Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

Визначення

Гастроезофагеальна рефлюкснэ хвороба – це стан, який розвивається, коли рефлюкс шлункового вмісту викликає симптоми, що викликають стурбованість та/або ускладнення^[1].

Коментар. Симптомами, гцо накликають стурбованість, вважають такі, які неблагопригмио впливають на самопочуття людини.

Шифр по MKX-10:

K 21 – гастроезофагеальний рефлюкс;

K 21,0 – гастроезофагеальний рефлюкс з езофагітом;

K 21,9 – гастроезофагеальний рефлюкс без езофагіту.

Діагностика

Клінічні критерії

• 1) Езофагеальні симптоми: печія, регургітація (зригування кислим), відрижка, відчуття клубка в горлі, румінація (виражене зригування з повторним пережовуванням та заковтуванням їжі), гіперсалівація;
• 2) тривожні симптоми: дисфагія, шлунково-кишкова кровотеча, часта нудота, втрата маси тіла, анемія, ядуха, загрудинний біль;
• 3) екстраезофагеальні симптоми: ротоглоткові (переметуючий кашель, зубний біль, оталгії, відчуття кома в горлі); бронхолегеневі (трахеїт, хронічний бронхіт, бронхоектази, аспіраційна пневмонія, абсцес легень, пароксизмальне нічне апное, напади пароксизмального кашлю та БА); псевдокардіальні (загрудинний некоронарогенний біль, що посилюється в горизонтальному положенні та нахилі тулуба вперед); кардіальні (загрудинний біль, пов'язаний із захворюванням серця, що проявляється розвитком рефлекторної стенокардії під час рефлюкса вмісту шлунка в стравохід), інші (халітоз – неприємний запах з рота, прояви гастропарезу, гикавка, біль в спині, що імітує захворювання хребта, гіпохромну анемію).

Діагностичні критерії^[2]

• 1) Терапевтичний тест одним з ІПП в стандартній дозі протягом 5-10 діб;
• 2) ендоскопічне дослідження стравоходу, щоб виявити та оцінити зміни в дистальному відділі стравоходу (рефлюкс-езофагіт); за підозри на метаплазію стравоходу та злоякісне ураження – біопсія і морфологічне дослідження;
• 3) добовий рефлюкс-монїгоринг стравоходу: а) добовий рН-моніторинг (дозволяє виявити патологічний кислий рефлюкс – pH <4), 6) комбінований багатоканальний імпеданс-рН-моніторинг поряд з кислим, щоб виявити слабкокислі, лужні і газові рефлюкси;
• 4) манометрія стравоходу для оцінки його моторики, диференційної діагностики з його первинними (ахалазія) та вторинними (склеродермія) ураженнями;
• 5) за показаннями – рентгенологічне дослідження верхніх відділів ШКТ для діагностики та диференційної діагностики пептичних виразок та/або пептичної стриктури стравоходу;
• 6) у разі екстраезофагальних симптомів та показань до хірургічного лікування – консультації вузьких спеціалістів.

Діагноз ГЕРХ може бути встановлений за характерними клінічними симптомами (печія, регургітація) або на підставі методів, що демонструють рефлюкс вмісту шлунка (рН-метрія, імпедансметрія) або ушкоджувальну дію рефлюкса (ендоскопія, гістологічне дослідження, електронна мікроскопія) на тлі типових і атипових симптомів та ускладнень. Симптоми рефлюкса, які не турбують хворого не класифікують як ГЕРХ. Асимптоматичним пацієнтам, в яких виявлені приховані ускладнення, діагностують ГЕРХ.

Коментар: 1. Якщо гістологічним дослідженням біоптату виявлено циліндричний епітелій – це випадок стравоходу Баррета; при цьому потрібно вказати наявність або відсутність метаплазії за кишковим типом. 2. Ризик аденокарциноми стравоходу збільшується з підвищенням частоти та тривалості печії. Довгий сегмент стравоходу Баррета з метаплазією кишкового типу є важливим фактором цього ризику.

Класифікація проявів ГЕРХ за міжнародним науково обґрунтованим погодженням (Монреаль, 2010)

• 1. Езофагеольні синдроми
• 1.1. Симптомокомплекси (без структурних ушкоджень стравоходу): типовий рефлюксний синдром; рефлюксний біль в грудній клітці.
• 1.2. Синдроми з ушкодженнями стравоходу: рефлюкс-езофагіт, стриктури стравоходу, стравохід Баррета, аденокарцинома.
• 2. Екстроезофагєальні синдроми
• 2.1. Синдроми, зв'язок яких з ГЕРХ встановлено: рефлюксної природи кашель, ларингіт, БА, ерозії зубної емалі.
• 2.2. Синдроми, зв'язок яких з ГЕРХ можливий: фарингіт, синусит, ідіопатичний фіброз легень, рецидивуючий середній отит.

Примітка: Рефлюксний біль в категорії езофагеальних синдромів стоїть окремо, оскільки у деяких пацієнтів типовий рефлюксний синдром може бути відсутнім, або ж болі можуть превалювати над симптомами рефлюкса.

Класифікація ГЕРХ за Savory-Miller

Зразки формулювання діагнозу

• 1. ГЕРХ в езофагеальним синдромом. Типовий рефлюксний синдром.
• 2. ГЕРХ з езофагеальним синдромом. Рефлюкс-езофзгіт.
• 3. ГЕРХ з екстрафагеальним синдромом. Бронхіальна астма рефлюксної природи.

Лікування

Основні принципи консервативного лікування

• 1. Зміна способу життя: уникати вживання їжі, яка може викликати рефлюкс (кофе, алкоголь, шоколад, жирна їжа); уникати вживання продуктів, які можуть викликати печію (газовані напої, кислі продукти (напр. цитрусові) або прянощі; поведінка, що може зменшити ураження стравоходу кислотою (зниження маси тіла, відмова від паління, алкоголю, сон в ліжку, яке з боку голови припідняте на 20 см, уникнення прийомів їжі менше ніж за 2-3 год перед сном).
• 2. Медикаментозне лікування^[3]:
  • – ІПП – омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг, або езомепразол 20 мг, 1-2 рази на добу за 30-40 хв. до прийому їжі; тривалість основного курсу лікування 6-8 тиж. У пацієнтів похилого віку з ерозивним рефлюкс-езофагітом, а також за наявності екстраезофагальних синдромів тривалість курсу лікування збільшується до 12 тижнів;
  • – антациди та альгінати – для швидкого усунення печії;
  • – за показами (непереносимість, недостатня ефективність, рефрактерність до ІПП) можливе застосування антагоністів Н2-рецепторів гістаміну.

Примітка. Згідно Маастрихтського консенсусу IV (2010 р.) Н. pylori статус не впливає на важкість та рецидивування симптомів ГЕРХ та на ефективність лікування. Ерадикація інфекції не загострює лікування та не погіршує ефективність лікування (рівень доказовості А. 1а). Має місце негативна асоціація між розповсюдженістю інфекції Н. pylori, стравоходом Барретта та аденокарциномою стравоходу (рівень доказовості В, 2а).

Варіанти ведення хворих після стійкого усунення симптомів та рефлюкс• езофагіту: при рецидивуючому рефлюкс-езофагіті та стравоході Барретта – безперервна підтримуюча терапія ІПП стандартними дозами 1-2 рази на добу; при часто рецидивуючій ГЕРХ без ушкоджень стравоходу, ГЕРХ з рефлюкс-езофагітом, ГЕРХ у пацієнтів похилого віку – безперервна підтримуюча терапія ІПП в мінімальному, але ефективному дозуванні; при класичному рефлюксному синдромі – терапія антисекреторними препаратами "за потребою" під контролем симптомів.

3. Оперативне лікування (лапароскопічна фундоплікація) проводиться у випадках непереносимості антрефлюксної терапії, недостатнього ефекту терапії, негативної дії на якість життя через залежність від прийому медикаментів, чи через їх побічні ефекти, великого об'єму рефлюксата, ускладненої ГЕРХ (кровотечі, стриктури, стравохід Барретта, рак стравоходу), повторних аспіраційних пневмоній, особистого бажання пацієнта.

Коментар:

• 1. Терапевтичний тест з ІПП, або метод "тест і лікування" ("test and treat") – стратегія, яка дає можливість зменшити потребу в ендоскопіях. Цю стратегію можна пропонувати пацієнтам молодого та середнього віку, які не мають симптомів тривоги.
• 2. Можливими ризиками тривалого застосування ІПП є: надмірний бактеріальний ріст в шлунку та тонкому кишківнику у деяких пацієнтів, який потребує корекції.
• 3. Застосування ІПП (або блокаторів Н2-рецепторів гістаміну) в дозах, що перевищують стандартні, неефективно.
• 4. На сьогодні рівень доказовості відносно прокінетиків при ГЕРХ – D, тобто доказана їхня неефективність.
• 5. Лікування пацієнтів, в яких збереглась печія за терапії стандартними дозами ІПП двічі на добу має бути оцінено як неефективне, подальше підвищення дози вважається недоцільним, пацієнта потрібно дообстежити.
• 6. Перебіг ГЕРХ безперервно рецидивуючий і у більшості хворих при відміні антисекреторної терапії симптоми і/або рефлюкс-езофагіту швидко повертаються.

Основні показання до хірургічного лікування

• 1. Наявність грижі стравохідного отвору діафрагми.
• 2. Протяжність HCC менш ніж З см із переважно грудним його розташуванням.
• 3. Гіпо-, акінетичний тип порушення моторики стравоходу.
• 4. Наявність позастравохідних симптомів захворювання.
• 5. Лапароскопічна фундаплікація у випадках непереносності, недостатнього ефекту, побічних ефектів антирефлюксної терапії; погіршення якості життя через залежність від прийому медикаментів; великого об'єму рефлюксата; ускладненої ГЕРХ (кровотечі, стриктури, стравохід Баррета, рак стравоходу); повторних аспіраційних пневмоній; особистого бажання пацієнта.

• [1] Монреаль, 2006 р.
• [2] Москва, 2010 р.
• [3] Москва, 2010.