Повна версія

Головна arrow Медицина arrow Сучасні класифікації та стандарти лікування захворювань внутрішніх органів. Невідкладні стани в терапії

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   ЗМІСТ   >>

Сепсис

Визначення

Сепсис – патологічний процес, що ускладнює перебіг різноманітних захворювань інфекційної природи, основним змістом якого є неконтрольова- ний викид ендогенних медіаторів з подальшим розвитком запалення та ор- ганосистемних ушкоджень на відстані від первинного вогнища.

Бактеріемія – найважливіший лабораторний критерій сепсису – зазвичай розвивається після інвазії лімфатичної системи.

Транзиторна бактеріемія – короткочасна бактеріемія внаслідок інвазивних (стоматологічних, гінекологічних та ін.) процедур, катетеризації сечового міхура, у разі деяких інфекцій (наприклад, менінгіт, сальмонельоз).

Періодична бактеріемія – повторна інвазія бактерій з ділянки обмеженого гнійного вогнища або абсцесу.

Постійна бактеріемія – постійна інвазія мікроорганізмів, що потрапляють у кровообіг з необмеженого вогнища інфекції (ендокардит, інфікована аневризма або ділянка катетеризації).

Тяжкий сепсис – сепсис із розвитком органної дисфункції або недостатності.

Септичний шок – синдром недостатності перфузії тканин з неадекватною доставкою та вживанням кисню, який супроводжується артеріальною гіпотензією (CAT <90 мм рт. ст. або на 40 мм рт. ст. нижче звичайного для даного пацієнта), незважаючи на корекцію внутрішньосудинного об'єму, інфекційної генези.

Позалікарняний сепсис – сепсис, що виник до 48 год. перебування пацієнта у стаціонарі.

Внутрішньолікарняний сепсис – сепсис, що виник після 48 год. перебування пацієнта в стаціонарі за відсутності ознак захворювання на момент госпіталізації.

Коментар: Найбільш часті ділянки розвитку інфекції: легені, черевна порожнина, сечовидільна система.

Критерії діагностики синдрому системної запальної відповіді, інфекції, сепсису, тяжкого сепсису та септичного шоку[1]

Патологічний процес

Клініко-лабораторні ознаки

ССЗВ – системна реакція організму на дію різноманітних сильних подразників. Обов'язкова наявність не менше 2 критеріїв

Характеризується 2 або більше ознаками: температура тіла >38°С або <36°С,

ЧСС >90/хв.,

ЧД >20/хв.,

лейкоцити крові >12х109/л, або <4х109/л, або незрілих форм >10%.

Інфекція

Доведена або припускається на підставі позитивної бактеріологічної культури, запальних змін у тканинах, результатів полімеразної ланцюгової реакції, інструментальної візуалізації; виявлення лейкоцитів у стерильних в нормі рідинах, перфорація органів, рентгенологічні ознаки пневмонії, петехії, пурпура.

Сепсис

ССЗВ за наявності встановленої або підозрюваної інфекції.

Тяжкий сепсис

Сепсис, що поєднується із серцево-судинною дисфункцією, або гострим респіраторним дистрес-синдромом, або дисфункцією двох та більше інших органів та систем.

Септичний шок

Тяжкий сепсис з ознаками тканинної та органної гіпоперфузії та артеріальною гіпотонією, що не усувається за допомогою інфузійної терапії.

Рефрактерний септичний шок

Артеріальна гіпотонія, що зберігається, незважаючи на адекватну інфузію та застосування інотропної та судинної підтримки.

Фактори ризику розвитку сепсису

  • 1. Нейтропенія, онкологічні захворювання, диспротеїнемія, цироз печінки (ЦП), діабет, інфекція ВІЛ, інші важкі хронічні захворювання.
  • 2. Операції або інвазивні процедури, катетеризації судин та сечового міхура.
  • 3. Призначення імуносупресорів та антибіотиків широкого спектру дії.
  • 4. Вік: чоловіки після 40 років, жінки 20-45 років.
  • 5. Пологи, септичні аборти, травми, значні опіки, виразкові ураження шлунково-кишкового тракту (ШКТ).

Клініколабораторні ознаки поліорганної дисфункції

(достатньо одного з перерахованих)

Дисфункція в системі гемостазу (коагулопатія споживання): петехії, миттєва пурпура, кровотечі через синдром внутрішньосудинного зсідання; протромбіновий індекс менше 70%; тромбоцити менше 150 х 109/л; фібриноген менше 2 г/л, активований парціальний тромбопластиновий час більше 60 сек.

Дисфункція серцевосудинної системи: систолічний тиск нижче 90 мм рт. ст. або середній тиск нижче 70 мм рт. ст., який не контролюється компенсацією рідини протягом як мінімум 1 год. Ацидоз, що не пояснюється іншими причинами (pH 57,3), або дефіцит лугів ≥5,0 ммоль/л та більш ніж у 1,5 рази порівняно з нормою підвищення рівня лактату у плазмі (понад 1 ммоль/л).

Гострий респіраторний дистрессиндром (ГРДС): задишка, тахіпное; гіпоксемія (PaO2 в артеріальнійкрові нижче 71 мм рт. ст.), яка рефрактерна pp оксигенотерапії; білатеральні легеневі інфільтрати; необхідність ШВЛ з позитивним тиском наприкінці видиху (ПТКВ) понад 5 см вод. ст., коли тиск заклинювання капілярів легеневої артерії (ТЗКЛА) нижче 18 мм рт. ст.

Ниркова дисфункція: олігоурія, анурія; креатинін крові > 176 мкмоль/л; натрій сечі <40 ммоль/л; діурез <30мл/год. за адекватного поновлення об'єму циркулюючої крові.

Печінкова дисфункція: жовтяниця, білірубін крові >70 мкмоль/л; АЛТ, ACT, лужна фосфатаза у 2 рази вище норми.

Дисфункція ЦНС: менше 15 балів за шкалою Глазго.

Дисфункція імунної системи: клінічні ознаки ССЗВ, лімфопенія (зниження абсолютної кількості лімфоцитів у периферичнійкрові до 1,2х109/л чи менше), зниження відносної кількості С03-позитивних лімфоцитів в периферичній крові (20% чи менше) та зменшення НLАDR мононуклеарів (30% чи менше).

Коментар: Для об'єктивної оцінки тяжкості стану хворого, визначення ступеня поліорганної дисфункції, динамічного спостереження та прогнозу застосовується шкала SOFA (Sequential organ failure assessment – "оцінка органної недостатності в динаміці"). За цією шкалою визначають дисфункцію 6 органних систем: дихальної. серцево-судинної, печінкової, ниркової, нервової та гемостатичної.

Шкала поліорганної недостатності SOFA

Система

Бали

0

1

2

3

4

Дихальна

PaO2/FiO2 (мм рт. ст.)

>400

≤400

≤300

≤200 з респіраторною підтримкою

£100

Гемостатична Тромбоцити X10j/mm3

>150

≤150

≤100

≤50

<20

Печінкова

Білірубін (мкмоль/л)

<20

20-32

33-101

102-204

>204

Серцево-судинна

Гіпотонія

Немає

CAT <70 мм рт. ст.

Долам ін £5 мг/кг/хв. або добутамін – будь-яка доза

Допамін >5 мг/кг/хв., або адреналін <0,1 мг/ кг/хв., або норадреналін <0,1 мг/кг/хв.

Допамін >15 мг/кг/хв, або адреналін >0,1 мг/кг/хв., або

норадреналін >0,1 мг/кг/хв.

Нервова Шкала Глазго

15

13-14

10-12

6-9

<6

Ниркова

Креатинін (мкмоль/л) або діурез

<110

110-170

171-299

300-440 або <500 мл/добу

>440 або <200 мл/добу

Шкала Глазго

Хворий не інтубований

Хворий інтубований, проводиться ШВЛ

Відкривання очей

Довільне

4

Довільне

4

На мовну команду

3

На мовну команду

3

На біль

2

На біль

2

Відсутнє

1

Відсутнє

1

Словесна відповідь

Орієнтоване мовлення

5

Видається здатним говорити

5

Сплутане мовлення

4

Видається здатним на просту відповідь

3

Безладні слова

3

Відсутня

1

Незрозумілі звуки

2

Відсутня

1

Рухова відповідь

Виконує команди

6

Виконує команди

б

Цілеспрямована на біль

5

Цілеспрямована на біль

5

Нецілеспрямована на біль

4

Нецілеспрямована на біль

4

Тонічне згинання на біль

3

Тонічне згинання на біль

3

Тонічне розгинання на біль

2

Тонічне розгинання на біль

2

Відсутня

1

Відсутня

1

Діагноз сепсису не викликає сумніву за наявності 3 критеріїв: інфекційного вогнища, ССЗВ, ознак органно-системної дисфункції.

У разі відсутності первинного вогнища сепсис розглядають як рідкісне захворювання – септикопіємію, коли основним критерієм є виникнення метастатичних (піємічних) гнійних вогнищ.

Коментар: Для виявлення збудника захворювання (бажано до початку антибактеріальної терапії] протягом доби треба 2-3 посіви крові у кількості 10-20 мл на спеціальні живильні середовища (культивування у аеробних та анаеробних умовах). Якщо спостерігається періодичне підвищення температури тіла, то період найбільш інтенсивної бактеріемії буває приблизно за 30 хв. до досягнення максимуму температури. Частота виявлення збудника із застосуванням найсучасніших технологій не перевищує 45% у важких хворих. У разі виявлення збудника визначають його чутливість до антибіотиків та відповідно до отриманих результатів корегують антибактеріальну терапію.

Зразки формулювання діагнозу

  • 1. Негоспітальна пневмонія нижньої частки правої легені, змішаної (5. pneumoniae, К. pneumoniae) бактеріальної етіології, IV клінічна група. Сепсис. Септичний шок. Синдром дисемінованого внутрішньосудинного зсідання.
  • 2. Сепсис. Флебіт правої стегнової вени, стафілококової етіології (S. aureus). Метастатичні множинні абсцеси обох легень. Абсцес лівої нирки. Септичний шок. ЯН . Гостра ниркова недостатність.

Лікування[2]

  • 1. Оперативна санація гнійно-запального вогнища.
  • 2. Принципи антибактеріальної терапії: для емпіричної терапії обирають бактерицидний антибіотик широкого спектру дії або комбінацію препаратів, які активні проти потенційно можливих у даній клінічній ситуації збудників, враховуючи їх імовірну резистентність; обов'язковим є внутрішньовенний шлях введення антибіотиків; дози та кратність введення антибіотиків залежать від типу бактерицидності та фармакокінетики препарату; ефективність оцінюють щоденно, за необхідності проводять корегування антибактеріальної терапії після верифікації збудника, можлива деескалаційна терапія – призначення препарату вузького спектру дії, ефективного проти збудника, що виявлений бактеріологічним методом; тривалість антибактеріальної терапії 7-10 днів.
  • 3. Респіраторна підтримка (оксигенотерапія, за необхідності ШВ/1 з підтримкою дихального об'єму на рівні б мл/кг маси тіла для пацієнтів з ураженням легень або респіраторним дистрес-синдромом; початкова верхня межа тиску плато на вдиху < 30 см вод. ст.; застосовувати позитивний тиск під час видиху, підтримувати положення хворого в ліжку з піднятою головою на рівні 45°; неінвазивну ШВЛ можна застосовувати у пацієнтів з легкою або середньоважкою гіпоксемічною легеневою недостатністю.
  • 4. Відновлення органної та тканинної перфузії: починають відразу у хворих з гіпотонією та рівнем лактату >4 ммоль/л, намагаючись досягти рівня центрального венозного тиску 8-12 мм рт. ст., середнього AT а 65 мм рт. ст. та діурезу а0,5 мл/кг/год., центральної венозної сатурації кисню а 70%: р-ни кристалоїдів (до 1000 мл) або колоїдів (300-400 мл), низькомолекулярні декстрани; плазмозамінники на основі крохмалю; гепарин 10-20 тис. ОД на добу; допамін 0,5-3 мкг/кг/хв; добутамін 2,5-5 мкг/кг/хв. ГКС вводять лише у разі неефективності перфузійної терапії та застосування вазопресорів у хворих із септичним шоком. Перевагу слід надавати гідрокортизону. Доза препарату не повинна перевищувати 300 мг на добу.
  • 5. Нутрітивна підтримка – добовий калораж 40-50 ккал/кг, 80% якого мають складати спеціальні суміші (ізокал, нутрілан, нутрізон), що вводяться ентеральним шляхом. Обов'язковим є контроль рівня глюкози крові до 8,3 ммоль/л кожні 1-2 год, у разі стабілізації стану – 4 год, корекцію гіперглікемії проводять інсулінотерапією. Порушення функції нирок вимагає проведення гемодіалізу або тривалої вено-венозної гемофільтрації. Профілактика стресових виразок та шлунково-кишкової кровотечі шляхом застосування ІПП та Н2-блокаторів.

Вибір схеми емпіричної антибіотикотерапії сепсису залежно від локалізації первинного вогнища інфекції

Локалізація первинного вогнища, місце Інфікування, реактивність хворого

Можливі збудники

Схеми емпіричної антибіотикотерапі?

Легені (негоспітальна пневмонія)

S. pneumoniae,

Н. influenzae, Legionella spp., С. pneumoniae,

P. carinii

Макролід + цефалослорин ІН покоління або респіраторні фторхінолони

Легені (госпітальна пневмонія)

Enterobacteriacea

Ципрофлоксацин, або левофлоксацин, або цефепім, або іміпенем-циластатин + аміноглікозид; моксифлоксацин

Внутрішньочеревний сепсис (негоспітальна інфекція)

E. coli, Bacteroides fragilis

Ципрофлоксацин, або іміпенемциластатин, або піперацилінтазобактам + аміноглікозид

Внутрішньочеревний сепсис (госпітальна інфекція)

Enterobacteriacea, Enterococcus spp., Bacteroides spp., Candida

Ципрофлоксацин, або іміпенемциластатін, або піперацилінтазобактам ± аміноглікозид ± амфотерицин В

Шкіра та м'які тканини (негоспітальна інфекція)

S. pyogenes rp. A, S. aureus, Clostridium spp.

Ванкоміцин, або тейкопланін ± іміпенем-циластатин, або піперацилін-тазобактам, лінезолід.

Шкіра та м'які тканини (госпітальна інфекція)

S. aureus, Enterobacteriacea

Ванкоміцин або тейкопланін + цефепім, лінезолід.

Сечовивідні шляхи (негоспітальна інфекція)

E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp.

Ципрофлоксацин + аміноглікозид

Сечовивідні шляхи (госпітальна інфекція)

Enterobacteriaceae

Ванкоміцин або тейкопланін + цефепім

Центральна нервова система (негоспітальна інфекція)

S. pneumoniae,

N. meningitides, Listeria monocitogenes, E. coli, H. influenzae

Ванкоміцин, або тейкопланін + цефалоспорин НІ покоління, або меропенем

Центральна нервова система (госпітальна інфекція)

P. aeruginosa,

E. coli, Klebsiella spp., Staphylococci spp.

Цефепім, або меропенем + ванкоміцин, або тейкопланін, лінезолід

Судини (катетер- асоційована інфекція, сепсис у наркоманів)

Staphylococcus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp.

Ванкоміцин, або тейкопланін + цефалоспорин ІН покоління, або ципрофлоксацин, іміпенем, або піперацилін-тазобактам, лінезолід

Сепсис у хворих з нейтропенією

P. aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacteriaceae

Цефтазидим, або піперацилін/тазобактам, або цефепім + аміноглікозид

  • 6. Корекція імунних порушень:
    • а) зменшення ендо- та екзотоксикозу шляхом:
      • – посилення природних процесів детоксикації/виведення: препарати детоксикаційно-інфузійної терапії та субстрактні антигіпоксанти (реамберин);
      • – цілеспрямованої детоксикації – введення високомолекулярних поліаніонів та полікатіонів, сироваток, що збагачені антитілами широкої специфічності (IgA та IgM), та специфічних моноклональних антитіл та їх фрагментів;
    • б) протекція та поновлення клітинних мембран та енергетичного потенціалу імунокомпетентних клітин шляхом введення препаратів вуглеводно- амінокислотних сумішей, вітамінів та кофакторів (С, група В, Е, препарат "Цитофлавін"), антигіпоксантів (тимінні пептиди), пластичних регуляторів обміну речовин (метилурацил, нуклеїнат натрію, глутоксим), антиоксидантів та протекторів клітинних мембран (реамберин, поліоксидоній, оліфен, тіоктацид);
    • в) замісна імунокорекція за наявності імунодефіциту шляхом внутрішньовенного введення інтраглобіну (IgG) по 2-5 мл/кг протягом 2-3 днів або пентаглобіну (IgG та IgM) по 5 мл/кг/добу тричі.

Високоефективним є застосування рекомбінантних поліпотентних цитокінів та колонієстимулюючих факторів rG-CSF, rGM-CSF, інтерлейкінів rlL-2 (ронколейкін у дозі від 0,5 мг підшкірно через 48 год.), інтерферонів rIFN-y, активованого протеїну C (дротрекогін-а).

  • [1] SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS Internationat Sepsis Definitio№ Conferences, 2001.
  • [2] Корекція відповідно рекомендацій міжнародної організації "Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008".
 
<<   ЗМІСТ   >>