Раптова серцева смерть[1]
Раптова серцева смерть[2] (PCC) (аритмічна) – смерть, що настала менш ніж за 1 год. після появи перших симптомів захворювання або суттєвого погіршення стану пацієнта на тлі стабільного хронічного перебігу захворювання.
Зразок формулювання діагнозу
1. Аритмогенна дисплазія правого шлуночка, стійка мономорфна шлуночкова тахікардія, раптова серцева смерть (аритмічна), незворотна (фібриляція шлуночків, асистолія – дата).
Захворювання та стани, за яких найчастіше настає РСС: гострий коронарний синдром, післяінфарктний кардіосклероз, серцева недостатність, гіпертрофічна кардіоміопатія, дилатаційна кардіоміопатія, стеноз вустя аорти, пролапс мітрального клапана, порушення проведення імпульсу, синдром ВольфаПаркінсонаУайта, синдром подовженого інтервалу QT, синдром Бругада, аритмогенна дисплазія правого шлуночка, аномальний розвиток вінцевих артерій, міокардіальні "містки", "спортивне серце".
Клінічна систематизація шлуночнових порушень ритму
|
Критерії систематизації
|
Характеристика
|
|
Кількість, морфологія
та градація
|
І
|
поодинокі ШЕ (менше 30 за 1 год.)
|
|
II
|
часті мономорфні ШЕ (30 за 1 год.)
|
|
III
|
поліморфні ШЕ
|
|
IV A
|
парні ШЕ
|
|
IV Б
|
пробіжки ШЕ
|
|
V
|
ранні R на T ШЕ
|
|
Тривалість пароксизму ШТ
|
"Пробіжка" – 3–5 послідовних шлуночкових комплексів
|
|
Нестійка ШТ – 2 6 скорочень тривалістю до 29 с
|
|
Стійка ШТ – тривалістю 230 с, ЧСС 120 за 1 хв.
|
|
Зміни ЕКГ під час пароксизму ШТ
|
Мономорфна ШТ
|
|
Поліморфна ШЕ: з нормальним інтервалом OT1 залежна від брадикардії з подовженим інтервалом QT
|
|
Пірует-тахікардія
|
|
Двоспрямована ШТ
|
|
Прогностичне значення шлуночкових аритмій
|
Доброякісні
|
|
Потенційно злоякісні
|
|
Злоякісні
|
Класифікація шлуночкових аритмій за прогностичною значущістю
|
Порівнювані критерії
|
Доброякісні
|
Потенційно злоякісні
|
Злоякісні
|
|
Ризик PCC
|
Дуже низький
|
Низький або помірний
|
Високий
|
|
Клінічні прояви
|
Серцебиття, виявлене під час планового огляду
|
Серцебиття, виявлене під час планового огляду або масового обстеження
|
Серцебиття, синкопальні стани, зупинка серця в анамнезі
|
|
Ураження серця
|
Як правило, немає
|
є
|
є
|
|
Рубець
або гіпертрофія серця
|
Немає
|
є
|
є
|
|
ФВ ЛШ
|
Нормальна
(>55%)
|
30-55%
|
<30%
|
|
Частота ШЕ
|
Незначна або помірна
|
є
|
є
|
|
Парні, ШЕ (або нестійка, тривалістю менше 30 с) ШТ
|
Немає
|
є
|
є
|
|
Стійка (тривалістю понад 30 с) ШТ
|
Немає
|
Немає
|
є
|
|
Геиодинамічні наслідки аритмії
|
Немає
|
Немає або незначні
|
Немає або виражені
|
Попередження раптової серцевої смерті
Під "первинною профілактикою" розуміють терапевтичні заходи з метою уникнення PCC у пацієнтів, у яких, незважаючи на захворювання серця, ніколи не реєстрували злоякісних ШТ; під "вторинною профілактикою" – заходи для запобігання PCC у хворих, реанімованих після PCC чи після перенесених епізодів життєво небезпечних аритмій серця.
Коментар: У дослідженнях, які за обсягом та дизайном відповідають критеріям доказової медицини, здатність зменшувати ризик PCC у пацієнтів після IM переконливо доведена для p-адреноблокаторів, ІАПФ та статинів, а у пацієнтів із CH – для ІАПФ, p-адреноблокаторів та антагоністів рецепторів альдостерону. Поряд з ефективним усуненням ШПР деякі препарати класу IC збільшували ризик PCC за тривалого лікування. Сучасним методом запобігання PCC з найбільш переконливими доказами ефективності у пацієнтів з груп високого ризику є ІКД.
Оцінка ефективності антиаритмічної терапії. XM використовують не тільки для верифікації ризику РСС, а й для оцінки ефекту антиаритмічної терапії. Найчастіше в клінічній практиці застосовують критерії ефективності за Хоровіцем та Лауном: менше на 50% загальної кількості ШЕ, менше на 90% частоти парних ШЕ, повне зникнення "пробіжок" ШТ.
Рекомендації для стратифікації ризику PCC у хворих на IM та CH
|
Дуже важливо
|
Важливо
|
Менш важливо
|
|
Демографічні показники ФВ ЛШ
Варіабельність ритму серця або барорефлекторна чутливість Об'єм ЛШ
|
ШЕ
Нестійка ШТ ЧСС у спокої
|
Пізні потенціали шлуночків Інтервал ОТ Альтерація зубця T Турбулентність ритму серця Програмована стимуляція шлуночків Прохідність ураженої вінцевої артерії
|
Предиктори аритмогенної дії ААП
|
ААП IA та III класу
|
ААП IC класу
|
|
Подовжений інтервал ОТ (понад 460 мс)
Синдром подовженого інтервалу ОТ
Захворювання серця, ГКМП
Дисфункція ЛШ
Гіпокаліємія
Жіноча стать
Дисфункція нирок
Вихідна брадикардія
Швидке збільшення дози препаратів
|
Широкий комплекс ORS (понад 120 мс)
ШТ, асоційована із захворюванням серця
Дисфункція ЛШ
Висока частота скорочень шлуночків: під час фізичного навантаження, внаслідок прискорення провідності через АВ-вузол
Швидке збільшення дози
Великі дози додаткових препаратів
Засоби, що мають негативний інотропний ефект_
|
|
ААГІIA та НІ класу
|
ААП IC класу
|
|
Великі дози (соталол, дофетилід) Накопичення препарату Додаткове застосування препаратів: діуретиків, ААП, що сприяють подовженню інтервалу QT, неантиаритмічних препаратів, що подовжують інтервал QT Аритмогенні ефекти в анамнезі Значне збільшення тривалості інтервалу QT після введення препарату
|
Надмірне (>150%) поширення комплексу QRS від початкового на момент призначення терапії
|
Профілактика та попередження PCC у хворих
|
|
Дуже важливо
|
Важливо
|
Менш важливо
|
|
Первинна профілактика PCC у хворих, які перенесли IM із CH або без неї
|
|
Після IM
|
(3-адреноблокатори
ІАПФ
Ліпідзнижуючі засоби
|
Аміодарон Поліненасичені жирні кислоти
|
|
|
IM та дисфункція ЛШ
|
Р-адреноблокатори
ІАПФ
Інгібітори рецепторів альдостерону
|
Аміодарон
ІКД (якщо ФВ $30%)
|
|
|
Гемодинамічно стабільна ШТ
|
|
Аміодарон
Р-адреноблокатори
|
ІКД
Абляція
Хірургічна корекція
|
|
ФВ S 40%, нестійка ШТ за даними ХМ, ШТ, що індукується під час ЕФІ
|
ІКД
|
Аміодарон
Р-адреноблокатори
|
Аміодарон
Р-адреноблокатори
|
|
Вторинна профілактика PCC у хворих, які перенесли /М із CH або без неї
|
|
Хворі, реанімовані після ШТ (ФШ)
зі спонтанною гемодинамічно нестабільною ШТ
|
ІКД
|
Аміодарон
Р-адреноблокатори
|
|
|
• Хворі з гемодинамічно стабільною мономорф-
ною ШТ _
|
|
Аміодарон
Р-адреноблокатори
|
ІКД
|
|
|
Дуже важливо
|
Важливо
|
Менш важливо
|
|
|
Профілактика PCC у хворих на ГКМП
|
|
|
Стратифікація
ризику
|
Зупинка серця або стійка ШТ нестійка ШТ за данини XM у хворих віком до 14 років
|
Сімейний анамнез Сінкопе
ТовщинаМШП 3 см і > Гіпотензія після навантаження
Нестійка ШТ за даними XM
|
|
|
|
Первинна
профілактика
|
|
ІКД
|
Аміодарон
|
|
|
Вторинна
профілактика
|
ІКД
|
|
Аміодарон
|
|
|
Попередження PCC у хворих на ДКМП та хронічний міокардит
|
|
|
Стратифікація
ризику
|
|
Попередня зупинка серця/ ФШ
Стійка ШТ Сінкопе
|
Низька ФВ Нестійка ШТ
|
|
|
Первинна
профілактика
|
ІАПФ
Р-адреноблокатори
|
Інгібітори рецепторів альдостерону
|
Аміодарон
ІКД
|
|
|
Вторинна
профілактика
|
ІКД
ІАПФ
р-адреноблокатори
|
Інгібітори рецепторів альдостерону
|
Аміодарон
|
|
|
Попередженя PCC у хворих на аритлгогенну дисплазію ПШ
|
|
|
Стратифікація
ризику
|
|
Дифузна дилатація ПШ Втягування ЛШ Дисфункція (дилатація) ЛШ, ШТ, індукована в разі ВЕФД
Зупинка серця/ФШ
|
|
|
|
Первинна
профілактика
|
|
ІКД
|
ААП
|
|
|
Вторинна
профілактика
|
ІКД
|
|
|
|
|
Рекомендації з попередження PCC у хворих на ПМК
|
|
|
Стратифікація
ризику
|
Зупинка серця/ШТ
|
Сімейний анамнез PCC Надлишок міксоматоз стулок мітрального клапана
|
Подовжений інтервал QT
Часті ШЕ Індукування ШТ в разі ВЕФД Регургітація на мітральному клапані Збільшення ЛП
|
|
|
|
Дуже важливо
|
Важливо
|
Менш важливо
|
|
|
Первинна
профілактика
|
|
|
3-адреноблокатори
|
|
|
Вторинна
профілактика
|
ІКД
|
|
3-адреноблокатори
|
|
|
Попередження PCC у хворих із порушенням провідної системи серця
|
|
|
Стратифікація
ризику
Набута АВ-бло- када у дорослих
|
|
АВ-блокада 3 ст. АВ-блокада 2 ст. Il типу Супутня кардіальна патологія або CH Сінкопе
|
|
|
|
Вроджена AB- блокада
|
Сінкопе
Подовжений інтервал ОТ
Вроджені вади серця
|
|
|
|
|
Хронічна біфасцикулярна та трифасцику- лярна блокада
|
Супутні захворювання серця – IXC або CH
|
Сінкопе
HV (His-VentricIe) 100 мс та більше або відтворення інфра-Гіс блокади під час електростимуляції Індукування ШТ під час ВЕФД
|
|
|
|
Попередження
PCC
|
Імплантація
кардіостимулятора
|
|
|
|
|
Попередження PCC у випадку аномального відходження вінцевих артерій
|
|
|
Стратифікація
ризику
|
Зупинка серця
|
Молоді пацієнти із стенокардією Позитивний тест під час стрес-ЕхоКГ
|
|
|
|
Первинна
профілактика
|
Хірургічне
лікування
|
|
|
|
|
Вторинна
профілактика
|
Хірургічне
лікування
|
|
|
|
|
Попередження PCC у хворих за наявності міокардіальних "містків"
|
|
|
Стратифікація
ризику
|
Зупинка серця Гемо динамічно значущі ШТ
|
Ішемія міокарда
|
|
|
|
Первинна профілактика
|
Хірургічне лікування пацієнтів з IXC
|
З-адреноблокатори
|
|
|
|
Вторинна профілактика
|
Хірургічне лікування пацієнтів з IXC
|
|
3-адреноблокатори
|
|
|
Попередження PCC у хворих із синдромом подовженого інтервалу ОТ
|
|
Стратифікація
ризику
|
Зупинка серця ФШ
Тахікардія за типом
Сінкопе
ILN
LQT3
|
ОТ, корегований понад 600 мс
Серцеві події у віці немовляти
Період після пологів АВ-6локада Альтерація зубці E Жіноча стать
|
Сімейний анамнез PCC
Збільшення дисперсії інтервалу QT
|
|
Первинна
профілактика
|
Уникання засобів, що подовжують інтервал QT
Уникнення фізичних
навантажень
О-адреноблокатори
|
|
Енервація лівого серцевого симпатичного вузла Пейсмекер
|
|
Вторинна
профілактика
|
ІКД, (3-адреноблока- тори
Уникання засобів, що подовжують інтервал QT Уникнення фізичних навантажень
|
|
(З-адреноблокатори
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Незалежні фактори настання PCC у хворих, що перенесли нестабільну стенокардію: кількість епізодів безбольової ("німої") ішемії міокарда 3 чи більше на добу за даними добового ХМ, кількість уражених вінцевих артерій 2 чи більше, депресія сегмента ST на 1 мм і більше в 3 відведеннях та більше за даними велоергометри, CH , сумарна тривалість ішемії за добу 40 хв. і більше, "пробіжки" ШТ 3 за добу і більше за даними ХМ.
|
Медицина 
