Гастроентерологія

Пептична виразка шлунка та дванадцятипалої кишки

Визначення

Пептична виразка (ПВ) – це доброякісний дефект слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки, який виходить за її межі та виникає внаслідок невідповідності чинників "агресії" і захисту в слизовій оболонці гастродуоденальної зони.

Виразкова хвороба – це ПВ внаслідок персистування інфеції Н. pylori в осіб, схильних до цього. Тобто виразкова хвороба є окремим, хоч і найчастішим (80-90%) різновидом ПВ.

Коментар: Розрізняють фактори ризику ПВ, які модифікуються (порушення харчування, паління, алкоголь, лікарські засоби (зокрема, НПЗП, ацетилсаліцилова кислота, ГКС, хлорид калію, сульфаніламіди, резерпін, протитуберкульозні засоби), нервово-психічні перевантаження, професійні фактори, спосіб життя), та ті, що не модифікуються (генетична схильність, гіперпродукція соляної кислоти і пепсину, вік, стать, порушення гастродуоденальної моторики).

Класифікація

• 1. За етіологією:
  • – Нр-позитивна;
  • – Нр-негативна: медикаментозна (НПЗП, зокрема аспірин), симптоматична (все, що перераховано у тексті, + стрес, синдром Золлінгера-Еллісона, гіперпаратиреоз, ушкодження головного мозку, мастоцитоз тощо);
  • – змішана (Helicobacter pylori (Hp) та інший етіологічний чинник).
• 2. За локалізацією.
• 3. За кількістю та розміром виразок, рівнем шлункової секреції, стадією (фазою) загострення – наразі необхідно відображати у діагнозі.
• 4. За наявністю ускладнень.

Згідно з MKX-10 використовується термін "ПВ", представлені такі розділи:

K 25 – виразка шлунка включно з ерозіями (гострі) шлунка:

• – пілоричного відділу;
• – шлунка.

K 26 – дуоденальна виразка включно з ерозіями (гострі) дванадцятипалої кишки (ДПК):

• – ДПК;
• – постпілоричні.

К 28 – гастроєюнальна виразка включно з виразками або ерозіями:

• – анастомозу;
• – гастроєюнальна;
• – гастроколька – єюнальна;
• – гастроінтестинальна;
• – маргінальна виразка стоми.

Діагностика

Неускладнена ПВ

Базується на:

• 1) клініко-знамнестичних критеріях: періодичність, ритмічність, сезонність соматичного больового синдрому або печії; локальна болючість та позитивний симптом Менделя в епігастральній або пілородуоденальній ділянці, зв'язок виникнення болю із вживанням їжі ("голодний", "нічний", ранній, пізній);
• 2) фіброгастроскопічних критеріях: в активній стадії наявність виразкового дефекту слизової оболонки або незрілого "червоного" рубця; у стадії рубця наявність "білого" рубця; з можливими супутніми морфологічними змінами: гастрит і дуоденіт; атрофія слизової оболонки; кишкова метаплазія; ерозії та поліпи; синдром гастроезофагеального або дуоденогастральний рефлюкс (ДГР); порушення секреторної та моторної функції шлунка;
• 3) встановлення наявності Н. pylori. Для первинної діагностики Hp можуть використовуватись усі існуючі методи: швидкий уреазний тест, уреаз- ний дихальний тест з 13С-сечовиною, гістологічний та цитологічний, бактеріологічний метод з виділенням чистої культури та визначенням чутливості до антибіотиків, імунологічні методи (виявлення антигену Н. pylori в калі (слині, зубному нальоті, сечі), в крові за допомогою імуноферментного аналізу; молекулярно-генетичні (полімеразна ланцюгова реакція – ПІДР, біоптатів слизової оболонки шлунка для виявлення Hp та ПЦР для верифікації штамів Hp (генотипування), в тому числі молекулярно-генетичних особливостей, визначення ступеня їх вірулентності та чутливості до кларитроміцину.

Фекальний антигенний тест (ФАТ) за діагностичною точністю еквівалентний уреазному дихальному тесту з ІЗС-сечовиною (рівень доказовості А, 1а).

Але негативний результат дослідження може враховуватись тільки за умови відсутності лікування інгібіторами шлункової секреції менше ніж за 2 тижні, та антибактеріальними препаратами протягом 1 місяця перед проведенням тесту. Виключенням є метод визначення антитіл в крові, що може бути критерієм наявності інфекції на тлі прийому антисекреторних препаратів. Саме тому, його не слід використовувати для оцінки ефективності ерадикації. У випадку недавнього застосування антибіотиків, антисекреторних препаратів, кровотечі, атрофії, раку шлунка можна застосовувати серологічний метод з визначеням тільки lgG-антитіл (рівень доказовості В, 2b).

Оцінка ефективності антигелікобактерної терапії проводиться не раніше ніжчерез4 тижні після закінчення лікування антибіотиками, препаратами вісмуту та інгібіторами протонної помпи основними методами 13С-сечовинним дихальним тестом або моноклональним ФАТ (рівень доказовості А, 1а).

Вивчення чутливості Hp до антибіотиків слід застосовувати: перед призначенням стандартної потрійної терапії в регіонах з високою кларитроміцинрезистентністю, перед призначенням терапії 2 лінії у всіх регіонах, у випадку невдачі терапії 2 лінії (рівень доказовості D, 5).

Коментар. За неускладненої дуоденально! виразки після курсу ерадикаційної терапії продовження антисекреторноі терапії за допомогою ІПП не вимагається (рівень доказовості А. 1а) за виразкової кровотечі ерадикаційну терапію рекомендовано починати відразу після відновлення перорального харчування (рівень доказовості А, Ib).

• 4) інтрагастральній рН-метрії з метою оцінки кислотоутворюючої функції (експрес-метод) та багатогодинному або добовому моніторуванні pH для індивідуального добору певного препарату чи дози на підтримку оптимального рівня pH (3,0 протягом 16-18 год. на добу; у разі ерадикаційної терапії – не менше 5,0);
• 5) морфологічному дослідженні біоптатів за допомогою прицільної гастроскопічної біопсії з метою виявлення виразкоподібної форми раку шлунка, супутнього хронічного гастриту, метаплазії шлункового або кишкового епітелію, Нр.

Перфорація виразки

Базується на:

• 1) клінічних симптомах: раптовий "кинджальний" біль в очеревині, напруження передньої черевної стінки та позитивні симптоми подразнення очеревини підчас поверхневої пальпації, позитивний симптом Жобера (тимпаніт над ділянкою печінки);
• 2) загальному аналізі крові: лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення кількості паличкоядерних лейкоцитів, токсична зернистість нейтрофілів, прискорення ШОЕ;
• 3) оглядовій рентгеноскопії або рентгенографії черевної порожнини: наявність газу у вигляді серпа праворуч під діафрагмою;
• 4) УЗД: запальний інфільтрат у черевній порожнині.

Алгоритм курації хворого: загальний аналіз крові; загальний аналіз сечі (протеїнурія); рівень білірубіну та АЛТ, сечовини, β-та у-глобулінів (підвищення); пальцеве дослідження прямої кишки; ЕКГ (зниження амплітуди зубця T У грудних та стандартних відведеннях, зміщення інтервалу ST нижче ізолінії, екстрасистолічна аритмія); оглядова рентгенографія або рентгеноскопія черевноїпорожнини; УЗД (запальний інфільтрат); термінова консультація хірурга.

Пенетрація виразки

Базується на:

• 1) клінічних проявах: збільшення інтенсивності та тривалості болю, зникнення зв'язку із вживанням їжі та добовим ритмом; поява ірадіації болю та інших диспепсичних симптомів залежно від того, в який орган пенетрує виразка; виражена локальна болючість під час поверхневої пальпації; субфебрильна температура тіла;
• 2) ФГДС: глибокий кратер виразки;
• 3) рентгеноскопії шлунка: значна глибина виразки, обмежена рухливість тієї зони, в якій розташована виразка;
• 4) загальному аналізі крові: нейтрофільний лейкоцитоз та прискорення ШОЕ;
• 5) УЗД органів черевної порожнини: зміна акустичної картини органа, в який пенетрувала виразка;
• 6) лапароскопії: визначення припаяності органа, в який пенетрувала виразка, до шлунка або ДПК.

Алгоритм хурації хворого: загальний аналіз крові, сечі, калу; рівень білірубіну, амінотрансфераз, діастази (α-амілази), загального білка та білкових фракцій, сечовини, глюкози (підвищення); пальцеве дослідження прямої кишки; УЗД; ФГДС; рентгеноскопія шлунка (за протипоказань до ФГДС); термінова консультація хірурга; лапароскопія.

Пілородуоденальний стеноз

Ознаки стенозу воротаря та дванадцятипалої кишки

Алгоритм курації хворого: загальний аналіз крові, сечі, калу; рівень загального білка та білкових фракцій, білірубіну, глюкози, сечовини, креатиніну, заліза, кальцію, натрію, хлоридів калію; ЕКГ (зміни обумовлені гіпокальцісміею та гіпокаліємією); ФГДС; рентгеноскопія шлунка; УЗД органів черевної порожнини; консультація хірурга.

Зразки формулювання діагнозу

• 1. Пептична виразка шлунка, Нр-позитивна, активна стадія. Хронічний неатрофічний гастрит, асоційований з Н. pylori, фаза загострення.
• 2. Пептична виразка дванадцятипалої кишки, Нр-позитивна, тяжкий перебіг (шлунково-кишкова кровотеча, 2002), стадія рубцювання. Синдром ДГР.
• 3. НПЗП-асоційована виразка шлунка, Нр-негативна, активна стадія.

Стандарти лікування

Неускладнена ПВ

З урахуванням етіологічних чинників виділяються дві основні стратегії лікування ПВ:

• 1) терапія ПВ шляхом ерадикації Нр;
• 2) терапія ПВ шляхом зниження секреції шлунка.

Схеми ерадикаційної терапії Hp^[2]

Терапія першої лінії: (призначається в регіонах з резистентністю до кларнтроміцину до 15%, тривалість лікування 7 днів, подовження терапії до 10-14 днів підвищує ефективність ерадикаційних схем в середньому на 5% (ступінь доказовості А, 1а) – ІПП в стандартній дозі двічі на день + амоксіцилін 1000 мг двічі на день + кларитроміцин 500 мг двічі надень, або джозаміцин 1000 мг двічі на день, або ніфурател 400 мг двічі на день. Призначення подвійних доз ІПП (двічі на день) дозволяє додатково підвищити ефективність ерадикації на 8% (рівень доказовості А, Ib).

Класична квадротерапія (призначається в регіонах з резистентністю до кларитроміцину 15-20% або пацієнтам, яким не визначалась чутливість до антибактеріальних препаратів до лікування) – ІПП в стандартній дозі двічі на день + амоксіцилін 1000 мг двічі на день + кларитроміцин 500 мг двічі на день, або джозаміцин 1000 мг двічі на день, або ніфурател 400 мг двічі на день + вісмуту трикалія цитрат 240 мг двічі на день.

Або послідовна терапія – ІПП + амоксицилін перші 5 днів, ІПП+ кларитроміцин + тінідазол або метронідазол слідуючі 5 днів.

Або схеми, що не містять препарати вісмуту – ІПП + амоксициллін + кларитроміцин + метранідазол протягом 10 днів (рівень доказовості А, 1а).

Терапія другої лінії: квадротерапія – 1) ІПП в стандартній дозі двічі на день+ амоксіцилін 1000 мг двічі надень + вісмуту трикалія цитрат 240 мг двічі на день + метронідазол 500 мг тричі на день + тетрациклін 500 мг 4 рази на день тривалістю 10-14 днів; 2) ІПП в стандартній дозі двічі на день + амоксіцилін 1000 мг двічі на день + ніфурател 400 мг двічі на день + фуразолідон 100 мг 4 рази на день + вісмуту трикалія цитрат 240 мг двічі на день тривалістю 10-14 днів; 3) ІПП в стандартній дозі двічі на день + амоксіцилін 1000 мг двічі на день + ріфаксимін 400 мг двічі на день + вісмуту трикалія цитрат 240 мг двічі на день тривалістю 14 днів. 4) Потрійна терапія з левофлоксацином протягом 10 днів (рівень доказовості А, 1а).

У випадку невдачі другої лінії подальше лікування слід здійснювати тільки після визначення чутливості за будь-якої можливості її проведення (рівень доказовості A11с). Після невдачі квадротерапії слід призначати потрійну терапію з левофлоксацином (рівень доказовості D, 5).

Людям похилого віку, у ситуаціях, коли повноцінна антихелікобактернатерапія неможлива призначаються ІПП в стандартній дозі двічі на день + амоксіцилін 1000 мг двічі на день + вісмуту трикалію діцитрат 240 мг двічі на день протягом 10-14 днів, або тільки вісмуту трикалія діцитрат 240 мг двічі на день 28 днів.

Також можна рекомендувати комбіновані лікарські засоби: пілорид, гастростад, пілобакт, пілобакт нео, орністат.

Протокол фармакотерапії ПВ

• 1) Виразка шлунка та ДПК рубцюється у всіх випадках, якщо протягом доби вдається підтримати рівень внутрішньошлункового pH >3 біля 18 год. + не менше 5,0 для ефективноїерадикації Нр.
• 2) Відсутні принципові відмінності у підходах до лікування виразок шлунка та ДПК.
• 3) Тривалість курсу фармакотерапії виразок шлунка – 6-8 тижнів, ДПК – 4-6 тижнів.
• 4) Антисекреторні препарати є засобом базисної терапії активної стадії ПВ.
• 5) Ерадикаційна терапія потрібна для кожного хворого на ПВ незалежно від стадії захворювання, з ускладненим перебігом, що тривало приймає НПЗП, якщо у нього виявлений Нр.
• 6) Обов'язково контролюють ефективність цієї терапії через 4-6 тижнів після її закінчення за наявності клінічних проявів за допомогою 13С-сечовинного дихального тесту.
• 7) За збереження Hp показаний повторний курс із застосуванням терапії другої лінії.
• 8) За неефективності антигелікобактерної терапії необхідна підтримуюча терапія антисекреторними препаратами.
• 9) Підтримуюча терапія призначається хворим на Нр-негативну виразку (15-20% з локалізацією в шлунку та 5% з дуоденальними виразками), з наявністю в анамнезі перфоративних виразок, НПЗП-асоційованих гастропатій.

Кровотеча з виразки

Базується на:

• 1) наявності 3 основних клінічних симптомів: ознак гостро? крововтрати, кривавого блювання та дьогтеподібних випорожнень;
• 2) ургентній фіброгастродуоденоскопії (ФГДС): наявності у кратері виразки судини, що кровоточить;
• 3) рівні гематокриту нижче 35 (ступінь постгеморагічної анемії не є показником кількості втраченої крові);
• 4) позитивній реакції Грегерсена.

Визначення ступеня крововтрати за шоковим індексом Альговера (відношення частоти пульсу до рівня CAT)

Клініко-лабораторні ознаки крововтрати різного ступеня тяжкості

Організація лікувально-діагностичної допомоги. Починаючи з приймального відділення виконуються невідкладні діагностичні заходи, паралельно з інтенсивною терапією. Хворі з наявними ознаками кровотечі, яка триває, нестабільними показниками центральної гемодинаміки супроводжуються анестезіологом до операційної. Хворі з виразними ознаками анемії, але без наявних зовнішніх ознак кровотечі, яка продовжується в порожнину ШКТ, супроводжуються до відділення інтенсивної терапії. Хворі із встановленим фактом перенесеної кровотечі в порожнину ШКТ, але з помірними проявами післягеморагічної анемії госпіталізуються до хірургічного відділення для проведення консервативної терапії та визначення подальшої лікувальної тактики.

Лікування

• 1) Фіброгастроскопічна діатермо- або лазерна коагуляція. Лікувальна ендоскопія застосовується з метою тимчасової або остаточної зупинки кровотечі.
• 2) холод на ділянку живота;
• 3) голод протягом 1-2 діб; потім дієта № 1;
• 4) в/в (на початку струминне, а потім крапельне) введення свіжозамороженої плазми 1:1 (II ступінь крововтрати) та 3:1 (III ступінь крововтрати); кровозамінників: реополіглюкіну, реоглюману, реомакродексу, реосорбілакту, рефортану (добова доза до 25 мл/кг ваги хворого);
• 5) безперервно в/в крапельно соматостатин (стиламін) з розрахунку 250 мкг/год., добова доза 6 мг/добу, продовжувати протягом 48-72 год. після зупинки кровотечі; або в/в крапельно ІПП двічі на добу;
• 6) крапельне введення у пряму кишку ізотонічного розчину натрію хлориду, 5% розчину глюкози;
• 7) у пацієнтів старше 60 років з тяжкими супутніми захворюваннями при нестабільному гомеостазі, коли ризик хірургічного втручання конкурує з ризиком рецидиву кровотечі, перевага надається ендоскопічним методам досягання стійкого гемостазу, інтенсивна консервативна терапія може проводитись 8-10 діб в умовах обмеженого рухового режиму.

Алгоритм розрахунку інфузійно-трансфузійної терапії

Якщо кровотеча триває або рецидивує протягом 24 годин, необхідно вирішувати питання про хірургічне втручання.

Фармакотерапія пептичної виразки

• [1] Згідно з Наказом МОЗ України від 13.06.2005 р. Ng 271 "Про затвердження протоколів надан- ня медичної допомоги за спеціальністю "Гастроентерологія".
• [2] Рекомендовано Маастрихтським консенсусом IV, 2010 р.