Захворювання плеври

Плеврит – запальне ураження плеври з утворенням на її поверхні фібрину або накопиченням у плевральній порожнині ексудату інфекційного чи асептичного характеру.

Плевральний випіт (ПВ) – накопичення патологічної рідини у плевральній порожнині під час запальних процесів у прилеглих органах або плевральних листках чи порушення співвідношення між гідростатичним тиском у капілярах та колоїдно-осмотичним тиском плазми крові.

Причини плеврального випоту

Коментар; Ураження плеври має переважно вторинну генезу. Біля 80 різноманітних патологічних станів можуть супроводжуватись накопиченням рідини в плевральній порожнині. Патогенетичними механізмами цього можуть бути:

• 1) запалення;
• 2) порушення лімфо- та кровообігу;
• 3) зниження колоїдно-осмотичного тиску плазми крові;
• 4) ураження плеври пухлиною;
• 5) порушення цілісності плевральних листків.

Класифікація

Враховуючи, що сьогодні не існує узгодженої класифікації захворювань плеври, наводимо рубрикацію патологічних станів, що супроводжуються ураженням плеври, відповідно до MKX 10-го перегляду:

А 15.6 – туберкульозний плеврит, підтверджений бактеріологічно і гістологічно;

А 16.5 – туберкульозний плеврит, без посилання на бактеріологічне або гістологічне підтвердження;

J 86 – піоторакс (емпієма, піопневмоторакс);

J 86.0 – піоторакс зі свищем (норицею);

J 86.9 – піоторакс без свища (нориці);

J 90 – плевральний виліт, не класифікований в інших рубриках;

J 91 – плевральний випіт в разі захворювань, класифікованих в інших

рубриках;

J 92 – плевральна бляшка (потовщення плеври);

J 92.0 – плевральна бляшка із згадкою про азбестоз;

J 92.9 – плевральна бляшка без згадки про азбестоз;

J 94 – інші ураження плеври;

J 94.0 – хілусний випіт;

J 94.1 – фіброторакс;

J 94.2 – гемоторакс;

J 94.8 – інші уточнені ураження плеври;

J 94.9 – ураження плеври неуточнені;

R 09.1 – плеврит (без випоту) як симптом, не класифікований в інших рубриках

S 27.1 – травматичний гемоторакс;

S 27.2 – травматичний гемопневмоторакс;

S 27.6 – травма плеври.

Діагностика

Суб'єктивні ознаки: біль в грудній клітці, пов'язаний з диханням, сухий кашель, задишка, відчуття важкості в грудній клітці.

Об'єктивні зміни: невелика кількість рідини у плевральній порожнині (до 75 мл) за допомогою фізикальних та рентгенологічних методів не визначаеться. Коли на поверхні запаленої плеври випадають нитки фібрину, підчас аускультації можна вислухати шум тертя плеври. З накопиченням більшої кількості рідини можна спостерігати обмеження рухливості ураженої половини грудної клітки, розширення та вибухання міжреберних проміжків, послаблення голосового тремтіння, тупий перкуторний звук над рідиною. Ayc- культативно – дихання різко послаблене або не вислуховується.

Рентгенологічне дослідження дозволяє виявити дифузне накопичення рідини, коли її більше 150 мл, та визначити об'єм і локалізацію обмеженого плевриту. Крім стандартного обстеження у двох проекціях роблять також ла- терограму, щоб виявити осумкування рідини.

Виліт великого об'єму може затінювати половину грудної клітки та зміщувати середостіння у протилежний бік. Більш як у половині випадків він зумовлений злоякісними захворюваннями. Якщо у пацієнта з масивним ПВ середостіння зміщено в бік випоту або міститься по середній лінії, слід виключити ендобронхіальну обструкцію (наприклад, рак легені) або проростання пухлини в середостіння (наприклад, в разі мезотеліоми).

УЗД є найкращим методом діагностики осумкованих випотів, а також невеликої кількості рідини в плевральній порожнині (10-20 мл). Можна визначити, чи є утвір у плевральній порожнині рідиною, інфільтратом або пухлиною.

Плевральна пункція є одночасно діагностичною та лікувальною процедурою. Вона показана, коли кількість рідини на латерограмі > 10 мм, та коли йдеться про осумкований плеврит. Видалену з плевральної порожнини рідину оцінюють макроскопічно та обов'язково направляють на лабораторне дослідження для вивчення фізичних, біохімічних властивостей, виявлення збудників захворювання та цитологічного складу.

Основні відмінності транссудату від ексудату

Характеристика основних видів плевральних випотів під час різних захворювань

Коментар: Наведені стандартні клініко-лабораторні методи дослідження допомагають встановити лише наявність рідини в плевральній порожнині та характер гостроти плевриту, але не його причину.

Остаточну верифікацію процесу, що проявляється синдромом ПВ, забезпечують торакоскопія з відкритою біопсією плеври і цитологічне та гістологічне дослідження біоптату.

Зразки формулювання діагнозу

• 1. Негоспітальна пневмонія середньої частки правої легені, тяжкий перебіг. Парапневмонічний ексудативний правобічний плеврит. ЛНIII.
• 2. Центральний рак нижньочасткового бронха справа IV ст., IV клінічна група. Метастази у лімфатичні вузли середостіння, печінку, плевру. Метастатичний лівобічний ексудативний плеврит. /IH11.
• 3. Негоспітальна пневмонія нижньої частки лівої легені, тяжкий перебіг. Парапневмонічний міжчастковий осумкований плеврит. /IH11.
• 4. ІХС. Атеросклеротичний та післяінфарктний (1998, 2000) міокардіосклероз. CH1 . Миготлива аритмія, тахісистолічна форма. Правобічний гідроторакс.

Лікування

• 1. Евакуація вмісту плевральної порожнини є обов'язковою, коли кількість рідини на латерограмі більше 10 мм та коли йдеться про осумкований плеврит, тому що інакше створюються умови для розвитку хронічного плевриту та плевросклерозу, який призводить до ХЛС. Без лікування ексудативний плеврит може швидко перейти в емпієму.
• 2. Залежно від етіологічного чинника після видалення рідини у плевральну порожнину вводять:
  • – у разі неспецифічного плевриту – антибіотики;
  • – у разі алергічного плевриту – преднізолон 30-60 мг або гідрокортизон 25-50 мг + гепарин 5-10 тис. ОД;
  • – у випадку плевриту онкологічної генези: у разі внутрішньогрудного походження пухлини – внутрішньоплеврально цитостатики (циклофосфан 400-600 мг протягом 2-3 днів під контролем загального аналізу крові); у разі позагрудного походження пухлини – санація лімфатичного апарату середостіння з цитостатиками ендолімфатичним або лімфотропним шляхом;
  • – якщо випіт ускладнює тромбоз або ТЕЛА – гідрокортизон 25-50 мг або преднізолон 30-60 мг;
  • – якщо випіт ускладнює синдром Дреслера: серозний – преднізолон або гідрокортизон; фібринозний – додають антибіотики;
  • – у випадку рецидивуючих випотів пацієнтам з дифузними захворюваннями сполучної тканини для облітерації плевральної порожнини 0,5 г тетрацикліну, сухого тальку, глюкозу з йодом (20 мл 40% р-ну глюкози + 2-3 мл 5% р-ну йоду);
  • – у випадку панкреатогенних випотів – контрикал, гордокс, амінокапронову кислоту.
• 3. Здійснюється етіотропна та патогенетична терапія захворювання, що призвело до ПВ.