Повна версія

Головна arrow Медицина arrow Сучасні класифікації та стандарти лікування захворювань внутрішніх органів. Невідкладні стани в терапії

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   ЗМІСТ   >>

Стабільна стенокардія напруги

[1]

Визначення

Стенокардія – це біль або дискомфорт в грудній клітці, пов'язаний з ішемією міокарда, коли потреба в кисні переважає його доставку.

Канадська класифікація стабільної стенокардії напруги

ФК

Умови виникнення стенокардії

Обмеження звичайної фізичної активності

І

Підвищене фізичне навантаження

Не обмежена

II

Значне фізичне навантаження: хода по рівній дорозі більше 500 м, підйом вище 1-го поверху. Вірогідність виникнення нападів стенокардії збільшується в холодну та вітряну погоду, за емоційного збудження або в перші години після сну

Обмежена незначно

III

Незначне фізичне навантаження: хода по рівній дорозі на відстані 100–500 м, підйом на 1-й поверх

Значно обмежена

IV

Мінімальне фізичне навантаження: хода до 100 м, характерні напади стенокардії в спокої

Неможливість виконувати будь-яку фізичну роботу

Коментар: У повсякденній практиці показником толерантності є мінімальний рівень навантаження, можливий для пацієнта.

Діагностика

Стабільній стенокардії напруги притаманні ангінозні напади на тлі фізичного навантаження. До І ФК належить стан, коли напади стенокардії виникають в разі значних фізичних зусиль. Під час тестів з дозованим фізичним навантаженням ознаки ішемії з'являються у хворого на тлі навантаження більше 100 Вт, або більше 7 MET. Il ФК – це стан, коли напади стенокардії провокуються звичайним фізичним зусиллям (хода до 500 м). Під час тестів хворий витримує навантаження 75-100 Вт, або 5-6 MET. Ill ФК – стан, коли напади стенокардії виникають від невеликого фізичного зусилля. IV ФК – коли вони провокуються мінімальними навантаженнями та можуть виникати на тлі фізичного спокою. Під час тестів на велоергометрі або тредмілі хворий витримує навантаження не більше 50 Вт, або 4 MET.

Ознаки ішемії під час тестів з дозованим фізичним навантаженням: 1) поява типового ангінозного нападу; 2) депресія або елевація сегмента ST ≥ l мм за ішемічним типом.

Обов'язкові дослідження

  • 1. Збір скарг та анамнезу.
  • 2. Клінічний огляд.

Коментар: Мета фізикального обстеження – встановити, що причини болю несерцевого походження (пневмоторакс та ін.), а хвороба серця – неішемічного походження (перикардит, клапанні вади), виявити несерцеві та серцеві стани, які посилюють ішемію міокарда (СН, АГ).

  • 3. Вимірювання AT.
  • 4. Лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, визначення в сироватці крові рівня глюкози, загального холестерину, ТГ, калію та натрію, креатиніну, АЛТ, ACT, білірубіну).
  • 5. ЕКГ у 12 відведеннях (зміна положення ST, Т).
  • 6. ЕхоКГ.
  • 7. Рентгенографія ОГК (конфігурація серця).
  • 8. Тест з дозованим фізичним навантаженням (ВЕМ або тредміл).

Додаткові дослідження

  • 1. Коагулограма.
  • 2. Добовий моніторинг ЕКГ (виявлення "німої" ішемії).
  • 5. Холестерин ліпопротеїди низької та високої щільності (ЛПНІД, ЛПВЩ).
  • 6. Коронарографія в групі високого ризику.
  • 7. Провокаційна щодо коронарного вазоспазму проба з ерготаміном.
  • 8. Стрес-ЕхоКГ з добутаміном та дипіридамолом.

Для хворих з III-IV ФК до вище наведеного обстеження необхідно додати КВГ, фармакологічні проби, стрес-ЕхоКГ.

Лікування

Фармакотерапія з метою усунення симптомів та попередження ішемії у хворих зі стабільною стенокардією[2]

  • 1. Для лікування нападів стенокардії та їх ситуативної профілактики: короткодіючі форми нітратів (нітрогліцерин сублінгвально або аерозоль 0,5-1 мг, ізосорбіду динітрат 20 мг).
  • 2. β-адреноблокатори – за відсутності протипоказань. Дозу необхідно титрувати до оптимальної, враховуючи ЧСС та переносність лікування. Режим прийому ліків має забезпечувати цілодобове попередження ішемії. Стандартні дози: атенолол 100 мг 1 раз на день чи 50 мг двічі на день, бісопролол 10 мг 1 раз на день, метопролол тривалої дії – 200 мг 1 раз на день.
  • 3. У випадках непереносності чи протипоказань до β-блокаторів – монотерапія іншими антиангінальними засобами, зокрема інгібіторами IF-каналів (івабрадин), AK чи нітратами тривалої дії.
  • 4. За недостатньої ефективності монотерапії β-адреноблокаторами: можна приєднати інгібітори IF-каналів (івабрадин), дигідропіридинові АК, нітрати пролонгованої дії (регулярний прийом останніх потребує контролю для попередження толерантності).
  • 5. В разі непереносності чи протипоказань до традиційних антиангінальких засобів – метаболічні препарати (триметазидин) як допоміжні чи альтернативні.

За умови неефективності двокомпонентної антиангінальної терапії з оптимальними дозами препаратів можна додати третій антиангінальний засіб. Неефективність комбінації двох антиангінальних препаратів є підставою для реваскуляризації міокарда (це не виключає прийому препаратів з позитивним впливом на прогноз, зокрема антитромботичні, статини тощо).

Фармакотерапія з метою покращення прогнозу у хворих зі стабільною стенокардією[2]

Обов'язковою умовою позитивних результатів терапії є модифікація способу життя, дотримання гіполіпідемічної дієти, корекція маси тіла, відмова відтютюнопаління, фізичні тренування відповідно до індивідуальних можливостей пацієнта.

Оскільки морфологічною ознакою стенокардії є атеросклероз коронарних артерій, навіть успішна реваскуляризація не гарантує повної ліквідації симптомів коронарної недостатності.

З метою зменшення смертності та нефатальних серцевосудинних ускладнень рекомендовані такі лікарські засоби (клас І, рівень доказовості А):

  • 1. Аспірин 75-100 мг 1 раз на день – усім хворим, які не мають протипоказань.
  • 2. Статини – усім пацієнтам із доведеною IXC за відсутності протипоказань і рівнем загального холестерину XC >4,5 ммоль/л. Доза визначається індивідуально з урахуванням цільового рівня загального XC <4,5 ммоль/л і XC ЛПНП < 2,5 ммоль/л. Хворим із початковим рівнем загального XC <4,5 ммоль/л статини призначають з урахуванням ризику серцево-судинних ускладнень, можливої побічної дії та вартості препаратів. Рекомендовані дози: симвастатин – 20-40 мг/добу, правастатин – 40 мг/добу, аторвастатин –10-20 мг/добу.
  • 3. Інгібітори АПФ – всім хворим зі стабільною стенокардією з супутніми АГ, ЦД, СН, безсимптомною дисфункцією ЛШ. Доведена ефективність раміприлу в дозі 10 мг на добу та периндоприлу в дозі 8 мг на добу.
  • 4. β-адреноблокатори – усім пацієнтам із перенесеним IM чи CH за відсутності протипоказань.

Як вторинну профілактику серцево-судинних ускладнень пацієнтам з ІХС, які перенесли ІМ, рекомендовано до базової терапії IXC додавати високо- очищені омегаЗ-поліненасичені кислоти (омакор) 1 г на добу – тривало (доведене зниження ризику PCC на 45%).

Доведений позитивний прогностичний вплив на перебіг захворювання препарату із групи IF-інгібіторів і вабрадину.

Клопідогрель може розглядатись як альтернативна антитромботична терапія у пацієнтів, яким не показаний аспірин.

Відсутні докази того, що AK поліпшують прогноз хворих зі стабільною стенокардією. АК, які знижують ЧСС, можуть бути альтернативою за умови протипоказань чи непереносності β-адреноблокаторів у хворих без СН.

Лікування вазоспастичної стенокардії

Основними препаратами є нітрати і AK у високих дозах. Нітрати високоефективні в усуненні гострих нападів стенокардії і мало впливають на профілактику. AK ефективні як симптоматична терапія і для профілактики коронарного вазоспазму. Рекомендовані дози: верапаміл – до 480 мг, ділтіа- зем – до 260 мг, ніфедипін – до 120 мг. Через 6-12 міс. після зникнення нападів стенокардії можна поступово скоротити та навіть скасувати медикаментозне лікування.

  • [1] Всі матеріали викладені згідно з Протоколом надання медичної допомоги хворим із ІХС: стабільною стенокардією напруги I-IV ФК, Наказ МОЗ України від 3.07.2006 р. №436.
  • [2] Рекомендації Асоціації кардіологів України, 2010 р.
  • [3] Рекомендації Асоціації кардіологів України, 2010 р.
 
<<   ЗМІСТ   >>