Інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST

Визначення

Інфаркт міокарда (IM) – це наслідок тривалої ішемії, яка призводить до некрозу.

Діагностіка

Критерії діагнозу

Клінічні: типові ангінозні болі ≥20 хв., або серія коротких нападів, які частково чи повністю не ліквідуються нітрогліцерином, або еквівалентні – серцева астма, немотивована задишка, колапс, болі в животі та інше.

Термін "ІМ" використовують у випадках, коли є ознаки некрозу міокарда через ішемію міокарда. За таких умов будь-який із наведених критеріїв відповідає діагнозу ІМ.

Основний варіант обґрунтувння діагнозу – визначення типової динаміки підвищення з подальшим зниженням рівня кардіальних біомаркерів (переважно тропонінів), коли хоча б одне значення перевищує 99% персентиль верхньої межі і супроводжується симптомами ішемії; ЕКГ-зміни (нові зміни ST-T або нова поява блокада ніжок пучка Гіса; нові патологічні Q; візуалізація нежиттєздатного міокарда або нові локальні порушення скоротливості.

Клінічна класифікація (ESCACCAHAWHF, 2007)

Тип 1. Спонтанний ІМ, обумовлений ішемією внаслідок первинної коронарної події – такої, як ерозії, розрив, утворення тріщин або розшарування бляшки.

Тип 2. ІМ, який розвинувся на тлі ішемії у зв'язку з підвищеною необхідністю в кисні або внаслідок зниження його транспорту, наприклад в разі спазму коронарної артерії, коронарної емболії, анемії, аритмії, артеріальної гіпер- або гіпотензії.

Тип 3. Раптова серцева смерть, зокрема зупинка серця.

Тип 4а. ІМ, асоційований з черезкутанним втручанням (ЧКВ).

Тип 4в. ІМ, асоційований з тромбозом стента.

Тип 5. ІМ, асоційований з аорто-коронарним шунтуванням (АКШ).

Термін "ІМ" не поширюється на просто травму міокарда під час АКШ чи некроз міокарда, обумовлений іншими причинами (ХНН, ХСН, кардіоверсія, абляція, сепсис, міокардит, кардіотоксини, інфільтративні захворювання серця).

Біомаркери інфаркту міокарда

Коментар: Рівень кардіальних біомаркерів та ЕхоКГ важливі в первинній діагностиці ІМ. але для початку реперфузійного лікування діагноз підтверджується даними ЕКГ.

Лікування

1. Невідкладна допомога

Знеболювання знижує активність симпатичної нервової системи і обумовлених цим вазоконстрикції та перевантаження серця. Призначається морфін 4-8 мг внутрішньовенно.

Примітка; Не рекомендується застосувати нестероїдні протизапальні препарати, враховуючи їх протромботичні ефекти.

У разі задишки, шоку: оксигенотерапія за допомогою маски або носових катетерів (у важких випадках штучна вентиляція легень зі швидкістю 2-4 л O2 в 1 хв.). Контроль ефективності – неінвазійний моніторинг SaO2 в крові. За необхідності базові серцево-легеневої реанімації, дефібриляція.

2. Реперфузія

Нові настанови ESC (2008), на відміну від попередніх (2003), стверджують пріоритетність ЧКВ над фармакологічним тромболізисом.

• 1) ЧКВ призначають тільки в стаціонарах з цілодобовою доступністю інтервенційних кардіологічних втручань протягом тижня. Здійснюють в перші 12 год. від появи симптомів; також – незалежно від часу початку IM – хворим з шоком та тим, кому протипоказаний тромболізис.
• 2) Тромболізис слід починати на долікарняному етапі. Якщо це неможливо, фібринолітик рекомендується ввести протягом 30 хв. після госпіталізації.

Стрептокіназа 1,5 млн ОД в/в протягом 30-60 хв. (препарат протипоказаний, якщо коли-небудь раніше хворий приймав стрептокіназу або аністреплазу).

Альтеплаза (tPA) 15 мг в/в болюсно 0,75 мг/кг маси тіла протягом 30 хв., далі 0,5 мг/кг тіла протягом 60 хв., загальна доза не вище 100 мг.

Ретеплаза (tPA) 10 ОД + 10 ОД в/в з проміжком в 30 хв.

Тенектеплаза (TNK – tPA) – одноразовий в/в болюс: 30 мг, якщо маса пацієнта <60 кг; 35 мг – на 60-69 кг; 40 мг – на 70-79 кг; 45 мг – на 80-89 кг; 50 мг – на масу пацієнта > 90 кг.

Протипоказання до тромболізису

Абсолютні: в анамнезі геморагічний інсульт або інсульт невідомої етіології будь-якої давнини; перенесений в останні 6 міс. Ішемічний інсульт; травма або пухлина ЦНС; перенесена в останні 3 міс. важка травма або хірургічне втручання; перенесена в останній місяць шлунково-кишкова кровотеча; проблеми геморагічного характеру; розшарування аорти; пункції без компресії судин (наприклад, біопсія печінки, люмбальна пункція).

Відносні: перенесена в останні б міс. транзиторна ішемічна атака; застосування пероральних антикоагулянтів; вагітність або перший тиждень післяпологового періоду; рефрактерна АГ (систолічний AT більше 180 мм рт. ст. та/або діастолічний тиск більше 110 мм рт. ст.); активна патологія печінки; інфекційний ендокардит; пептична виразка; травматична тривала реанімація.

• 3) Інші методи реперфузії. Полегшене ЧКВ визначається як фармакологічна реперфузія до запланованого ЧКВ, аби перекрити ЧКВ-залежний час затримки. "ЧКВ порятунку" визначають як ЧКВ на вінцевій артерії, яка після фібринолітичної терапії залишається закритою.
• 4) Допоміжна фармакологічна терапія.

Пацієнту, якому показана ЧКВ, потрібні антитромбоцитарні препарати (ацетилсаліцилова кислота; клопідогрель (з навантажувальною дозою); інгібітори ІІв/ІІІб ГП рецепторів тромбоцитів (абсіксімаб, тирофібан, ектифібатид), антикоагулянти (нефракційований гепарин, бівалірудин). Не рекомендувати нестероїдні протизапальні засоби, в т. ч. ЦОГ-2 селективні та фондапаринукс.

Пацієнту, якому призначений тромболізис, потрібні антитромбоцитарні препарати: ацетилсаліцилова кислота; клопідогрель (починати з навантажувальної дози, якщо пацієнт не старше 75 років, і зразу в звичайній підтримуючій дозі, якщо хворому більше 75 років).

Антикоагулянти: на тлі альтеплази, ретеплази або тенектеплази – еноксапарин в/в болюсно або нефракційований гепарин в звичайній дозі залежно від ваги, спочатку болюсно в/в, далі в/в крапельно (перший контроль часткового тромбопластинового часу через 3 год., далі через б, 12, 24 год.); на тлі стрептокінази – фондапаринукс (в/в болюсно, через 24 год. починати звичайні підшкірні введення), еноксапарин, нефракційований гепарин в індивідуальній дозі залежно від ваги.

Примітка; Якщо репсрфузія неможлива своєчасно ні механічними, ні фармакологічними методами, необхідно якомога раніше призначити АОК, клопідогрель та один з антикоагулянтів (нефракційований гепарин, еноксапарин або фондапаринукс).

5) Вторинна профілактика

Антитромбоцитарна та/або антикоагулянтна терапія: ACK 75-100 мг/добу постійно, клопідогрель 75 мг/добу протягом 12 міс. Якщо протипоказані ACK та клопідогрель, рекомендовані пероральні антикоагулянти (з утриманням міжнародного нормалізованого відношення (MHB) в межах 2-3).

Пероральні антикоагулянти, показані в таких клінічних ситуаціях: миготлива аритмія, тромб в порожнині лівого шлуночка, механічні протези клапанів серця.

У випадках високого ризику тромбоемболічних подій пероральні антикоагулянти можна застосовувати в комбінації з низькими дозами АСК, клопідогрелем або з подвійною антитромбоцитарною терапією (АСК + клопідогрель).

β-блокатори та інгібітори АПФ (за непереносності БРА II) призначають не залежно від рівня AT або стану функції лівого шлуночка.

Гіполіпідемічна терапія за наявності АГ, фармакологічна терапія для підтримання AT 130/80 мм рт. ст.

На тлі ЦД цукрознижуюча терапія для підтримування рівня глікозильованого гемоглобіну 6,5%.

Рекомендовані відмова від паління, достатня та регулярна фізична активність, для пацієнтів високого ризику – спеціальні реабілітаційні програми, підтримка ваги тіла, дієтотерапія. Увага: не потрібно забороняти вживати алкоголь у невеликих дозах.