Хірургічні методи лікування ішемічної хвороби серця

Стентування

Це ліквідація атеросклеротичного звуження шляхом імплантації металевого каркаса (стента) на балонному катетері в просвіт звуженої ділянки коронарної артерії. У місці стенозу балон роздувають, потім здувають, а стент, що залишається, підтримує судину розширеною.

Методика виконання. Початковий етап коронарної ангіопластики – це судинний доступ, встановлення інтродюсера (трансфеморального або трансрадіального) і катетеризація лівої або правої коронарної артерій. Надалі інтракоронарно з метою профілактики спазму вводиться нітрогліцерин в дозі 200-250 мкг (залежно від AT та інших параметрів центральної гемодинаміки). Після огляду і зйомки оптимальних проекцій виконуються розрахунки ангіометричних кількісних показників ураженого сегмента з метою адекватного вибору стента.

Довжина стента добирається так, щоб імплантувати його від проксимальної незміненої ділянки артерії до дистального незміненого сегмента. Співвідношення діаметра стента і діаметра здорової артерії складає 1:1 або 1,1:1. Імплантація стента відбувається під високим тиском (8-18 атм.) в балоні.

За необхідності імплантації декількох стентів в одну артерію починати стентування слід з дистального стенозу.

Після імплантації стента балонний катетер, який його доставив, видаляється, з метою профілактики спазму повторно інтракоронарно вводиться нітрогліцерин в дозі 200-250 мкг (залежно від показників AT), виконується контрольна поліпроекційна коронарографія в початкових проекціях.

В разі доброго ангіографічного результату і відсутності ускладнень слід негайно видалити інтродюсер і виконати гемостаз. Для зменшення ризику судинних ускладнень доцільно застосувати системи для гемостазу (Angio-Seal, Star close). Проте частіше гемостаз здійснюється за допомогою мануальної компресії.

Види стентів. Стент – це трубчаста, сітчаста конструкція, виготовлена з біологічно інертної хірургічної сталі. Нині існує більше 500 найменувань коронарних стентів різних фірм виробників. Вони різняться за сплавом, з якого виготовлені (медична сталь 316L, кобальтхромовий сплав, тантал, нітінол); за конструкцією (тубулярні, або матричні; спіральні, кільцеві, змішані); за лікарським покриттям (непокриті, металеві; покриті, елютинг-стенти).

Показання. Основним показанням є гемодинамічно значущий стеноз (рестеноз) коронарної артерії і/або коронарного шунта після АКШ (більше 50% за діаметром і 75% за площею) за результатами коронарографії.

Протипоказання. Клінічні: непереносність дезагрегантів і гепарину, а також порушення ззсідної системи, що перешкоджають застосуванню цих препаратів; неможливість екстреного аорто-коронарного шунтування (АКШ); аневризма лівого шлуночка; внутрішньосерцеві тромби; клапанні вади серця, що потребують хірургічної корекції. Відносні протипоказання: недавні шлунковокишкові кровотечі, порушення мозкового кровообігу, тромбоцитопенія, анемія неясної ґенези, діабетична ретинопатія.

Ангіографічні: значна звивистість судин (неможливість підвести стент до місця стенозу); низький кровотік дистальніше місця стенозу, що зберігається після предилатації; стеноз стовбура лівої коронарної артерії без використання апарату балонної контрапульсації; безуспішна предилатація – ригідний стеноз, що не піддається дилатації (тиску роздування балона 6-8 атм., діаметр судини менше 2 мм). Відносне ангіографічне протипоказання – масивний пристінковий тромбоз.

Підготовка хворого. Загальноклінічне обстеження, ФГДС, огляд гінеколога (жінки репродуктивного віку, постменопаузальний період), корекція АГ, серцевої та ниркової недостатності, ЕхоКГ, клопідогрель 75 мг на добу в поєднанні з ацетилсаліциловою кислотою за 3-5 діб до стентування. У випадку ургентного стентування можливе навантаження клопідогрелем – 600 мг безпосередньо перед втручанням – та ацетилсаліцилової кислоти мінімум за 2-3 год. до втручання в дозі 500 мг.

Ускладнення. Гострий тромбоз стента, феномен сповільненого або відсутнього кровотоку ("no-reflow"), повітряна емболія, гострий, підгострий і пізній тромбози стента, перфорація коронарних артерій, міграція стента, алергічні реакції на контрастну речовину, контрастіндукована нефропатія, аритмії; ускладнення в зоні судинного доступу (кровотечі та гематоми, псевдоаневризма, артеріо-венозна фістула, тромботична оклюзія, розшарування або перфорація клубових артерій).

Тактика ведення хворого після стентування. Спостереження кардіолога за місцем проживання (ЕКГ, холестерин через 1, 3, 6 міс. після стентування). Модифікація способу життя (відмова від паління, дієта, нормалізація ваги тощо). Обов'язкова подвійна дезагрегант на терапія. Після імплантації непокритих стентів – комбінована дезагрегантна терапія: ацетилсаліцилова кислота пожиттєво 75-150 мг (перевагу слід на давати кишковорозчинним формам – аспірину, кардіомагнілу, аспекарду та ін.) і клопідогрель 75 мг/добу не менше 3 міс.; після імплантації стентів з лікарським антипроліферативним покриттям – клопідогрель 12 міс. та більше. MPT проводять не раніше, ніж через 4-8 тижнів після стентування.