Гіпертензивні кризи[1]
Визначення
Гіпертензивний криз (ГК) – це раптове значне підвищення AT від нормального або підвищеного рівня, яке майже завжди супроводжується появою чи посиленням розладів з боку органів-мішеней або вегетативної нервової системи.
Класифікація
Класифікація кризів робочої групи Українського товариства кардіологів (1999). Залежно від наявності чи відсутності ураження органів-мішеней і необхідності термінового зниження AT виділяють ускладнені та неускладнені кризи.
Ускладнені ГК – проявляються ознаками гострого або прогресуючого ураження органів-мішеней, становлять пряму загрозу життю хворого, потребують негайного, протягом однієї години, зниження AT. Лікування здійснюється в умовах палати інтенсивної терапії із застосуванням парентерального введення антигіпертензивних препаратів.
До ускладнених ГК відносять: 1) інфаркт міокарда; 2) інсульт; 3) гостра розшаровуюча аневризма аорти; 4) гостра недостатність лівого шлуночка; 5) нестабільна стенокардія; 6) аритмії (пароксизми тахікардії, фібриляції та тріпотіння передсердь, шлуночкова екстрасистолія високих градацій); 7) транзиторна ішемічна атака; 8) еклампсія; 9) гостра гіпертензивна енцефалопатія; 10) кровотеча (в т.ч. носова).
Неускладнені ГК характеризуються відсутністю клінічних ознак гострого або прогресуючого ураження органів-мішеней. Такі кризи супроводжуються появою чи посиленням симптомів з боку органів-мішеней (інтенсивним головним болем, болями у ділянці серця, екстрасистолією) або з боку вегетативної нервової системи (вегетативно-судинні порушення, тремтіння, часте сечовиділення). До неускладнених ГК слід також віднести підвищення CAT до 240 мм рт. ст., або ДАТ до 140 мм рт. ст., незалежно від наявності чи відсутності симптомів з боку органів-мішеней; а також значне підвищення тиску у ранньому післяопераційному періоді через ризик кровотечі. Ці стани потребують зниження тиску протягом кількох годин. Госпіталізація не обов'язкова. Лікування із застосуванням пероральних антигіпертензивних препаратів.
Лікування
Тактика лікаря
Перша допомога (амбулаторно): клонідин, фуросемід, торасемід всередину або парентерально; празозин, адельфан всередину; каптоприл, ніфедипін всередину або сублінгвально, нітрогліцерин сублінгвально, дибазол парентерально.
У разі неускладненого ГК – амбулаторне лікування. Застосовують пероральні швидкодіючі препарати: клонідин, ніфедипін, каптоприл, дибазол.
У разі ускладненого ГК – негайна госпіталізація та внутрішньовенне введення одного з антигіпертензивних препаратів. У разі неможливості здійснення негайного внутрішньовенного введення, до його початку необхідно застосувати сублінгвальний прийом деяких ліків: нітратів, ніфедипіну, клонідину, каптоприлу, бета-блокаторів.
Диференційований підхід до терапії хворих з ускладненими ГК
|
Морбітний фон, орган-мішень
|
Мета терапії
|
Препарати вибору
|
Не
рекомендовані
препарати
|
|
Гостра
гіпертензивна
енцефалопатія
|
Зниження середнього AT на 25% упродовж 8 год.
|
Лабеталол, нікардипін, есмолол
|
Нітропрусид,
гідралазин
|
|
Гострий
ішемічний
інсульт
|
При проведенні ТЛТ зниження CAT < 180 та ДАТ < 105 мм рт. ст. упродовж доби
|
Лабеталол, нікардипін, урапідил, нітропаста
|
Нітропрусид
|
|
Без ТЛТ – зниження середнього AT на 10–15% за 2–3 год., на 15–25% упродовж 24 год.
|
|
Геморагічний
інсульт
|
Зниження CAT < 180 до 140 мм рт. ст. протягом доби
|
Лабеталол, нікардипін, урапідил, есмолол
|
Нітропрусид,
гідралазин
|
|
Субарахно-
їдальна
кровотеча
|
До операції – зниження та підтримка CAT < 140, після операції – підтримка рівня CAT < 200 мм рт. ст.
|
Лабеталол, нікардипін, урапідил, есмолол, ні- модипін
|
Нітропрусид,
гідралазин
|
|
Гострий коронарний синдром
|
Зниження середнього AT на 20-30%
|
Бета-блокатори,
нітрогліцерин
|
Нітропрусид,
гідралазин
|
|
Гостра
лівошлуночкова
недостатність
|
Зниження середнього AT на 20-30%
|
Нітрогліцерин/ натрію нітропрусид + петльовий діуретик. Альтернативні – еналаприлат, урапідил
|
Есмолол,
метопролол,
лабеталол
|
|
Розшарування
аорти
|
CAT від 100 до 120 мм рт. ст., середній AT < 80 мм рт. ст. (бажано зменшення ЧСС < 60 за хв.)
|
Есмолол/лабеталол/ метопролол (І ряд) чи ділтіазем/верапаміл (при протипоказах до бета-блокаторів) + натрію нітропрусид, нікардипін, еналаприлат, урапідил (II ряд)
|
Призначення ва- зодилататорів до застосування бета-блокаторів
|
|
Інтра-
та постопераційна гіпертензія
|
Зниження ДАТ на 10–15% або до 110 мм рт. ст. за 30–60 хв. Зниження середнього AT < 25%.
|
Урапідил, лабетолол
|
Бета-блокатори при супутній CH
|
|
Еклампсія
|
Припинення судом, відновлення прохідності дихальних шляхів
|
Магнію сульфат
|
Інгібітори АПФ
|
|
Гіперсимпатико- тонія (феохромо- цитома/інтоксика- ція кокаїном, амфетамінами/синдром відміни клонідину)
|
Зниження сер AT на 20-30%
|
Урапідил.
Альтернативні: нітрогліцерин/натрію нітро- прусид, верапаміл
|
Бета-блокатори без попереднього
призначення
альфа-
блокаторів
|
Лікування гіпертензивних кризів залежно від клінічних проявів
|
Характер кризу
|
Лікування
|
Препарати, яких слід уникати
|
|
Гіпертензивна
енцефалопатія
|
3/в інфузія: нітропрусид натрію, лабеталол, німодипін, нікардипін, фуросемід, сульфат магнію еуфілін Per os: будь-які антигіпертензивні препарати, крім центральних антиадренергічних та 3-адреноблокаторів
|
Препарати, що мають центральну депресивну дію (клонідин, метилдопа, резерпін).
р-адреноблокатори без а-адреноблокуючої здатності (погіршують мозковий кровообіг)
|
|
Інсульт
|
В/в інфузія: нітропрусид натрію, еналаприлат, лабеталол, німодипін (субарахноїдальний крововилив) Перорально: каптоприл, нікардипін
|
Препарати, що різко та на тривалий час знижують AT або мають центральну депресивну дію (β-адреноблокатори, клонідін, метилдопа, резерпін, гідралазин, ніфедипін)
|
|
Гострий
коронарний
синдром
|
В/в інфузія: нітрогліцерин, нітропрусид натрію, лабеталол, пропранолол Перорально: нітрати, β-адреноблокатори, інгібітори АПФ
|
Препарати, що викликають
тахікардію
AK – обережно
|
|
Гостра
недостатність лівого шлуночка
|
В/в інфузія: нітропрусид натрію, еналаприлат, нітрогліцерин, фуросемід Перорально: інгібітори АПФ, діуретини, нітрати
|
Препарати з негативною інотропноюдією (β-адреноблокатори, АК)
|
|
Розшарування
аорти
|
β-адреноблокатори, нітропрусид натрію + β-адреноблокатори
|
Сильні вазодилататори (дигідропіридинові АК, празозин)
|
|
Еклампсія
|
Сульфат магнію, лабеталол, ніфедипін (сублінгвально), діазепам
|
Інгібітори АПФ, БРА, діуретини (за винятком набряку легень або мозку), нітропрусид натрію
|
|
Гіперкатехолемія (феохромоцитома відміна клофеліну
|
В/в інфузія: фентоламін, лабеталол, нітропрусид натрію. Перорально: празозин, можна разом з
β-адрено6локатором
|
Р-адреноблокатори (можна призначати лише в комбінації з а-адреноблокатором)
|
Парентеральна терапія ускладнених кризів
|
Назва
препарату
|
Спосіб введення, дози
|
Початок дії
|
Трмввліст"
ДІЇ
|
Примітки
|
|
Вазодилататори
|
|
Нітропрусид
натрію
|
В/в крапельно 0,25–10 мкг/кг/хв. (50-100 мг в 250–500 мл 5% глюкози)
|
негайно
|
1–3 хв.
|
Придатний для термінового зниження AT під час будь-якого кризу. Вводити тільки за допомогою інфузомату з моніторуванням AT
|
|
Нітрогліцерин
|
В/в крапельно 50–100 мкг/хв
|
2-5 хв.
|
3–5 хв.
|
Особливо ефективний в разі гострої СН, IM
|
|
Верапаміл
|
В/в 5–10 мг, можна продовжити в/в крапельно 3–25 мг/год.
|
1–5 хв.
|
10-30 хв.
|
Не використовувати у хворих із СН, IM
|
|
Еналаприлат
|
В/в 1,25–5 мг
|
15-30 хв.
|
6 год.
|
Ефективний в разі гострої недостатності ЛШ
|
|
Німодипін
|
В/в крапельно,
15 мкг/кг/год., далі 30 мг/кг/год.
|
10-20 хв.
|
2-4 год.
|
В разі
субарахноїдальних
крововиливів
|
|
Адренергічні препарати
|
|
Лабеталол
|
В/в болюсно 20– 80 мг зі швидкістю 2 мг/хв. або в/в інфузія 50–300 мг
|
15-10 хв.
|
4-8 год.
|
Ефективний у більшості кризів. Не застосовувати у хворих із CH
|
|
Пролранолол
|
В/в крапельно 2–5 мг зі швидкістю 0,1 мг/хв
|
10-20 хв.
|
2-4 год.
|
Переважно в разі розшарування аорти та коронарного синдрому
|
|
Есмолол
|
80 мг болюсно, 250 мкг/кг/хв./ інфузія
|
1-2 хв.
|
10-20 хв.
|
Є препаратом вибору в разі розшарування аорти та післяопераційної гіпертензії
|
|
Клонідін
|
В/в 0,5-1,0 мл або в/м 0,5-2,0 мл 0,01% р-н.
|
5–15 хв.
|
2-6 год.
|
Небажано у випадку мозкового інсульту
|
|
Фентоламін
|
В/в або в/м 5–15 мг (1–3 мл 0,5% р-н)
|
1-2 хв.
|
3-10 хв.
|
Переважно в разі феохромоцитоми, синдрому відміни клофеліну
|
|
Інші препарати
|
|
Фуросемід
|
В/в 40–80 мг болюсно
|
5-30 хв.
|
6–8 год.
|
Переважно під час ГК з гострою CH чи HH
|
|
Торасемід
|
10–100 мг в/в
|
5–30 хв.
|
|
Переважно під час ГК з гострою CH чи HH
|
|
Магнію сульфат
|
В/в болюсно 5–20 мл 25% р-н
|
30-40 хв.
|
3-4 год.
|
При судомах, ексамлсії
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Препарати для лікування неускладнених кризів
|
Препарат
|
Дози та спосіб введення
|
Початок дії, хв.
|
Побічні ефекти
|
|
Клонідін
|
0,01% р-н 0,5-2,0 в/м 0,075-0,3 мг перорально
|
30-60
|
Сухість у роті, сонливість. Протипоказаний з АВ-блокадою, брадикардією
|
|
Ніфедипін
|
10–20 мг перорально або сублінгвально
|
15-30
|
Головний біль, тахікардія, почервоніння, стенокардія
|
|
Каптоприл
|
12,5–50 мг перорально або сублінгвально
|
15-45
|
Гіпотензія у хворих з ренін- залежними гіпертензіями
|
|
Празозин
|
0,5-2 мг перорально
|
30
|
Ортостатична гіпотензія
|
|
Пропранолол
|
20–80 мг перорально
|
30-60
|
Брадикардія,
бронхоконстрикція
|
|
Дибазол
|
1% р-н 3,0-5,0 в/в або 4,0-8,0 в/м
|
10-30
|
Більш ефективний у комбінації з іншими антигіпер- тензивними засобами
|
|
Піроксан
|
1% р-н 2,0-3,0 в/м
|
15-30
|
Ортостатична гіпотензія
|
|
Діазепам
|
0,5% р-н 1,0-2,0 в/м
|
15-30
|
Запаморочення, сонливість
|
|
Фуросемід
|
40-120 мг перорально або в/м
|
5-30
|
Ортостатична гіпотензія, слабкість
|
|
Торасемід
|
10–100 мг перорально або в/м
|
5-30
|
Ортостатична гіпотензія, слабкість
|
|
Медицина 
