Подагра

Визначення

Подагра – хронічне прогресуюче захворювання, пов'язане з порушенням пуринового обміну, яке характеризується підвищеним вмістом сечової кислоти в крові (гіперурикемія), відкладанням уратів в суглобових та/або навколосуглобових тканинах.

Коментар: Виявлення гіперурикемії недостатньо для встановлення діагнозу. АД-ЖЕ лише 10% осіб з гіперурикемією страждають на подагру. Співвідношення чоловіків та жінок складає 4:1. Пік захворюваності: 40-50 років у чоловіків. 60 років і старше у жінок.

Класифікація^[1]

• 1. Клінічні стадії:
  • – гострий подагричний артрит,
  • – міжнападна (інтервальна) подагра,
  • – хронічний подагричний артрит (загострення, ремісія),
  • – хронічний тофусний артрит.
• 2. Рентгенологічні стадії ураження суглобів:

I – великі кісти (тофуси) у субхондральній кістці та у глибших шарах, іноді ущільнення м'яких тканин;

II – великі кісти поблизу суглоба та дрібні ерозії суглобових поверхонь, постійне ущільнення навколосуглобових м'яких тканин, іноді з кальцифікатами;

IIІ – великі ерозії не менш ніж на 1/3 суглобової поверхні, остеоліз епіфізу, значне ущільнення м'яких тканин з кальцієвими депозитами.

• 3. Ступінь функціональної недостатності (ФН):
• 0 – збережена,

І – збережена професійна діяльність,

IІ – втрачена професійна діяльність,

ІІІ – втрачена здатність до самообслуговування.

4. Нефролітіаз, подагрична нефропатія.

Діагностика

Гострий подагричний артрит

Виникає вночі або ранком, тривалість атаки без лікування коливається від 1 до 10 днів. Характерними є раптовий початок, швидке посилення інтенсивного болю, гіперемія шкіри над суглобом, припухлість і порушення функції ураженого суглобу (найчастіше першого плюсно-фалангового суглобу стопи). Гострий подагричний артрит може бути спровокований травмою, вживанням алкоголю, порушенням дієти, хірургічними процедурами, загостренням супутніх хвороб. Загальні прояви: лихоманка, лейкоцитоз. Особливістю є повне спонтанне одужання і відсутність симптомів між нападами до розвитку хронічного подагричного артриту.

Міжнападна подагра і рецидивуючий подагричний артрит

Без лікування повторний напад може виникнути протягом першого року. Тривалість безсимптомного періоду скорочується, напади стають більш тяжкими, уражуються нові суглоби. Зазначається запалення периартикулярних тканин (зв'язки, суглобові сумки), утворюються поодинокі безболісні тофуси в тканинах.

Хронічна тофусна подагра

Характерними є розвиток тофусів (часто множинних), хронічного артриту, ураження нирок, СКХ. Локалізація тофусів: підшкірно або внутрішньошкірно в ділянці пальців кистей та ступнів, колінних та ліктьових суглобів, вушних раковин, практично на будь-яких ділянках тіла та у внутрішніх органах. Іноді спостерігаються виразки шкіри над тофусами, що може призводити до спонтанного виділення вмісту у вигляді пастоподібної білої маси.

Ниркові ускладнення хронічної гіперурикемії

CKX та хронічна уратна (подагрична) нефропатія є частими проявами подагри. У 20-40% спостерігається протеїнурія та "м'яка" АГ, рідше нефросклероз, тяжка АГ, порушення функції нирок.

Епідеміологічні критерії діагностики подагричного артриту

Діагноз "подагричний артрит" може бути встановлено:

• 1. У разі хімічного та мікроскопічного виявлення кристалів сечової кислоти в синовіальній рідині або відкладення уратів у тканинах.
• 2. За наявності 2 або більше зазначених нижче критеріїв:
  • – чіткий анамнез та/або спостереження хоча б 2 атак болючого припухання суглобів кінцівок (атаки, найчастіше на ранніх стадіях, починаються раптово з сильного болю, протягом 1-2 тижнів має наставати повна клінічна ремісія);
  • – чіткий анамнез та/чи спостереження подагри – однієї атаки (див. вище) з ураженням великого пальця ноги;
  • – клінічно доведені тофуси;
  • – чіткий анамнез та/чи спостереження швидкої реакції на колхіцин, тобто зменшення об'єктивних ознак запалення протягом 48 год. після початку терапії.

Діагностичні критерії подагричного артриту

Діагностичні граничні суми умовних одиниць: достовірна ≥8; ймовірна 5-7; відсутня ≤ 4.

Зразки формулювання діагнозу

• 1. Гострий подагричний артрит, І атака з ураженням великого пальця ступні, 0 рентгенологічна стадія, ФН НІ ст., нефролітіаз.
• 2. Хронічний подагричний артрит, поліартрит, стадія загострення з переважним ураженням суглобів стопи, колінних суглобів з наявністю периферичних тофусів в ділянці вушних раковин, Il рентгенологічна стадія, ФН Il ст., подагрична нефропатія.

Лікування

• 1. Боротьба з гіподинамією, активний спосіб життя, нормалізація маси тіла.
• 2. Дієта №6: обмеження у раціоні м'ясних і рибних продуктів, бобових, міцної кави та чаю, відмова від вживання алкогольних напоїв, збільшення обсягу рідини, що випивається (до 2-3 л на добу).
• 3. Препарати, що знижують гіперурикемію. Показаннями є кількість нападів до 2 на рік та більше. Препарати застосовують тривало (роками) з періодичними паузами по 2-4 тижні в період нормалізації рівня сечової кислоти. Не рекомендовано вживати їх під час гострого нападу – тільки між нападами.

Антиподагричні засоби

• 1. Урикодепресивні засоби (зменшують синтез сечової кислоти шляхом інгібування ферменту ксантинооксидази):
  • – аллопуринол – початкова доза 100 мг/кг на добу, щоденно добову дозу збільшують на 100 мг та доводять до 200-300 мг (легкі форми за хворювання) та до 400-800 мг (середні та тяжкі). Рівень сечової кислоти знижується на 2-3 день, досягає нормальних цифр на 7-10 день; в міру зниження урикемії знижують дозу; стійка та повна нормалізація зазвичай настає через 4-6 міс., після чого рекомендується підтримуюча доза 100 мг/добу;
  • – тіопуринол – рекомендована добова доза 300-400 мг/добу;
  • – оротова кислота – гранули з цукром, 1 чайна ложка (1,5 г) 3 рази/добу протягом 20 днів; після 20-денної перерви курс бажано повторити.
• 2. Урикозуричні засоби (підвищують секрецію сечової кислоти шляхом зменшення реабсорбції уратів і збільшення секреції їх в нирках):
  • – пробенецид – максимальна початкова доза 250 мг 2 рази/добу, поступове підвищення дози до 500-2000 мг/добу (у 2 прийоми);
  • – сульфінпіразол – початкова доза 50 мг 2 рази/добу, поступове підвищення дози до 100-400 мг/добу (у 2 прийоми);
  • – бензобромарон – одноразово у дозі 0,08-0,1 г/добу під час їжі;
  • – уродан – 30-40 днів 1 чайна ложка на 0,5 стакана води 3-4 рази на день;
  • – кетазон по 0,25-0,5 г 1 раз/добу, після зниження рівня урикемії підтримуюча доза 0,25 г/добу.
• 3. Засоби змішаної дії (поєднують урикодепресивний і урикозуричний ефекти):
  • – алломарон (містить 100 мг аллопуринолута 20 мг бензобромарону) – добова доза – 1 табл. на добу, на тлі вираженої урикемії до 2-3 табл. на добу. Тривалість застосування 3-6 міс.

Перед призначенням антиподагричних засобів рекомендовано встановити тип пуринового обміну (метаболічний, нирковий змішаний).

Типи пуринового обміну

У змішаному типі подагри поєднуються обидва патогенетичні механізми,

і цей тип має найбільш тяжкий перебіг Для диференціювання типу гіперурикемії рекомендовано такий тест (В. А. Насонова, Я. А. Сигидин, 1985): пацієнт впродовж 7 діб дотримується дієти з обмеженням пуринів і повною забороною алкоголю; в добовій кількості сечі, зібраної окремо за шосту та сьому добу, потрібно виявити вміст сечової кислоти і таким чином визначити її середнє виведення за добу. Орієнтовно вважається, що виведення за 24 год. 600 мг (3,6 ммоль) або більше сечової кислоти свідчить про гіперпродукцію уратів, а 300 мг (1,8 ммоль) та менше – про їх недостатню екскрецію нирками. Хворим з гіпоекскреторною подагрою призначають урикозуричні препарати, а з гіперпродукційною – антагоністи синтезу пуринів.

• 4. Препарати протизапальної дії для припинення гострого нападу подагри:
• 1) колхіцин – 1-го дня перорально 0,6 мг щогодини до купування гострого нападу або до максимально дозволеної дози (б мг/добу), 2-го дня по 1 мг Зрази, 3-го дня по 1 мг 2 рази на добу, потім 1 мг/добу до припинення больового синдрому;
• 2) НПЗП:
  • – ЦОГ-2-селективні: мелоксикам в дозі 15 мг/добу; німесид в дозі 100 мг 2 рази на добу; целекоксиб в дозі 200 мг 1-2 рази на добу; еторікоксиб в дозі 120 мг 1 раз на добу;
  • – ЦОГ-2-неселективні: диклофенак в дозі 150 мг/добу; 3) ГКС внутрішньо- суглобово.
• 5. Фізіотерапевтичне лікування: в гострий період – УФО в еритемній дозі, електричне поле УФО (чим важчий напад, тим менша потужність та тривалість дії), аплікації димексиду на уражений суглоб (50% р-н димексиду в дистильованій воді з додаванням 0,5 г анальгіну на одну аплікацію); між нападами – ультразвук на уражені суглоби, фонофорез з гідрокортизоном, аплікації грязі, парафіну, поєднання грязевих аплікацій з індуктотермією), радонові, сірководневі, йодобромні, хлоридно-натрієві ванни.

• [1] Рекомендовано Асоціацією ревматологів України, 2004 р.