Хронічна серцева недостатність

Визначення

Хронічна серцева недостатність (XCH) – це патологічний стан, коли серце внаслідок порушення насосної функції не може забезпечувати органи і тканини необхідною кількістю крові у відповідності до метаболічних потреб тканин.

З клінічної точки зору XCH являє собою синдром, типовими рисами якого є зниження толерантності до фізичних навантажень, затримка рідини, прогресуючий характер та обмеження тривалості життя.

Класифікація

• 1. За етіологією:
  • – коронарогенна (ІХС);
  • – некоронарогенна: АГ; вади серця; міокардити; ендокардити; перикардити; КМП; порушення ритму та провідності, новоутворення.
• 2. За перебігом:
  • – гостра: набряк легень; кардіогенний шок;
  • – хронічна.
• 3. Зо ступенем вираженості: безсимптомна, симптомна, рефрактерна.
• 4. За видом серцевої дисфункції:
  • – систолічна – 70-80% (з первинно-клітинним ураженням): дифузним (міокардити, КМП); вогнищевим (інфаркт міокарда, кардіосклерози); ятрогенним; радіаційним пошкодженням;
  • – діастолічна (з порушенням наповнення шлуночків): стенози АВ-отворів; внутрішньосерцеві утворення; перикардити; пухлини перикарда та середостіння; підвищена жорсткість міокарда через гіпертрофію, рубці, фіброеластоз, констриктивну КМП; пароксизмальні тахікардії зі скороченням діастоли;
  • – змішана (з гемодинамічним перевантаженням шлуночків): стенози вустя аорти і ЛА; системна і легенева гіпертензія; недостатність клапанів серця; вроджені вади з перекидом крові зліва направо; збільшення метаболічних потреб з високим хвилинним об'ємом через анемію, ХЛС, тиреотоксикоз, вагітність.
• 5. За переважним ураженням:
  • – лівошлуночкова (застійкрові в малому колі кровообігу, який проявляється зниженням переносності фізичного навантаження, підвищеною втомлюваністю, кволістю, задишкою, ортопное, серцевою астмою);
  • – правошлуночкова (застій крові у великому колі кровообігу, який призводить до затримки рідини в організмі, що проявляється збільшенням печінки, набуханням і пульсацією яремних вен, асцитом, периферичними набряками);
  • – тотальна.
• 6. За ступенем тяжкості

Клінічні стадії:

I – компенсована;

II – декомпенсована: А – зворотна; Б – малозворотна;

III – незворотна.

7. За здатністю переносити навантаження: I-IV ФК.

Класифікація Асоціації кардіологів України, 2006 р.

Основні терміни:

• 1. Клінічна стадія СН.
• 2. Варіант СН.
• 3. ФК пацієнта.
• 4. СН, клінічна стадія.

Код за MKX-IO: I SO, 150.0.

Клінічні стадії І, НА, ІІБ, ІН відповідають стадіям хронічної HK за класифікацією М.Д. Стражеска – В.Х. Василенка (1935 р.).

Варіанти ХСН:

• – із систолічною дисфункцією ЯШ – ФВ <45%;
• – зі збереженою систолічною функцією ЛІІІ – ФВ >45%.

Функціональні класи кардіологічних пацієнтів

I ФК – пацієнти із захворюванням серця, в яких звичайне фізичне навантаження не викликає задишки, втоми чи серцебиття (за критеріями NYHA – Нью-Йоркської Асоціації серця).

II ФК – пацієнти із захворюванням серця та помірним обмеженням фізичної активності. Задишка, втома, серцебиття спостерігаються під час звичайних фізичних навантажень.

III ФК – пацієнти із захворюванням серця та вираженим обмеженням фізичної активності. В стані спокою скарги відсутні, але навіть під час незначних фізичних навантажень виникають задишка, втома, серцебиття.

IV ФК – пацієнти із захворюванням серця, в яких будь-який рівень фізичної активності викликає зазначені вище суб'єктивні симптоми. Останні виникають і в стані спокою.

Коментар: Стадія CH відображає етап клінічної еволюції даного синдрому, а ФК пацієнта є динамічною характеристикою, що може змінюватися під впливом лікування. Визначення варіанту CH можливе лише за відповідними даними ЕхоКГ- дослідження. ФК хворого встановлюється за клінічними критеріями і може, в разі необхідності, бути об'єктивізований даними інструментального дослідження.

Об'єктивні (інструментальні) критерії ФК хворих із XCH

Зразки формулювання діагнозу

• 1. ІХС: постінфарктний кардіосклероз, хронічна аневризма передньоперетинкової області лівого шлуночка. СНІ|Д із систолічною дисфункцією лівого шлуночка, III ФК.
• 2. Дилатаційна кардіоміопатія, постійна форма фібриляції передсердь. CH115 із систолічною дисфункцією лівого шлуночка, IV ФК.
• 3. ІХС: стабільна стенокардія напруги Il ФК, постінфарктний кардіосклероз. CH1 зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка, І ФК.
• 4. Гіпертонічна хвороба ІН ст., гіпертензивне серце. СНІІД зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка, НІ ФК.
• 5. Ревматична хвороба серця. Комбінована мітральна вада з перевагою недостатності. Постійна форма фібриляції передсердь. CHiia зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка, Il ФК.

Лікування

Загальні підходи

• 1. Лікування основного захворювання і корекція факторів ризику:
  • – вторинна медикаментозна профілактика IXC і вирішення питання про реваскуляризацію міокарда;
  • – нормалізація і контроль AT у випадку АГ;
  • – дієтична та медикаментозна корекція гіпердисліпопротеїнемії;
  • – корекція гіперглікемії в разі ЦД;
  • – фармакологічна або хірургічна корекція персистуючих тахіаритмій;
  • – хірургічна корекція вад серця;
  • – відмова від тютюну та алкоголю;
  • – дієтичні заходи, спрямовані на зниження ваги.
• 2. Зниження добового вживання солі: менше 3 г на добу для I-Il ФК (не вживати солоні продукти, не підсолювати їжу) і менше 1,5 г на добу для III-IV ФК (те ж плюс не солити їжу під час приготування).
• 3. Регулярна фізична активність: "комфортний" руховий режим відповідно до функціональних можливостей пацієнта.

Лікувальна програма^[1].

Перелік і обсяг медичнихпослуг обов'язкового асортименту

Хворі повинні отримувати комплексну фармакотерапію із застосуванням:

• 1) ІАПФ, які показані всім хворим протягом невизначено тривалого часу;
• 2) β-адреноблокаторів. Хворим із CH і систолічною дисфункцією ЛШ із препаратів цієї групи дозволено використовувати тільки метопролол, карведилол, бісопролол, небіволол;
• 3) салуретиків, які доцільні за ознак затримки рідини або для профілактики цього;
• 4) серцевих глікозидів, головним чином дигоксину – найбільш доцільно за наявності тахі- і нормосистолічного варіанту ФП;
• 5) БРА II, які показані в разі непереносності ІАЛФ;
• 6) AA – спіронолактон тимчасово як діуретичний засіб та тривало з мстою поліпшення прогнозу виживання (в даному разі у дозі 25 мг на добу);
• 7) внутрішньовенних симпатоміметиків допаміну та/або добутаміну у випадку декомпенсації CH та недостатнього ефекту від лікування, в умовах стаціонару, бажано із спеціальними дозаторами;
• 8) нітратів внутрішньовенно або у вигляді сублінгвального прийому похідних нітрогліцерину або ізосорбіду динітрату – за ознак лівошлуночковоі недостатності – зі скасуванням після стабілізації гемодинамики. Тривало доцільне лише для хворих із супутньою стенокардією;
• 9) антикоагулянти – пацієнтам з постійною формою ФП, тромбоемболічними ускладненнями в анамнезі, а також з мітральним стенозом та протезованими клапанами серця. Обов'язковий контроль МНВ, за неможливості – визначення ГІТІ.

Фармакологічне лікування XCH із систолічною дисфункцією ЛШ

Діуретини показані всім хворим із ХСН, в яких є схильність до затримки рідини в організмі або ознаки цього. Діуретики зменшують симптоматику ХСН, поліпшуючи тим самим якість життя, але не сповільнюють прогресування ХСН, тому їх слід призначати у поєднанні з ІАЛФ. Перевага надається пет- льовим діуретикам, хоча в разі помітних розладів ефект може бути й від ті- азидів. Призначають діуретики в індивідуальних ефективних дозах з урахуванням рекомендованих максимальних доз.

Дози і кратність прийому діуретинів (салуретиків)

Примітки:

• 1 Доза, можливо, відповідно до об'ємного статусу/маси тіла: надмірні дози можуть викликати ураження нирок 1 ототоксичність.
• 2 He слід використовувати тіазиди, якщо швидкість клубочкової фільтрації <30 мл/хв, окрім тих випадків, коли вони показані одночасно з петльовим діуретином.
• 3Антагоністам альдостерону завжди надається перевага перед іншими калій- зберігаючими діуретиками.

У разі недостатнього діуретичного ефекту показані в/в введення, комбінація діуретинів, в/в введення допаміну в діуретичних дозах (1-5 мкг/кг за 1хв.) впродовж 3-10 діб. Оцінка ефективності базується на результатах щоденного визначення маси тіла у фазі декомпенсації та 1-2 рази на тиждень протягом підтримуючого амбулаторного лікування.

ІАПФ відіграють основну роль в сучасній терапії ХСН, але не є препаратами невідкладної корекції порушень гемодинаміки. їх призначають у вигляді монотерапії або в поєднанні з іншими препаратами. ІАПФ затримують прогресування застійної СН, знижують летальність, збільшують тривалість життя хворих та поліпшують його якість.

ІАПФ призначають після скасування активної діуретичної терапії впродовж попередніх 24 год. і за відсутності гіперкаліємії з початкової (пробної) дози; якщо препарат добре переноситься, дозу поступово збільшують впродовж 2-4 тижнів до максимальної (клінічно оптимальної, цільової), яку визначає відсутність побічної дії (АГ, гіперкаліємія, підвищення рівня креатиніиу в плазмі, сухий кашель тощо).

ІАПФ, які зазвичай застосовують при XCH та/або систолічній дисфункції лівого шлуночка

Абсолютним протипоказанням до призначення ІАПФ є двобічний стеноз ниркових артерій, ангіоневротичний набряк. Рівень креатиніну крові оцінюється впродовж першого тижня через 3 і б міс., частіше – у хворих з порушенням функції нирок і зі зміною схеми лікування.

Калійзберігаючі діуретини (КЗД) використовують в активній фазі діуретичної терапії для подолання та профілактики гіпокаліємії, гіпомагніємії та посилення діуретичної дії. Початкова доза спіронолактону в комбінації з ІАПФ (АРА II) – 12,5-25 мг на добу, а самостійне застосування – 50 мг на добу. Максимальна доза – 50 мг на добу, в комбінації з ІАПФ (АРА II) та 100-200 мг на добу без них.

Контроль безпечності лікування КЗД полягає у періодичній оцінці рівнів калію та креатиніну з відповідною, за необхідності, корекцією їх дози до стабілізації рівнів калію у плазмі. Рекомендовані терміни контролю рівнів калію та креатиніну в плазмі на фоні прийому АА: через 3 доби, через тиждень та через місяць від початку терапії, потім щомісяця протягом перших 3 міс. лікування. На рівні калію 5,0-5,5 ммоль/л потрібно знизити дозу AA вдвічі, більше за 5,5 ммоль/л – скасувати препарат.

Блокатори p-адренорецепторів призначають хворим зі стабільною гемодинамікою і XCH II-IV ФК за відсутності протипоказань і непереносності, а також за умови усунення клінічних ознак легеневого застою і набрякового синдрому. Призначення цих препаратів не показане хворим із ХСН, обумовленою клапанними або вродженими вадами серця, легеневим серцем, констриктивним перикардитом. Крім того, протипоказаннями є: БА, клінічно маніфестований бронхо-обструктивний синдром, ЧСС < 55-60 за 1 хв.; синдром слабкості синусового вузла, АВ-блокади Il-Ill ст., облітеруюче ураження артерій кінцівок із симптомами в стані спокою, CAT <90 мм рт. ст., ЦД. Лікування починають з мінімальних доз, збільшуючи їх кожні 12 тижнів до максимально переносних з урахуванням цільової дози.

Орієнтовна схема титрування р-блонаторів у хворих із XCH та систолічною дисфункцією ЛШ

Період між збільшенням доз препаратів може бути подовжений лікарем з клінічних мотивів; з іншого боку, з тих самих індивідуальних клінічних мотивів може зростати кількість етапів титрування β-блокатора за рахунок збільшення чергової добової дози не в 2, а в 1,5 рази, що також вирішує лікар. Таким чином, тривалість досягнення цільової або максимально переносної дози може індивідуально коливатися від кількох місяців до кількох тижнів.

У перші тижні прийому у деяких хворих може спостерігатися зростання ознак декомпенсації, що потребує збільшення дози діуретинів. У разі сповільнення серцевого ритму менше 55 скорочень на 1 хв. дозу зменшують або повністю скасовують.

Блокатори β-адренорецепторів у поєднанні з ІАПФ і діуретинами за XCH збільшують тривалість життя, поліпшують систолічну функцію серця і клінічний стан хворого, а також зменшують кількість госпіталізацій з приводу декомпенсації ХСН.

Блокатори рецепторів ангіотензину II. Призначення БРА кандесартану або валсартану з метою зниження ризику смерті з кардіоваскулярних причин та ризику госпіталізацій з приводу декомпенсації кровообігу рекомендується таким категоріям хворих з клінічно маніфестованою XCH та ФВ ЛШ <40-45%: пацієнтам з непереносимістю ІАПФ у вигляді кашлю або ангіоневротичного набряку; пацієнтам, що отримують ІАПФ, але не можуть лікуватися блокаторами β-адренорецепторів внаслідок протипоказань до їх призначення або їх непереносимості; пацієнтам III-IV ФК, що отримують ІАПФ та блокатори β-адренорецепторів і при цьому не отримують АА.

Комбінування ІАПФ та БРА доцільне лише за можливості регулярного моніторингу K+, креатиніну плазми й рівня AT.

Протипоказання до призначення БРА ті ж, що й для ІАПФ, за винятком ангіоневротичного набряку; поєднаний прийом ІАПФ та АА.

Правила призначення, титрування та моніторингу побічної дії БРА такі ж, що й для ІАПФ. Прояви можливої побічної дії БРА аналогічні ІАПФ, за винятком кашлю.

Блокатори рецепторів ангіотензину Il та їх дози в разі XCH

Серцеві глікозиди: дигоксин показаний усім хворим з XCH (HV ФК) та постійною формою ФП для нормалізації та контролю частоти шлуночкових скорочень. Для тривалого контролю комбінування дигоксину та β-адреноблокатора має перевагу над застосуванням лише одного дигоксину.

Пацієнтам з ХСН, систолічною дисфункцією ЛШ та з синусовим ритмом дигоксин показаний для зниження ризику госпіталізаційу зв'язку з декомпенсацією гемодинаміки у тих випадках, коли, незважаючи на прийом ІАПФ, діуретинів та β-блокаторів, їх клініко-функціональний стан відповідає IIHV ФК за NYHA. Якщо на фоні зазначеної комбінованої терапії, що включає дигоксин, клінічний стан хворого вдається поліпшити до Il ФК, підтримуючий прийом дигоксину має бути продовжений.

Добові дози дигоксину під час XCH за нормального рівня креатиніну плазми звичайно становлять 0,125-0,25 мг, в осіб похилого віку 0,0625-0,125 мг. Підтримуюча добова доза дигоксину понад 0,25 мг не рекомендується, оскільки це може спричинити підвищення летальності.

Якщо у пацієнтів з ФП підтримуюча доза дигоксину 0,25 мг на добу не забезпечує належного контролю частоти шлуночкових скорочень (нормосистолії), треба не збільшувати її, а комбінувати дигоксин з β-блокатором.

Строфантин та корглікон не передбачені чинними стандартами лікування ХСН, отже їх не слід застосовувати.

Препарати, які показані окремим категоріям хворих

Спіронолактон призначається тимчасово у фазі активної діуретичної терапії для калійзберігаючого і діуретичного ефекту або тривало (12,5-25 мгна добу) за XCH III-IV ФК для поліпшення прогнозу виживання.

APAII рекомендують у випадках непереносності ІАПФ в дозі 12,5 мг на добу. Через тиждень дозу збільшують вдвічі, ще через тиждень знову подвоюють. Контроль такий самий, як і для ІАПФ.

Амиодарон призначають для лікування та профілактики ФП та шлуночкових аритмій високих градацій. Препарат можна успішно комбінувати з блокаторами β-адренорецепторів. Підтримуючі дози 100-300 мг на добу мають мінімальний ризик побічних ефектів.

Периферичні вазодилататори (нітропрусид натрію і нітрати) як до поміжні засоби призначають на короткий термін (до кількох діб) за декомпенсації у випадку легеневого застою і лівошлуночкової недостатності. Нітропрусид натрію вводять в/в в початковій дозі 0,1-0,2 мкг/кг/хв. за 1 хв. з подальшим її підвищенням до досягнення клінічного ефекту. Нітрогліцерин – 20-30 мкг/хв. з поступовим (за необхідності) підвищенням дози до 50-100 мкг/хв. ПІД постійним контролем гемодинаміки. Можна призначити сублінгвальну й аерозольну форми нітратів, а також їх пролонговані форми.

Неглікозидні інотропні засоби (НІЗ) використовують на кінцевій клінічній стадії XCH за рефрактерності до всіх медикаментів.

Допамін як ізотропний засіб застосовується у хворих в кінцевій клінічній стадії XCH за наявності в них артеріальної гіпотензії та олігурії інфузійно в дозах 3-5 ммг/кг/хв. Добутамін можна призначати рефрактерним до лікування стандартними засобами хворим в цій стадії, переважно з наявністю гіпотензії, у дозах від 2-3 до 15-20 ммг/кг/хв. Тривалість безперервної інфузії не має перевищувати 48-72 год. внаслідок розвитку тахіфілаксії. Левосимендан чинить позитивну ізотропну та системну вазодилатуючу дію і може застосовуватися хворими з ознаками низького серцевого викиду та рівнем CAT понад 85 мм рт. ст. Порівняно з іншими НІЗ левосимендан характеризується найнижчим ризиком виникнення життєво небезпечних шлуночкових аритмій. Болюсно вводять 12-224 ммг/кг протягом 10 хв. з наступною інфузією 0,05-0,2 ммг/кг/хв. протягом 24 год.

Інгібітори фосфодіестерази (ФДЕ) – амрінон – в/в болюсно 0,75 мг/кг, потім 5-10 мкг/кг за 1 хв. до кількох діб.

Непрямі антикоагулянти призначають для профілактики тромбоцитоутаорення для постійного прийому хворим з постійною або пароксизмальною формою ФП, перенесеним тромбоемболічним епізодом будь-якої локалізації, з мобільним тромбом у порожнині ЛШ, з неоперованим гемодинамічно значущим мітральним стенозом.

Прийом непрямих антикоагулянтів слід супроводжувати регулярним моніторингом MHB (має бути у межах 2,0-3,0) або, за неможливості, ПТІ (має бути у межах 50-60).

Пацієнтам з ХСН, що перенесли інфаркт міокарда, з метою його вторинної профілактики рекомендований постійний прийом аспірину (100-325 мг на добу) або непрямих антикоагулянтів. Водночас аспірин не слід застосовувати хворим, схильним до повторних госпіталізацій з приводу застійної декомпенсації кровообігу, оскільки тривалий прийом збільшує її ризик.

AK ДГП-ряду (амлодипін та фелодипін) на додаток до стандартного лікування хворих із хронічною систолічною CH не поліпшують, але й не погіршують прогноз виживання. Тому ці препарати можна призначати як антигіпертензивнийі/або антиангінальний засіб у тих окремих випадках, коли на фоні стандартного лікування XCH (ІАПФ, (3-блокатори, діуретики) лишається не контрольованим рівень AT або коли попри комбінацію стандартного лікування з нітратами зберігається стенокардія.

Трансплантація серця показана хворим з XCH IV ФК у разі рефрактерності до всіх методів лікування і за відсутності протипоказань.

Лікування хворих із XCH і збереженою систолічною функцією ЛШ

XCH зі збереженою систолічною функцією ЛШ (ФВ >45%) може бути у випадку діастолічної дисфункції ЛШ, за наявності механічної перешкоди наповненню шлуночків, ізольованої ПШ недостатності, клапанних регургітацій, брадисистолії. Лікувальна тактика складається з адекватного впливу на основне захворювання, усунення або зменшення симптомів застійної CH шляхом оптимізації ЧСС і гемодинамічного розвантаження серця.

Рекомендуються обережність у призначенні діуретинів і вазодилататорів (можливе зменшення серцевого викиду) і відмова від серцевих глікозидів.

Препарати, показані хворим із XCH і систолічною дисфункцією ЛШ

Препарати, яких варто уникати у лікуванні хворих із XCH і систолічною дисфункцією ЛШ

• [1] Протокол надання медичної допомоги хворим із ХСН, Наказ МОЗ України від 3.07.2006 р. № 436.