Дисліпідемії

Визначення

Дисліпідеміями слід вважати порушення функції та/або складу ліпідів і ліпопротеїнів крові, що можуть бути наслідком багатьох причин та здатні самостійно або у взаємодії з іншими факторами ризику спричиняти маніфестацію атеросклеротичного процесу. Насамперед слід враховувати підвищення загального XC та XC ЛПНЩ, тому що саме з цими зрушеннями пов'язане зростання серцевосудинного ризику^[1]. Ix корекція можлива за рахунок модифікації стилю життя й застосування терапії.

Цей термін є найбільш широким. Серед порушень ліпідного спектру крові виділяють також гіперліпопротеїнемії (ГЛП) та гіперліпідемії.

Гіперліпопротеїнемія (ГЛП) – будь-яке підвищення рівня ліпідів і ліпопротеїнів у плазмі понад за оптимальні значення.

Гіперліпідемія – підвищення рівня ліпідів крові (холестерину – XC та ТГ) понад оптимальні значення.

У відповідності до ІН перегляду Рекомендацій ЄТК щодо профілактики серцево-судинних захворювань (2003 р.) такі характеристики ліпідів та ліпопротеїнів вважають оптимальними:

Оптимальні характеристики ліпідів та ліпопротеїнів (ЄТК, 2003)

Примітка: ЛПНЩ – ліпопротеїни низької щільності.

У первинній та вторинній профілактиці серцево-судинних ускладнень ЄТК рекомендує орієнтуватися на такі цільові рівні:

• – для загальної популяції XC плазми <5,2 ммоль/л (200 мг/дл), XC ЛПНЩ < 3 ммоль/л (115 мг/дл);
• – для пацієнтів із ІХС, клінічними проявами ССЗ і ЦД XC плазми <4,5 ммоль/л (175 мг/дл), XC ЛПНЩ <2,5 ммоль/л (100 мг/дл).

Класифікація

Класифікація гілерліпопротеїнемій за D. Fredrickson (1970)

Примітки: XM – хіломікрони. ЛП ДНЩ–ліпопротеїни дуже низької щільності.

Класифікація Adulte Treatment Pannei (ATPIII, 2001) холестерину низької щільності, загального холестерину, холестерину високої щільності і тригліцеридів

Клінічна класифікація дисліпідемій (Українське наукове товариство кардіологів, 2007)

• 1. Гіперхолестеринемія (відповідає типу Ila за 0. Fredrickson).
• 2. Змішана дисліпідемія (відповідає типам Iib та ill за D. Fredrickson).
• 3. Гіпертригліцеридемія (відповідає типу IV за D. Fredrickson).

Діагностика

Обов'язкові обстеження:

• 1. Рівні XC і ТГ.
• 2. Збір скарг та анамнезу.
• 3. В разі підвищення рівнів XC і/або ТГ – розгорнутий ліпідний профіль плазми: ХС, ЛПВЩ, ТГ; ЛПНЩ.
• 4. Фактори ризику: паління, гіпертензії, ожиріння, ЦД.
• 5. У пацієнтів без клінічних ознак IXC та атеросклерозу іншої локалізації оцінити за шкалою SCORE фатальний 10-річний ризик ССЗ.

У виданих у 2011 р. спільних рекомендаціях ЄТК та Європейського товариства з атеросклерозу, присвячених дисліпідеміям, для визначення індивідуального серцево-судинного ризику в цього контингенту пацієнтів запропоновані чотири варіанти таблиці SCORE залежно від рівня XC ЛПВЩ – 0,8 ммоль/л; 1,0 ммоль/л; 1,4 ммоль/л та 1,8 ммоль/л.

Стратегія лікування

залежно від серцево-судинного ризику та рівнів XC ЛПНЩ

Додатково: за підозри на сімейну дисліпідемію – ліпідний профіль близьких родичів та генетичне дослідження. За неможливості обчислити ЛПНЩ (концентрація ТГ >4,5 ммоль/дл або 400 мг/дл) – визначити ліпідний профіль методами електрофорезу або ультрацентрифугування.

У випадку ІХС, еквівалентів IXC або АГ – подальше обстеження відповідно до нозологічної форми.

Зразки формулювання діагнозу

Коментар: Діагноз дисліпідемії, ГЛП та гіперліпідемії не є самостійним, а входить до основного клінічного діагнозу ССЗ.

• 1. ІХС: Стабільна стенокардія напруги, Ili ФК. Атеросклероз правої коронарної артерії (коронаровентрикулографія 12.01.2009 р.). Комбінована дисліпідемія. СН||Д, Il ФК.
• 2. ІХС: Післяінфарктний(2003 р.) кардіосклероз, атеросклероз огинаючої гілки лівої коронарної артерії (коронарографія 23.03.2009 р.). Гіпертонічна хвороба, III ст. Гіперхолестеринемія. СНIIД, Il ФК.

Лікування

• 1. Немедикаментозна терапія (дієта, корекція ваги, підвищення фізичної активності, припинення паління).
• 2. Медикаментозне лікування відповідно до різних варіантів дисліпідемій:
  • а) гіперхолестеринемія – статини;
  • б) комбінована дисліпідемія – статини, деяким пацієнтам комбінація статинів і фібратів;
  • с) гіпертригліцеридемія – фібрати та/або статини.

Для безсимптомних пацієнтів: якщо шляхом модифікації способу життя протягом 8-12 тижнів не вдається досягти оптимальних характеристик ліпідного профілю, розпочати медикаментозне гіполіпідемічне лікування відповідно до варіанту дисліпідемій (статини та/або фібрати).

Хворим зі встановленою IXC або її еквівалентами терапія статинами необхідна одночасно із заходами немедикаментозної профілактики.

Загальні рекомендації щодо моніторингу ліпідів та ферментів у пацієнтів, які приймають ліпідознижуючу терапію. Контроль ліпідів проводять перед початком прийому ліпідознижуючої терапії, принаймні два вимірювання, з інтервалом 1-12 тижнів, за винятком станів, коли негайне призначення необхідно, наприклад при гострому коронарному синдромі. Рівень ліпідів потрібно визначати у пацієнтів після початку прийому ліпідознижуючої терапії через 8±4 тижнів після початку лікування; через 8±4 тижнів після корекції терапії до досягнення цільового рівня. Рівень XC або ліпідів після того, як у пацієнта досягнуто цільовий або оптимальний рівень ХС, потрібно визначати щорічно (якщо немає проблеми з комплайєнсом або іншої конкретної причини для більш частого тестування). Контроль печінкових та м'язових ферментів слід проводити перед лікуванням, через 8 тижнів після початку лікування або після підвищення дози препарату, потім щорічно, якщо рівень печінкових ферментів не підвищився більш ніж у 3 рази.

Якщо рівень печінкових ферментів починає зростати у хворих, які приймають ліпідознижуючу терапію: якщо зростання менше ніж у 3 рази, продовжити терапію; повторити аналізи на печінкові ферменти через 4-6 тижнів. Якщо зростання більше ніж у 3 рази, потрібно припинити прийом статинів або зменшити дозу, повторити аналіз на печінкові ферменти через 4-6 тижнів. Обережне відновлення терапії може розглядатися після нормалізації рівня АЛТ.

Рівень КФК у пацієнтів, що приймають ліпідознижуючу терапію слід визначати до лікування: перед призначенням терапії; якщо базовий рівень КФК перевищено в 5 разів, терапію статинами не починати, повторити аналізи. Моніторинг: рутинне визначення рівня КФК не обов'язкове; визначити рівень КФК, якщо в пацієнта з'явилася міалгія.

Якщо рівень КФК починає зростати у хворих, які приймають ліпідознижуючу терапію: якщо зростання більше ніж у 5 разів, припинити терапію, перевірити функцію нирок і визначати рівень КФК кожні 2 тижні; розглянути можливість транзиторного підвищення рівня КФК з іншої причини, наприклад м'язові вправи (навантаження); розглянути вторинні причини міопатії, якщо рівень КФК залишається підвищеним. Якщо зростання менше ніж у 5 разів: за відсутності м'язових симптомів, продовжити прийом статинів (пацієнти повинні бути попереджені про симптоми; розглянути питання про подальше визначення рівня КФК); якщо є м'язові симптоми, необхідно контролювати симптоми та регулярно визначати рівень КФК.

• [1] Цей проект рекомендацій Асоціації кардіологів України (АКУ) з діагностики, профілактики та лікування дисліпідемій, як важливої та невід'ємної частини профілактики ССЗ, є третьою редакцією, що пропонується замість опублікованих у 2004 та 2007 pp. та відповідає запро* понованому в 2011 році консенсусу Європейського товариства кардіологів та Європейського товариства з атеросклерозу, присвяченому дисліпідеміям. /Дисл inідемії: діагностика, профілактика та лікування. Методичні рекомендації Асоціації кардіологів України 2011 р. Мітчен- ко О. І., Лутай М. І./.