Перикардити
Перикардит – фіброзне, серозне, гнійне або геморагічне запалення вісцерального та парієнтального листків перикарда.
Класифікація
I. За етіологією[1]:
- 1. Інфекційні перикардити (вірусні, бактеріальні, грибкові, паразитарні);
- 2. Перикардити на тлі системних аутоімунних захворювань (СЧВ, PA, анкілозуючий спондилоартрит, склеродермія, дерматоміозит, вузловий періартеріїт, синдром Рейтера, сімейна середземноморська лихоманка);
- 3. Перикардити на тлі аутоімунних процесів 2-го типу (ревматична гарячка, посткардіотомічний синдром, аутореактианий перикардит);
- 4. Перикардити під час захворювань серця та суміжних органів (гострий інфаркт міокарда, міокардит, аневризма аорти, інфаркт легені, пневмонія, захворювання стравоходу, гідроперикардит в разі застійної СН, паранеопластичний перикардит);
- 5. Перикардити на тлі метаболічних порушень (ниркова недостатність, мікседема, хвороба Аддісона, діабетичний кетоацидоз, холестериновий перикардит, вагітність);
- 6. Травматичний перикардит, опромінення органів середостіння;
- 7. Пухлиноподібні захворювання перикарда (первинні пухлини, вторинні (метастатичні) пухлини, рак легені, рак молочної залози, рак шлунку та кишковика; лейкемія та лімфома, меланома, саркома);
- 8. Ідіопатичний перикардит.
II. Патогенетичні та морфологічні варіанти: хронічний адгезивний, хронічний констриктивний, в тому числі кальциноз перикарда, гемоперикард, перикардіальний випіт (не загальний) – гідроперикард, у тому числі хілоперикард.
III. За перебігом: гострий (<6 тижнів), хронічний (тривалість >3 міс.), рецидивуючий (інтермітуючий – з безсимптомними періодами – усунення протизапальної терапії призводить до рецидиву).
IV. За ступенем вираженості перикардіального випоту згідно зданими УЗД: незначний (3-16 мм), середній (>1б мм), великий.
V. Ступінь серцевої недостатності: CH0111.
Зразки формулювання діагнозу
- 1. Бактеріальний (стафілококовий) перикардит, гострий перебіг, середній ступінь вираженості перикардіального випоту, СН1ІІД, діастолічний варіант, ІН ФК.
- 2. Хронічний конструктивний (невизначеної етіології) перикардит, прогресуючий перебіг, незначний ступінь вираженості перикардіального випоту, CH116, діастолічний варіант, IV ФК.
Діагностична програма[2]
Обов'язкові дослідження
- 1. Збір скарг та анамнезу: біль в грудній клітці, за грудиною або в лівій прекардіальній ділянці; біль може ірадіювати у верхню частину трапецевидного м'яза, мати плевральний або ішемічний характер, залежати від положення тіла; можуть бути задишка, парадоксальний пульс.
- 2. Клінічне обстеження: під час аускультації шум тертя перикарда, послаблені тони серця, набухання шийних вен, падіння CAT на вдиху на 12-15 мм рт. ст.
- 3. Вимірювання AT.
- 4. Вимірювання центрального венозного тиску.
- 5. Лабораторне обстеження: загальні аналізи крові та сечі, АЛТ, ACT, білірубін, креатинін, холестерин, глюкоза крові, калій, натрій, С-реактивний протеїн, титри АСЛ-О, Аг.
- 6. ЕКГ в 12 відведеннях:
- а) конкордатний від'ємний сегмент ST з одночасною опуклістю донизу в стандартних та грудних відведеннях з переходом у високий позитивний зубець Т;
- б) через 1-2 дні інтервал ST спускається нижче ізолінії, випинається догори, потім впродовж декількох днів повертається до ізоелектричної лінії, незважаючи на подальший запальний процес в перикарді;
- в) позитивний зубець T сплощується та через 10-15 діб стає двофазним або від'ємним в тих відведеннях, в яких проходила динаміка сегмента ST. В подальшому ЕКГ приходить до норми;
- г) відсутні зміни комплексу QRS;
- 7. ЕхоКГ та доплер-дослідження: потовщення листків плеври, наявність рідини;
- 8. Рентгенографія ОГК: зображення серця може варіювати від нормального до появи силуету "пляшка з водою", можна виявити супутні захворювання легень та органів середостіння.
Добові дослідження
- 1. Добовий моніторинг ЕКГ;
- 2. Пункція перикарда з цитологічним дослідженням випоту;
- 3. KT або МРТ;
- 4. ЦІК, IgMG, нейтралізуючі або комплементзв'язуючі антитіла до вірусів Коксаки групи В, ECHO, герпесу в парних сироватках.
Тампонада серця
Клінічні прояви: підвищення венозного тиску, артеріальна гіпотонія, парадоксальний пульс, задишка або тахіпное без хрипів в легенях.
Фактори, які сприяють розвитку тампонади серця: застосування деяких лікарських препаратів (циклоспорини, антикоагулянти, тромболітики); нещодавня операція на серці; застосування пристроїв, компоненти яких містяться в серці тривало; тупа травма серця; наявність злоякісних пухлин; захворювання сполучної тканини; ниркова недостатність, сепсис.
Діагностика: ЕКГ, рентгенологічне дослідження грудної клітки, ЕхоКГ, доплерЕхоКГ, кольорова доплерЕхоКГ, катетеризація серця, ангіографія ПШ та ЛШ, ангіографія коронарних судин, КТ, перикардіоцентез.
Констриктивний перикардит
Клінічні прояви: ознаки наявного хронічного венозного застою, обумовленого низьким хвилинним об'ємом серця; набухання шийних вен, артеріальна гіпотонія з низьким пульсовим тиском, збільшення об'єму черевної порожнини, периферичні набряки та м'язова слабкість.
Діагностика: та сама, що й при тампонаді серця + крізьстравохідна ЕхоКГ.
Лікування
- 1. Етіопатогенетичне лікування основного захворювання:
- 1) Антибіотики (згідно із збудником, див. "Міокардити"),
- 2) НПЗП.
Коментар: В похилому віці недоцільно призначати індометацин, оскільки він знижує кровоток у коронарних судинах. Перевагу має ібупрофен, який дуже рідко викликає побічні ефекти, позитивно впливає на коронарний кровоток та дозволяє широкий діапазон терапевтичних доз (від 300-800 мг кожні 6-8 год. упродовж кількох днів або тижнів). Захист для слизової оболонки шлунка (СОШ): колхіцин по 0.5 мг 2 рази на добу. Під час постінфарктного перикардиту також перевага надається ібупрофену. Крім того, застосовується аспірин в дозі 650 мг кожні 4 год. протягом 2-5 діб. Інші НПЗП підвищують ризик витончення стінки серця в зоні інфаркту. За наявності стійкої симптоматики можна використовувати ГКС (30-60 мг преднізолону на добу), але така терапія може уповільнити загоювання міокарда.
3) ГКС (60-70 мг преднізолону на добу в декілька прийомів 5-7 діб).
Коментар: Системне застосування ГКС показане лише у випадку перикардиту, який розвинувся на тлі захворювань сполучної тканини, аутореактивних процесів або уремії. Внутрішньоперикардіальне введення ГКС дає підставу до усунення розвитку системних побічних явищ.
- 4) Перикардіоцентез на тлі значної кількості ви поту.
- 2. Оперативне лікування констриктивного перикардиту.
- 3. Симптоматичне лікування CH та ускладнень:
- – ІАПФ;
- – р-адреноблокатори (метопролол, карведилол);
- – салуретики (за наявності ознак затримки рідини);
- – БРА в умовах непереносності ІАПФ.
- 4. Аміодарон – тяжкі шлуночкові аритмії, тахісистолічна форма ФП у випадках недостатнього ефекту інших препаратів.
- 5. Антикоагулянти (непрямі) у пацієнтів з постійною формою ФП, тромбоемболітичними ускладненнями в анамнезі, наявністю тромбів у порожнинах серця. Обов'язковий контроль МНВ, за неможливості – ПТІ.
- 6. Метаболічна терапія (енерготон, корвітин, кардонат, триметазидин, мексикор).
Коментар:
I. Під час підготовки до перикардіоцентезу для тимчасової стабілізації гемодимаміки вводять в/в 300-500 мл 0,9% NaCl протягом 30-60 хв. (відновлення об'єму), а також інотропиі речовини добутамін 5-20 мкг/кг/хв. Якщо рецидиви – перикардектоміл.
II. Необхідне дослідження рідини:
- – вивчити цитологічний склад, виконати бактеріологічний аналіз щодо мікроорганізмів (особливо визначити вміст білка та активність ЛДГ);
- – після центрифугування досліджують її на атипові клітини;
- – для диференційної діагностики з ревматичними захворюваннями вивчають рідину на AHAT та Е-клітини;
Кардіоміопатії I
– геморагічний ексудат (характерний для раку та туберкульозу) може бути ь слідком випадкового проколу голкою стінки шлуночка. Але кров зі шлуночка а дається, а з ексудату – ні.
III. Рецидивуючий повторний перикардит лікують тривалим прийомом НПЗ а іноді ГКС (лише через добу).
|
Медицина 
