Повна версія

Головна arrow Медицина arrow Сучасні класифікації та стандарти лікування захворювань внутрішніх органів. Невідкладні стани в терапії

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   ЗМІСТ   >>

Інфекційний ендокардит

[1]

Визначення

Інфекційний ендокардит (IE) – захворювання інфекційної природи з переважною локалізацією збудника на ендокардіальній поверхні (клапани серця, пристінковий ендокард), ендотелії аорти та крупних судин, а також на штучних внутрішньосерцевих матеріалах (протезовані клапани, електрокардіостимулятор, Імплантований кардіовертер – дефібрилятор).

Інфекційні агенти: стрептококи (S. faecalis, S. salivarius, S. mutans), ентерококи (E. faecalis, E. faecium, E. durans), стафілококи (S. aureus).

До інших збудників відносять: грампозитивні бацили групи HACEK (Haemophilus parainfluenzae, Н. aphrophilus, Н. paraphrophilus, Н. influenzae); внутрішньоклітинні бактерії: Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydia.

Класифікація

  • 1. Локалізація ІЕ, наявність або відсутність інтракардіальних штучних матеріалів:
    • – лівобічний IE наживних клапанів (ІЕНК);
    • – лівобічний IE прооперованих клапанів (ІЕПК):
      • а) ранній ІЕПК: і 1 рік після операції;
      • б) пізній ІЕПК: 5 1 рік після операції;
    • – правобічний ІЕНК;
    • – вторинний ІЕ.
  • 2. Умови, в яких розвивався ІЕ:
  • 1. ІЕ, пов'язаний з медичними втручаннями:
    • а) нозокоміальний – прояви IE спостерігаються більше ніж за 48 годин після поступлення в стаціонар;
    • б) ненозокоміальний – прояви IE спостерігаються менше ніж за 48 годин після поступлення в стаціонар пацієнтів, у яких раніше проводились медичні або інвазивні діагностичні втручання:
      • – пацієнти, які отримували амбулаторне лікування або в/в інфузії, гемодіалізну або в/в хіміотерапію менше 30 діб до початку ІЕ;
      • – госпіталізовані у ВІТ менше ніж за 90 діб до початку ІЕ;
      • – резиденти будинків пристарілих;
      • – ІЕ, який розвивається у осіб, що знаходились у колективах, починаються менше ніж за 48 год. до госпіталізації при відсутності будь-яких попередніх медичних та діагностичних втручань;
      • – ІЕ, який розвивається у в/в наркоманів, які не мали інших джерел інфікування.
  • 3. Активність:
  • 2. IE з переметуючою лихоманкою та позитивними результатами посіву крові;
  • 3. гістологічні докази активності ІЕ.
  • 4. Рецидиви IE загострення, повторні епізоди ІЕ, які викликаються одним і тим же інфекційним агентом ≤ б місяців від початку захворювання;
  • 5. Pe інфікування:
    • а) інфікування іншими патогенами;
    • б) повторні епізоди ІЕ, викликані одним і тим самим патогеном більше ніж за 6 міс. від початку захворювання.

Діагностика

1. Клінічні прояви ІЕ: новий регургітаційний шум в серці; тромбоемболія неясного походження; сепсис неясного походження (особливо в випадках, асоційованих з інфекційними агентами, які часто бувають виявленими при ІЕ); наявність лихоманки (ІЕ в анамнезі; набута або вроджена вада серця; інші фактори ризику (стан імунодефіциту, часті e/в інфузії лікарських препаратів); недавні інвазивні лікувальні або діагностичні втручання асоційовані з бактеріемією; наявність серцевої недостатності; раптові порушення провідності.

N.B.: Лихоманка може бути відсутня у осіб похилого віку, при попередньому застосуванні антибіотиків, імунодефіцитних станах, а також при ІЕ, який був викликаний вірулентним або атиповим патогеном.

Судинні або імунологічні феномени: плями Рота, шкірні геморагії, вузлики Ослера); вогнищеві неспецифічні неврологічні симптоми; наявність легеневих тромбоемболій, інфільтрацій (правобічний ІЕ); наявність периферичних абсцесів різної локалізації (нирки, селезінка, головний мозок, спинний мозок).

2. Мікробіологічна діагностика. Для виявлення збудника достатньо трьох проб, які вміщують по 10 мл крові з периферичних вен в стерильних умовах. Забір крові неможливий з забрудненого венозного катетера. При IE бактеріемія завжди персистуюча, тому немає необхідності в заборі крові на висоті лихоманки.

Дані мікробіологічного дослідження можуть випереджати кардіальні симптоми (позитивний посів крові на найбільш частий патоген IE або позитивні результати серологічного дослідження на хронічну лихоманку Q).

Посів крові може бути негативним у осіб з прооперованими клапанами, штучними водіями ритму, нирковою недостатністю, інмунодефіцитними станами.

  • 3. Гістологічне імунологічне дослідження – золотий стандарт в діагностиці ІЕ. Молекулярні біологічні дослідження. Полімеразна ланцюгова реакція (Л/1Р) показана для тканин клапанів або емболів у хворих IE при негативних посівах крові.
  • 4. Трансторакальна та трансезофагальна ехокардіографія. При підозрі на IE ехокардографія має проводитись негайно. Основним ехокардіографічним проявом IE є наявність вегетацій, абсцесів, порушень роботи штучних клапанів.

Діагностичні критерії

Великі критерії:

  • 1. Позитивний посів крові у двох пробах крові: типові для IE мікроорганізми, виділені Virida№ streptococci, S. bovis, S. aureus, грла HACEK або розповсюджені ентерококи при відсутності первинного інфекційного вогнища.
  • 2. Переметуюча наявність мікроорганізмів, характерних для IE при неодноразовому посіві крові.
  • 3. Однократний позитивний посів крові на Coxiella burnetti та титр антитіл IgG понад 1:800.
  • 6. Докази ендокардіального ураження за показниками ЕхоКГ.

Малі критерії:

  • 1. Схильність (захворювання серця, часті в/в інфузії, в/в наркомани).
  • 2. Лихоманка > 38°С.
  • 3. Судинні феномени: емболії великих артерій, септичні поліморфні інфаркти, мікотичні аневризми, внутрішньомозкові крововиливи, геморагії на перехідній складці кон'юнктиви і пошкодження Дженевай.
  • 4. Імунологічні феномени: гломерулонефрит, вузлики Ослера, плями Рота і ревматоїдний фактор.
  • 5. Мікробіологічні докази: позитивний посів крові, який не відповідає великим критеріям, або серологічне підтвердження активної інфекції, обумовленої потенційним збудником IE

Діагноз IE вважають достовірним за наявності двох великих критеріїв, або одного великого і трьох малих критеріїв, або п'яти малих критеріїв.

  • [1] Матеріал викладається відповідно рекомендацій Європейської асоціації кардіологів, 2009 р.
 
<<   ЗМІСТ   >>