Саркоїдоз
Визначення
Саркоїдоз (синоніми "хвороба Бека", "хвороба Бен'є-Бека-Шаумана", "доброякісна лімфогранульома") – системне доброякісне захворювання невідомої етіології, яке характеризується розвитком тканинних реакцій продуктивного типу з формуванням епітеліоїдноклітинних гранульом без казеозуз подальшим утворенням інтерстиціального фіброзу.
Коментар: Саркоїдоз за своїми морфологічними ознаками належить до групи гранульоматозів – патологічних процесів різноманітної етіології, що проявляються поліморфними клінічними синдромами та варіантами тканинних реакцій, різною чутливістю до терапії та переважанням загальної домінуючої гістологічної ознаки – наявністю гранульом, порушенням імунологічного гомеостазу, схильністю до хронічного перебігу, іноді із численними рецидивами, а також системним ураженням кровоносних судин (васкулітами).
Саркоїдозу властиві різноманітні клінічні прояви, які виникають на різних етапах перебігу захворювання і залежать від локалізації уражень, тривалості хвороби та її фази. Серед наслідків саркоїдозу, які впливають на клінічну картину, виділяють розсмоктування, сухий або вологий некроз з утворенням тканинного дефекту, нагноєння, фіброз з утворенням фіброзного вузла (рубця), ріст гранульоми з формуванням псевдопухлин.
Клінічні прояви саркоїдозу включають 2 групи симптомів: 1) симптоми загального характеру (ознаки інтоксикації – гіпертермія, кволість, втомлюваність, зниження працездатності та інші); 2) симптоми, обумовлені ураженням певного органа або кількох органів (їх поділяють на 2 групи – за зв'язком із ураженням органів дихання чи інших органів в разі позаторакальних форм саркоїдозу).
Клінічна діагностика
- 1. Саркоїдоз органів дихання (внутрішньогрудних лімфатичних вузлів – 8%, легень та внутрішньогрудних лімфатичних вузлів – 90%, легень – 2%) характеризується неспецифічними ознаками: задишка, кашель, частіше без виділення харкотиння, біль у грудях, симптоми стиснення бронхів; за хронічного перебігу у випадку бронхіальної обструкції та фіброзних змін в легенях і емфіземи поряд із задишкою напади експіраторної ядухи. Саркоїдне ураження бронхів – картина бронхіту (обструктивного або необструктивного), плеври (10%) – симптоми плевриту (фібринозного або ексудативного) міждольового (частіше) та пристінкового, залишкові явища перенесеного плевриту (плевральні нашарування, міждольові тяжі).
- 2. Саркоїдне ураження інших серозних оболонок – накопичення рідини в порожнині перикарду та асцит.
- 3. Ураження периферичних лімфатичних вузлів (23,7%) – залучення шийних, підключичних, підпахвинних, пахових лімфатичних вузлів або карти на генералізованого ураження всіх груп лімфатичних вузлів (збільшені у розмірах, щільноеластичної консистенції, рухомі, не пов'язані із сусідніми тканинами, без утворення нориць та змін шкіри, що їх покриває).
- 4. Саркоїдне ураження печінки (5-50%) та селезінки (15-25%) – розвито" гепатолієнального синдрому зі змінами конфігурації живота, відчуттям важкості у правому та/або лівому підребер'ї. Можлива ізольована спленомегалія "німого" перебігу або з розвитком синдрому гіперспленізму.
- 5. Ураження опорно-рухового апарату (5-25%) характеризуються бідністю клінічних симптомів (осалгії, міалгїї, артралгії, рідко ексудативні ураження – артрити, синовіїти, бурсити) та типовими рентгенологічними змінами з розвитком множинних вогнищ розрідженої кісткової тканини у фалангах пальців кистей та стоп, кістоподібних оститах хребців, кістках черепа, довгих трубчастих кістках. Множинні зміни кистей описані в літературі як множинний кістоподібний остит Морозова-Юїглінга-Пертеса.
- 6. Ураження слинних залоз (підщелепних, під'язичних, навколовушних) характеризується помірним їх збільшенням, болючістю, тривалим, стійким перебігом.
- 7. Ураження очей (8-60%) – розвиток іриту, іридоцикліту, сухий кератокон'юнктивіт безболісного перебігу із слабкими запальними змінами практично без порушення зору – яскрава та демонстративна ознака саркоїдозу поряд із ураженням шкіри. Сполучення паротиту з ураженням очей саркоїдної генези – увеїтом або іридоциклітом – отримало назву синдрому Xeepфордта.
- 8. Ураження шкіри (5-25%) – вузлувата еритема, lupus pernio, бляшки, підшкірні вузлики, найчастіша локалізація – гомілки. Сполучення збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів з вузлуватою еритемою, болями в суглобах, підвищенням температури тіла носить назву синдрому Лефгрена.
- 9. Ураження нирок (5-25%) характеризується розвитком гіперкальціурії, нефролітіазу, кальцинозу нирок, хронічної ниркової недостатності (ХНН).
- 10. Рідкісні форми локалізації саркоїдних гранульом (1-10%) – у ПЗ (картина хронічного рецидивуючого панкреатиту за/без порушення функції екзо- та ендокринного апарату, больовий синдром залежить від фази, локалізації та розміру гранульоматозного процесу), в міокарді (КМП, аритмія, блокади серця), в ЦНС (міопатія, невропатія, менінгіт, симптоми вогнищевого ураження головного мозку).
Додаткові методи в діагностиці саркоїдозу
Основними завданнями діагностики саркоїдозу є виділення типового клініко-рентгенологічного симптомокомплексу, гісто- або цитологічна верифікація діагнозу, визначення активності патологічного процесу.
- 1. Рентгенологічний метод: оглядова рентгенографія ОГК та томо- або зонографія середостіння в прямій проекції, а також томографія серединних шарів легень у вертикальному положенні хворого, в боковій та косій проекції під кутом 55°, КТ. Варіанти рентгенологічних симптомокомплексів саркоїдозу легень: 1) внутрішньогрудна аденопатія, 2) дисемінований, 3) пневмонічний, 4) інтерстиціальний.
- 2. Радіоізотопне дослідження ґрунтується на властивості ізотопу цитрату 67Ga поглинатися тканинами, які мають гранульоматозні зміни, засвідчуючи прямий зв'язок між активністю процесу та ступенем накопичення ізотопу. Метод використовується для діагностики саркоїдозу легень, лімфатичних вузлів будь-якої локалізації, паренхіматозних органів, в тому числі саркоїдного ураження рідкісної локалізації.
- 3. Комплексне бронхологічне дослідження (фібробронхоскопія, дослідження БАЛ, різновиди біопсії – пряма біопсія слизової оболонки бронхів, трансбронхіальна пункція лімфатичних вузлів середостіння, катетер-брашбіопсія, трансбронхіальна внутрішньолегенева біопсія).
Діагностичні ендоскопічні ознаки саркоїдозу: саркоїдна ектазія судин слизової оболонки бронхів (розширення, потовщення, звитість судин, розширення капілярів, розташування капілярів у вигляді сітки або сплетінь), горбикові висипи проліферативного характеру на слизовій оболонці бронхів (саркоїдні бляшки), дифузне ураження слизових оболонок бронхів у сполученні із неспецифічним ендобронхітом, ішемічні "плями" (ділянки фіброзу саркоїдної гранульоми).
4. Цитологічне та гістологічне дослідження біопсійного матеріалу: внутрішньолегенева біопсія виявляє саркоїдні гранульоми або їх елементи у хворих з легеневими формами саркоїдозу, навіть якщо рентгенологічно дисемінація не визначається. Цитологічне дослідження – скупчення епітеліоїдних клітин на фоні гіперплазії лімфоїдної тканини, гранульоми, які складаються з ретикулогістіоцитарних клітин. Гістологічно виявляються гранульоми, іноді з фібриноїдним некрозом, астероїдні тільця, тільця Шаумана. Саркоїдні гранульоми схильні до фіброзування, грубого гіалінозу.
Для нозологічної діагностики досліджують біоптат бронхів, легеньта/або лімфатичних вузлів. Використовують такі технології:
- 1) бронхоскопію з ендо- та крізьбронхіальною біопсією слизової оболонки бронхів, легені, лімфатичних вузлів та БАЛ;
- 2) торакотомію або торакоскопію, парастернальну медіастіно-плевроскопію з біопсією лімфатичних вузлів середостіння, легені, плеври;
- В) біопсію з периферичних вогнищ (шкіри, периферичних лімфатичних вузлів, слинних залоз), Квейм-тест та інші. Наявність в матеріалі біоптата типової саркоїдної гранульоми або її елементів є підставою для індексації саркоїдозу відповідно до МКХ-10.
Цитологічна картина саркоїдозу характеризується наявністю на фоні лімфоїдної проліферації епітеліоїдних, гігантських багатоядерних клітин чужорідних тіл та гігантських багатоядерних клітин Пирогова-Лангханса. В разі фіброзування з'являються скупчення рожевої міжуточної субстанції.
- 5. Дослідження клітинного складу рідини БАЛ дає змогу визначити ендопульмональну цитограму, притаманну саркоїдозу легень,– збільшення рівня лимфоцитів до 80% під час активного процесу та зменшення його до 20% у фазі стабілізації процесу або розсмоктування.
- 6. Біохімічне дослідження рідини БАЛ виявляє підвищення активності АПФ, трипсиноподібних протеаз, еластоподібної активності та фібринолітичної активності із зниженням вільної антипротеолітичної активності та кислотостабільних інгібіторів протеїназ.
- 7. Імунологічне дослідження виявляє зменшення кількості Т-лімфоциті8 крові за рахунок Т-хелперів, депресію Т-системи – вторинний Т-клітинний імунодефіцит, лімфопенію периферичної крові, збільшення кількості В-лімфоцитів, підвищення концентрації IgC та IgM, появу циркулюючих імунних комплексів та антитіл.
- 8. Шкірні тести: туберкулінова внутрішньошкірна проба Манту з 2 туберкуліновими одиницями дає позитивну реакцію у 33,4% хворих на саркоїдоз; проба Квейма (внутрішньошкірне введення антигену, що містить суспензію, отриману з ураженої саркоїдозом селезінки і лімфатичних вузлів), інформативність якої у хворих на саркоїдоз становить 57%.
Класифікація
A. Основні клініко-рентгенологічні форми саркоїдозу:
- 1) саркоїдоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів;
- 2) саркоїдоз легень та внутрішньогрудних лімфатичних вузлів;
- 3) саркоїдоз легень;
- 4) саркоїдоз органів дихання, комбінований з ураженням (поодиноким) інших органів;
- 5) генералізований саркоїдоз з ураженням багатьох органів.
Коментар: Всі вказані форми саркоїдозу органів дихання можуть перебігати з ураженням бронхів та плеври (саркоїдоз бронхів, саркоїдоз плеври).
Б. Характеристика патологічного процесу:
- 1. Фази розвитку захворювання:
- а) активна фаза (характеризує процес у вперше виявлених хворих, а також його загострення або рецидив);
- 6) фаза регресії (затихання) (схильність процесу до регресії – розсмоктування або ущільнення);
- в) фаза стабільності (схильність до фіброзування).
- 2. Характер перебігу захворювання: абортивний, уповільнений, прогресуючий, хронічний без ознак регресії або прогресування.
- 3. Ускладнення (як додаток до основного діагнозу) – стеноз бронха (компенсований, фіброзно-рубцевий), гіпопневматоз, ателектаз, ЛН та СН.
B. Залишкові явища (після клініко-рентгенологічної стабілізації процесу, після клінічного видужання):
- а) пневмосклероз (постсаркоїдний);
- б) емфізема легень (дифузна, бульозна);
- в) адгезивний плеврит;
- г) фіброз коренів легень (з кальцинацією, без кальцинації внутрішньогрудних лімфатичних вузлів).
Рентгено-функціональна класифікація та показники активності захворювання[1]
- 1. Стадії:
- 0 – без рентгенологічних змін у легенях;
I – збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів без змін у легенях;
II – збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів та зміни в легенях;
III – зміни в легенях без ураження внутрішньогрудних лімфатичних вузлів;
IV – фіброз (кінцева стадія).
2. Характеристика активності захворювання:
N – легенева функція не змінена;
R – рестриктивні порушення ФЗД (у % до належних величин);
D – дифузійна спроможність (у % до належних величин);
O – обструктивні вентиляційні порушення ФЗД (у % до належних величин);
В – БАЛ (у % лимфоцитів);
G – накопичення 67Ga;
А – конвертуючий сироватковий ангіотензин, серотонін (в ОД/мл).
Зразки формулювання діагнозу
Необхідно дотримуватися певної послідовності: клініко-рентгенологічна форма, фаза, стадія, характер перебігу, ускладнення захворювання, залишкові зміни, функціональні ознаки порушення ФЗД, ураження інших органів та систем. Бажано вказати метод верифікації діагнозу (цитологічний, гістологічний, цитограма БАЛ).
- 1. Саркоїдоз легень (NI стадія, пневмонічний варіант), активна фаза, прогресуючий перебіг. ЛН .
- 2. Саркоїдоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів (І стадія, внутрішньо- грудна аденопатія), фаза ремісії, прогресуючий перебіг. Гіпопневматоз. ЛНГ
- 3. Саркоїдоз органів дихання (легень, внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, плеври), фаза стабілізації, хронічний перебіг. Постсаркоїдний пневмосклероз, адгезивний плеврит. ЛНҐ
Лікування
Хворі на саркоїдоз можуть бути виписані зі стаціонару після встановлення діагнозу. Лікувати (протягом 3-12 міс. та більше) їх слід в амбулаторних умовах. Основний метод – призначення ГКС.
Показання до призначення ГКС за саркоїдозу:
- – генералізовані форми саркоїдозу;
- – комбіновані ураження різних органів;
- – саркоїдоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів з їх значним збільшенням;
- – виражена саркоїдна дисемінація в легенях;
- – прогресуючий перебіг захворювання.
Базисним препаратом є преднізолон, можливе використання його похідних (триамцинолон, дексаметазон, метилпреднізолон та інші).
На І стадії саркоїдозу необхідно утриматись від призначення ГКС.
Ha II стадії первинна доза преднізолону складає 30-40 мг на добу. Існують безперервна та переривчаста схеми лікування саркоїдозу стероїдними препаратами:
- 1) 20-40 мг/добу преднізолону 3-4 міс., потім дози поступово зменшують, продовжуючи на рівні 10-15 мг 3-4 міс., в подальшому підтримуюча доза 5-10 мг/добу 4-6 міс. Загальний термін лікування 10-12 міс.;
- 2) починають з 20–30 мг преднізолону на добу, призначаючи їх переривчасто – через 1-2 дні, аналогічно знижується доза препарату.
На III стадії преднізолон призначається у добовій дозі 10-15 мг, поєднується з Д-пеніциламіном по 150 мг/добу, використовуються 2 схеми лікування, термін 12-18 міс.
За наявності протипоказань до ГКС призначають НПЗП в загал ьнотерапевтичних дозах (пресоцил, 1-2 табл. 2-3 рази на добу 8-10 міс.), цитостатики, імуномодулятори, препарати антиоксидантної дії (вітамін ≤ 300 мг на добу
2-3 міс., тіосульфат натрію 30% р-н по 5-10 мл в/в – 5-10 ін'єкцій на курс).
Останнім часом використовують комбіновану схему лікування саркоїдозу: протягом перших 4-6 міс. призначають стероїдні препарати (безперервно або переривчасто), а потім – НПЗП (препарати див. "Ревматоїдний артрит"),
|
Медицина 
