 % та специфічність – 40 %. Цей метод використовується для виключення ТЕЛА у пацієнтів з низькою або помірною вірогідністю ТЕЛА.

Отже, негативний результат визначення Д-дімеру в крові з використанням високочутливих методів виключає ТЕЛА у хворих з низькою або помірною вірогідністю цієї хвороби.

• 2. Компресійна ультрасонографія (КУС). Для діагностики ТГВ проксимальної локалізації має чутливість вище 90% та специфічність 95%. Діагностична інформативність КУС при підозрі на ТЕЛА може збільшуватись при дослідженні дистальних вен. Виявлення проксимального ТГВ у пацієнтів з підозрою на ТЕЛА є достатньою основою для початку антикоагулянтної терапії (АКТ) без проведення подальших досліджень. Єдиний надійний діагностичний критерій ТГВ при КУС – неможливість повної компресії вени, що вказує на наявність згортка.
• 3. Вентиляційно-перфузійна сцинтиграфія (ВПС) легень – використання внутрішньовенної ін'єкції мікрочастинок альбуміну, що мічені технецієм (Тс)-99т, які блокують невелику частину легеневих капілярів, що дозволяє оцінити перфузію легень.

При оклюзії гілки легеневої артерії, в периферичну капілярну сітку ці частинки не потрапляють, на сцинтиграмі легень визначається "холодне вогнище".

Одночасно з перфузійним скануванням досліджують вентиляцію, що дозволяє підвищити специфічність методу шляхом документування відсутності у вогнищах гіпоперфузії зон гіповентиляції (невідповідність вентиляції та перфузії).

4. Комп'ютерна томографія (КТ). Для однодетекторної спіральної KT чутливість складає 70%, а специфічність – 90%. Тому одного негативного результату односпіральної KT не достатньо для включення ТЕЛА.

Застосування мультиспіральної комп'ютерної томографії (MCKT) з високим розрішенням та якістю артеріального контрастування – метод вибору для візуалізації легеневого кровотоку при підозрі на ТЕЛА у рутинній клінічній практиці.

Негативний результат однієї MCKT та поєднання КУС та MCKT є адекватним критерієм для виключення ТЕЛА у хворих з невисокою вірогідністю цього діагнозу. Виявлення легеневих емболів на сегментарному або більш проксимальному рівні у хворих з помірною та високою вірогідністю є достатнім для постановки діагнозу. Прогностична цінність позитивного результату MCKT у пацієнтів з низькою вірогідністю – 58%, тому пацієнтам необхідне дообстеження для постановки заключного діагнозу.

• 5. Ангіографія легень. Ангіопульмонографія – золотий стандарт для діагностики або виключення ТЕЛА, однак, зараз цей метод використовується дуже рідко. Ангіографія – інвазивна процедура та пов'язана з ризиком летальності у пацієнтів (0,2%). Діагностичні критерії: прямі ознаки тромба у вигляді дефекту наповнення або ампутації гілки легеневої артерії. Il використовують лише тоді, коли неінвазивні методи дослідження дають неоднозначні результати.
• 6. Електрокардіографія (ЕКГ) потрібна для виключення захворювань, що вимагають диференційного діагнозу з ТЕЛА (інфаркт міокарда, СН, перикардит, плеврит, пневмонія). ЕКГ-ознаки ТЕЛА: ознака Мак-Джина-Уайта – S1Q3T3, "p-pulmonale", правограма, блокада правої ніжки пучка Гіса.
• 7. Ехокардіографічні (ЕхоКГ) ознаки ТЕЛА – розширення та гіпокінез ПШ, зміна співвідношень об'ємів ПШ/лівий шлуночок (ЛШ) на користь правого, яке обумовлено випинанням міжшлуночкової перетинки (ІУНІІП) у бік ЛШ, збільшення швидкості трикуспідальної регургітація, розширення нижньої порожнистої вени та її колабування під час вдиху < 50%.

У пацієнтів з шоком або артеріальною гіпотензією відсутність ЕхоКГ-ознак перевантаження або дисфункції ПШ практично виключає ТЕЛА як причину геодинамічної нестабільності. ЕхоКГ не рекомендована як частина діагностичної стратегії у пацієнтів з стабільною геодинамікою.

8. Рентгенографія органів грудної клітини (ОГК), як самостійний метод малоінформативна. Результати мають принципове значення у зіставленні з даними ВПС. У разі емболії однієї з головних гілок ЛА, дольових або сегментарних гілок без фонової бронхолегеневої патології може бути збіднення легеневого малюнку (симптом Вестермарка). Перед інфарктом легені розвиваються дископодібні ателектази, що обумовлені обструкцією бронха за рахунок появи геморагічного секрету або збільшення кількості бронхіального секрету. Типова картина інфаркту з'являється не раніше 2-го дня захворювання у вигляді чіткого затемнення трикутної форми з основою, яка розташована субплеврально, та верхівкою, спрямованою в бік воріт легень.

Діагностична стратегія

Діагностична стратегія ґрунтується на першочерговому розмежуванні пацієнтів з ТЕЛА високого та невисокого ризику.

Примітки:

• 1 У т. ч. через важкість стану хворого;
• 2 Черезстравохідна ЕхоКГ для виявлення тромбів у гілках ЛА, КУС для діагностики ТГВ.

Примітки:

• 1 KT підтверджує ЛЕ. якщо сам проксимальний тромб знаходиться, як мінімум, у сегментарній гілці ЛА;
• 2 Якщо односпіральна KTнегативна, для остаточного виключення ЛЕ необхідний негативний результат проксимальної КУС нижніх кінцівок;
• 3 Якщо MCKT негативна у пацієнтів з високою клінічною вірогідністю перед відмовою від застосування специфічної для ЛЕ терапії необхідне дообстеження.

Зразки формулювання діагнозу

• 1. Гострий ілеофеморальний флеботромбоз правої гомілки. Підтверджена ТЕЛА правої легеневої артерії.
• 2. Стан після одномоментної протатектомії (12.02.2013) з приводу гіперплазії простати, 2 ст. Камінь сечового міхура. Підтверджена ТЕЛА лівої легеневої артерії.

Лікування

1. Підтримка гемодинаміки та дихання. Гостра правошлуночкова недостатність, що призводить до низького серцевого викиду є основною причиною смерті хворих на ТЕЛА високого ризику. Тому, першочерговою метою лікування цієї категорії пацієнтів є підтримка гемодинаміки та дихання.

Добутамін та/або допамін збільшують серцевий індекс, але можуть погіршити вентиляційно-перфузійну невідповідність внаслідок збільшення відтоку крові від обтурованих судин до необтурованих (див. розділ "Гостра серцева недостатність"),

Нордреналін використовується у випадках ТЕЛА з низьким AT (в/в краплинно 1-2 мл 0,2% р-ну норадреналіну гідротартрату в 400 мл 5% р-ну глюкози).

Адреналін володіє позитивним інотропним ефектом, не викликає системної вазодилятації, є ефективним у хворих з шоком. Адреналін використовується в інфузії в дозах 0,05-0,5 мкг/кг/хв. (див. розділ "Гостра серцева недостатність").

Гіпоксемія та гіпокапнія дуже часто поєднуються у хворих з ТЕЛА. Гіпоксемія коригується інгаляцією кисню через носові катетери. Потребу у кисні необхідно мінімізувати шляхом усунення лихоманки та психоемоційного збудження, при необхідності – механічною вентиляцією легень.

2. Тромболізис. Тромболітична терапія (ТЛТ) – лікування першої лінії у хворих з ТЕЛА високого ризику, кардіогенним шоком та/або стійкою артеріальною гіпотензією, сприяє швидкому усуненню обструкції легеневої артерії та позитивному гемодинамічному ефекту. Тромболітичну терапію не слід використовувати у хворих з ТЕЛА низького ризику. Найкращий ефект спостерігається, коли лікування розпочинається у перші 48 год. від виникнення симптомів, але зберігає ефективність в межах від 6-14 діб. 3

Стандартні схеми тромболітичної терапії при ТЕЛА

3. Початкова антикоагулянтна терапія (АКТ). Метою невідкладної АКТ є попередження смерті та рецидивів ТЕЛА. Лікування необхідно розпочинати у хворих з підозрою на ТЕЛА. Для швидкої антикоагуляції використовують e/венну інфузію не фракціонованого гепарину (НФГ), підшкірне введення низькомолекулярних гепаринів (НМГ) або фондапаринукса.

Лікування необхідно розпочинати у хворих з підозрою на ТЕЛА. Лікування НФГ починають з в/венного болюсу у дозі 80 ОД/кг з подальшою інфузіею зі швидкістю 18 ОД/(кг/год.) з урахуванням активованого частково тромбопластинового часу (АЧТЧ). АЧТЧ необхідно вимірювати кожні 4-6 год. після введення болюсу, а потім через 3 год. після кожної зміни дози або 1 раз на добу при досягненні цільової терапевтичної дози. В/венний НФГ є препаратом вибору у пацієнтів з важким порушенням функції нирок, так як він не елімінується нирками.

Режими підшкірного введення НМГ та фондапаринукса

Застосування фондапаринуксу не потребує лабораторного контролю та не викликає гепарин-індуковану тромбоцитопенію. АКТ з використанням НФГ, НМГ або фондапаринукса слід продовжувати протягом 5 діб, як мінімум. При наявності злоякісної пухлини – рекомендовано до застосування дальтепарину (Фрагмін) у дозі 200 ОД/кг 1 раз на добу.

Антагоністи вітаміну K (варфарин) необхідно призначати на першу або другу добу після призначення гепарину та відмінити гепарин, коли MHB досягне значення 2,0-3,0 на протязі двох діб. Лікування варфарином розпочинають з дози 5 або 7,5 мг/добу. У більш молодих пацієнтів (до 60 років) без інших важких захворювань варфарин можна використовувати у початковій дозі 10 мг на добу, а у хворих похилого віку краще починати з 5 мг на добу. Послідуючі дози повинні бути підібрані таким чином, щоб MHB підтримувалось на рівні 2,5 (у межах 2,0-3,0).

• 4. Хірургічна легенева емболектомія використовується у хворих з ТЕЛА високого ризику при наявності протипоказів до ТЛТ або неадекватним ефектом від тромболізису, при відкритому овальному вікні та внутрішньо- серцевих тромбах.
• 5. Перкутанна катетерна емболектомія та фрагментація. Катетерну емболектомію або фрагментацію тромбів у проксимальних сегментах легеневої артерії можна розглядати як альтернативу хірургічному лікуванню пацієнтів з ТЕЛА високого ризику, якщо є абсолютні протипокази до ТЛТ або при її неефективності.

Не слід використовувати діуретики та нітрати при високому центральному венозному тиску, так як існує небезпека зниження венозного притоку до ПШ, від якого залежить його викид. При інфаркті легені у хворих з ТЕЛА не використовують кровозупинні засоби, так як кровохаркання з'являється на фоні тромбозу. Не слід застосовувати серцеві глікозиди при гострій право- шлуночковій недостатності, оскільки вони не впливають ізольовано на праві відділи серця та не зменшують постнавантаження на ПШ. Дігіталізація може бути виправдана у пацієнтів з тахісистолічною формою фібриляції передсердь.

Терапевтичні стратегії

• 1. ТЕЛА високого ризику. У пацієнтів з ТЕЛА високого ризику, якщо немає абсолютних протипоказів, необхідно проводити ТЛТ. У пацієнтів з абсолютними протипоказами або її неефективності, методом вибору є хірургічна емболектомія, при неможливості її проведення – катетерна емболектомія.
• 2. ТЕЛА невисокого ризику. У пацієнтів без вираженої ниркової дисфункції препаратами вибору є НМГ або фондапаринукс. Пацієнтам з ТЕЛА проміжного ризику рекомендовано використовувати ТЛТ, особливо без ризику кровотечі. Пацієнти з ТЕЛА низького ризику можуть бути виписані додому при умові амбулаторного спостереження та лікування АКТ.

Профілактика

1. Довготривала антикоагулянтна терапія антагоністами вітаміну K (варфарином). Препарати оральних антикоагулянтів (варфарин) призначаються з метою попередження фатальних та не фатальних повторних епізодів ТЕЛА.

Найчастіше використовують антагоністи вітаміну K (вафрарин) у дозі, які підтримують MHB приблизно 2,5 (від 2,0-3,0).

Пацієнтам з наявністю транзиторних факторів ризику, лікування антагоністами вітаміну K (варфарином) рекомендують продовжувати 3 місяці після першого епізоду ТЕЛА (рівень доказовості ІА).

Хворим з ТЕЛА без факторів ризику, лікування антагоністами вітаміну K (варфарином) рекомендують продовжувати 3 місяці після першого епізоду (рівень доказовості ІА).

Пацієнтам з другим епізодом ТЕЛА без факторів ризику, рекомендують довготривалу АКТ (варфарином), рівень доказовості ІА.

Пацієнтам з ТЕЛА та хворих на рак перші 3-6 місяців необхідно проводити АКТ НМГ, після цього слід продовжувати довготривалу терапію до тих пір, поки зберігається рак, з використанням антагоністів вітаміну K (варфарину) або НМГ (рівень доказовості 1C).

Хворі без провокуючих факторів з вовчаночним антикоагулянтом, дефіцитом протеїну С, S, гомозиготні по фактору V Лейдена, можуть бути кандидатами для невизначеного тривалого лікування варфарином після першого епізоду ТЕЛА.

Перспективними препаратами для довготривалої терапії хворих на ТЕЛА є пероральні антикоагулянти, які не потребують лабораторного контролю.

На даний момент є досвід щодо використання ривароксабану, який може застосовуватись для профілактики та лікування ТЕЛА. З метою лікування використовується 15 мг 2 рази на добу, починаючи з 21 доби – 20 мг 2 рази на добу. З метою профілактики застосовується 20 мг 1 раз на добу.

2. Венозні фільтри. На теперішній час рутинне використання венозних фільтрів у пацієнтів з BTE не рекомендується. Ix можна застосовувати у хворих з абсолютними протипоказами до антикоагулянтної терапії та високим ризиком рецидиву ТЕЛА, в тому числі у ранній післяопераційний період після нейрохірургічних або загальноопераційних втручань, або у вагітних з тромбозом, який розвинувся за декілька тижнів до пологів.

Вагітність

ТЕЛА – одна із ведучих причин материнської смертності, яка пов'язана з вагітністю, в розвинутих країнах. Ризик ТЕЛА вище у післяпологовому періоді, особливо після кесарського розтину. ТЕЛА при вагітності не має клінічних особливостей.

Всі методи діагностики, у тому числі КТ, можуть бути використані без суттєвого ризику для плоду. Якщо ТЕЛА підтверджена – рекомендують НМГ у загальноприйнятих дозах. Антагоністи вітаміну K (варфарин) не призначають протягом першого та третього триместрів, з обережністю можуть бути використані у другому триместрі.

Лікування антикоагулянтами необхідно продовжувати мінімум 3 місяці після пологів.