Повна версія

Головна arrow Медицина arrow Сучасні класифікації та стандарти лікування захворювань внутрішніх органів. Невідкладні стани в терапії

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   ЗМІСТ   >>

Жовчнокам'яна хвороба

Визначення

Жовчнокам'яна хвороба (ЖКХ, холелітіаз) – поліетіологічне захворювання з формуванням каменів у ЖМ (холецистолітіаз), біліарних протоках (холедохолітіаз).

Патогенетична класифікація

Доклінічна стадія: порушення у метаболізмі холестерину, жовчних кислот (ЖК) і фосфоліпідів (Ф/1).

Клінічна стадія:

  • 1. Фізико-хімічна – порушення колоїдної сталості жовчі.
  • 2. Стадія утворення мікролітів – агломерація часток, поява кристалів, дисмоторні порушення.
  • 3. Стадія утворення макролітів – агломерація мікролітів у макроліти, запалення, дисмоторні порушення.
  • 4. Стадія ускладнень – обтурація, дилатація проток.

Діагностика

Підставами діагностики до клінічної стадії є підвищення концентрації холестерину у печінковій жовчі; підвищення активності ГМГ-коензим-А- редуктази (у нормі обмежує швидкість синтезу холестерину в печінці); стійка гіпохолія (зниження стимульованого часового дебіту холєвої кислоти у III, IV і V порціях дуоденального зондування); зменшення часового дебіту ФЛ; утворення мультиламелярних везикул у жовчі; зниження ентерогепатичної циркуляціїЖК.

Фізикохімічна стадія ЖКХ діагностується в разі збільшення рівня пронуклеаційних факторів у міхурній жовчі (муцинів глікопротеїн, ізоформ жовчного глікопротеїну ВСР-85 та BOP-115 MCA, ІдМ, ІдА); зростання факторів, які сприяють агрегації та злипанню жовчних пухирців (ІдА, гаптоглобін, альбумін, кислий а^глікопротеїн, концентрація кристалічного кальцію); зниження активності лізосомальних протеаз слизової оболонки ЖМ; порушення синтезу холецистокініну; збільшення концентрації аполіпопротеїну E2; зниження активності антинуклеарних факторів (аполіпопротеїн-І, аполіпопротеїн-ІІ, глікопротеїн 120 кДА, амінопептидаза тощо).

Діагностика стадії утворення мікролітів ґрунтується на положеннях, викладених для попередньої стадії, а також на зниженні концентрації солей ЖК у міхурній жовчі; підвищенні рівня літогенності жовчі (зниження концентрації у нійхолєвої кислоти, білірубіну, ФЛ, збільшення холестерину, зменшення холато-холестеринового коефіцієнту, збільшення співвідношення між холєвою та дезоксихолєвою кислотами, позитивні проби, запропоновані С. Н. Крутиковим і Ю.Х. Мараховським); виявленні жовчного осаду під час абдомінального УЗД; на ендоскопічному УЗД і КТ, підтверджених наслідками мікроскопії міхурної жовчі.

Класифікація[1]

I стадія – початкова або передкам'яна:

  • – густа неоднорідна жовч;
  • – стадія формування біліарного сладжу: з наявністю мікролітів; з наявністю замазкоподібної жовчі; сполучення замазкоподібної жовчі з мікролітами.

II стадія – формування жовчних каменів:

  • – за локалізацією;
  • – за кількістю;
  • – за складом;
  • – за клінічним перебігом.

III стадія хронічного калькульозного холециститу.

IV стадія ускладнень.

У клініці найчастіше застосовується класифікація, яка передбачає 3 стадії:

I – фізико-хімічна,

II – стадія латентного безсимптомного камененосійства,

III – клінічна, ускладнена.

Коментар: І стадія цієї класифікації ЖКХ об'єднує доклінічну І-II стадії патогенетичної класифікації.

Діагностика

Діагностика Il і ІН стадій ЖКХ (за клінічною класифікацією) базується на даних клінічного обстеження та додаткових методів обстеження.

Патогномічним симптомом неускладненої ЖКХ є напад біліарної (жовчної) кольки, який може у 23-70% хворих супроводжуватися транзиторним підвищенням активності аланінової та аспарагінової амінотрансфераз, ЛФ, γ-глютамілтрансферази, рівня білірубіну у сироватці крові.

УЗД-критеріями каменів у ЖМ є наявність щільних ехоструктур, ультразвукова тінь позаду каменя, мінливість положення каменя. Діагностичні межі УЗД у розпізнанні ЖКХ: камені діаметром менш ніж 3 мм; визначення кількості та типу каменів; виявлення бочкоподібних каменів діаметром 3-4 мм; камені у сладжі; камінь міхурної протоки.

Оглядова рентгенографія дозволяє виявити структури у ділянці ЖМ, які обвапновані та містять повітря; до 70% конкрементів залишаються нерозпізнаними.

Пероральна холецистографія в діагностиці ЖКХ сьогодні застосовується обмежено, тому що у 2-10% не вдається одержати зображення ЖМ, у 60% воно є недостатньо виразним, лише у 10% одночасно контрастується загальна жовчна протока.

Внутрішньовенна холецистохолангіографія дозволяє віднайти камені у ЖМ з тією ж частотою, що й під час пероральноїхолецистографії; камені у жовчних протоках виявляються у 50-60% випадків, в разі виконання пошарових знімків і стимуляції моторики ЖМ – у 70-80%.

Обидва методи холеграфії дозволяють визначити кількість каменів, їхній розмір, вік, положення, ТИП.

Диференційно-діагностичні критерії різних типів каменів ЖМ на підставі холеграфії

Ознаки

Холестеринові камені

Чорні пігментні камені

Локалізація

ЖМ, жовчні протоки

ЖМ, (жовчні протоки)

Розмір

2-5 мм

3-6 мм (до 15 мм)

Форма

Кругла, полігональна

Зубчаста, у вигляді шовковичної ягоди

Поверхня

Гладка

Гранульована (нерівна)

Зваженість у жовчі

Менш ніж 7 мм

Ні

Розщепленість внутрішньої структури

У дуже старих каменях

Ні

Вапно

У 20% випадків, на периферії, у центрі

60-70% випадків у центрі, дифузно

KT дозволяє віднайти обвапнування каменів, які не виявляються рентгенологічним методом; знайти повітряні щілини у внутрішній структурі каменя; оцінити стан стінки ЖМ (запалення, абсцес); виявити абсцес у річищі ЖМ; віднайти нориці, які проникають у голівку ЖМ і кишковик.

Гепатобіліарна сцинтиграфія: ЕРХПГ і комп'ютерна холецистографія (КХГ) належать у діагностиці ЖКХ до методів 3-ї черги. Ix використовують, якщо попередні дослідження не дали доброго зображення ЖМ; якщо рівень білірубіну в сироватці перевищує 50 мкмоль/л; у хворих на ЦП, після резекції шлунка за Більрот-ІІ чи оперативних втручань на кишковику; для діагностики каменів жовчних проток.

Зразки формулювання діагнозу

  • 1. Жовчнокам'яна хвороба, стадія латентного безсимптомного камененосійства.
  • 2. Жовчнокам'яна хвороба, клінічна стадія: калькульозний холецистіт.
  • 3. Жовчнокам'яна хвороба, клінічна стадія: водянка жовчного міхура.

Лікування

На І та II стадіях ЖКХ лікувальні заходи спрямовані на корекцію біохімічного складу жовчі, поліпшення її реологічних якостей. Цьому сприяють дотримання дієти №5-5а, а в разі ожиріння – зменшення маси тіла на тлі використання формули рідкого харчування чи шлункового байпасу.

Рекомендується вживання антиоксидантів (вітамін Е, бета-каротин, вітамін С), поліненасичених жирних кислот (ейконол), поліненасичених ФЛ (есенціале, ліпостабіл), препаратів розчинної клітковини (пептини, гуарем, поліфепан), препаратів часнику (алісат), мінеральних вод ("Єсентуки" №4,17, "Смирновська", "Слов'янська", "Нарзан", "Нафтуся" № 1), статинів (зокор, ліпобай, лескол).

Лікування необхідне хворим з каменями у ЖМ за наявності у них клінічних симптомів захворювання.

Показання

  • 1. Біліарні кольки в анамнезі.
  • 2. Загрожують або вже виникли ускладнення: гострий холецистіт, хронічний холецистіт, емпієма ЖМ, водянка ЖМ, емфізематозний холецистіт, флегмона стінки ЖМ, абсцес протоки ЖМ, гостра перфорація, синдром Мірізі, кишкова непрохідність, обумовлена жовчним каменем, біліарний панкреатит, високий ризик розвитку раку ЖМ.

Методи лікування

1. Пероральна літолітична терапія.

Відбір хворих: холестеринові камені без обвапнування діаметром < 15 мм, які заповнюють не більш ніж 50% об'єму ЖМ; збережена функціональна активність ЖМ; відсутність частих біліарних кольок, ознак гострого чи хронічного холециститу, діареї, вираженого ожиріння; коефіцієнт послаблення в разі KT менш ніж 70 од. за Хаунсфільдом; відсутність діагностичних критеріїв гострого чи хронічного гепатиту, ЦП; комплаенс хворого.

Тактика лікування:

  • – хенодезоксихолєва кислота (ХДХК) 15 мг/кг/добу, одноразово ввечері (у 30% хворих виникає діарея та транзиторно підвищується активність ACT, АЛТ);
  • – урсодезоксихолєва кислота (урсохол) 10 мг/кг/добу. Одноразово ввечері (у 2% хворих виникає діарея);
  • – ХДХК 7-8 мг/кг/добу + УДХК 7-8 мг/кг/добу. Одноразово ввечері (у 5% хворих діарея, рідко транзиторне підвищення рівня сироваткових трансамі- наз);
  • – тривалість лікування 18-24 днів.

Контроль під час лікування: 1 раз на 2 міс. визначення ACT, АЛТ, ЛФ; 1 раз на 3 міс. УЗД ЖМ; 1 раз на 4-6 міс. визначення активності амілази та ліпази.

Щорічні рецидиви каменеутворення спостерігаються у 10% хворих з раніше поодинокими каменями, частота рецидивів за 5 років становить 30-35%, а з раніше численними каменями – 60-55%.

Профілактика рецидивів: лікування після розчинення каменів ще впродовж 3 міс. з наступним контролем УЗД кожні 6 міс., нормалізація ІМТ, уникання тривалих періодів голодування та відмова від естрогенів, прогестагенів, фібратів.

Коментар: Якщо на контрольному УЗД виявляються рецидиви каменеутворення, одразу ж повторити лікування за вказаною схемою навіть у разі відсутності клінічно! симптоматики.

  • 2. Екстракорпоральна ударнохвильова літотрипсія (ЕУХЛТ) з пероральною літолітичною терапією фрагментів каменів. Показана за наявності клінічних симптомів, обумовлених поодиноким рентгеннегативним каменем діаметром менш ніж 2 см чи 2-3 каменями діаметром не більш ніж 1 см за збереженої функціональної активності ЖМ. Не можна використовувати цей метод лікування у випадку гастродуоденальних виразок, порушення системи зсідання крові, на тлі антикоагулянтної терапії, за наявності на вісі ударної хвилі тканини легені, кісти чи аневризми. За умови правильного добору хворих фрагментуються до 95% каменів, рецидиви становлять 10-15%. Після ЕУХЛТ призначається медикаментозна терапія згідно з раніше викладеною схемою тривалістю 1-1,5 року, що дозволяє досягти позитивного результату у 80-90% спостережень.
  • 3. Контактний літоліз з використанням метилтерцбутилефіру може бути проведений пацієнту з будь-якою кількістю та величиною каменів у ЖМ, за відсутності їхнього обвапнування чи пігментування, локалізації каменя у міхурній протоці, ЦП, порушення зсідання крові. Пункція ЖМ буває успішною у 98% випадків з 96% розчинення каменів, які містяться в ньому. Рецидиви каменеутворення складають 50-60%.
  • 4. Хірургічне лікування передбачає відкриту холецистектомію (ХЕ), лапароскопічну ХЕ, холецистолітотомію, холецистотомію.

Показаннями до відкритої XE є ЖКХ з жовчними кольками, гострий і хронічний холецистит, емпієма і водянка ЖМ, перфорація, пенетрація, утворення нориць, синдром Мірізі та диференціація з раком ЖМ. Окрім загальних протипоказань оперативне лікування не показане в разі порушень зсідання крові, які не корегуються, та хвороб споживання.

Лапароскопічна XE показана в разі ЖКХ з клінічними симптомами, хронічного холециститу з клінічними симптомами. Абсолютними протипоказаннями є декомпенсовані захворювання серцево-судинної та дихальної систем, порушення зсідання крові, АГ, кишкова непрохідність, перитоніт, гострий холангіт, гострий панкреатит, синдром Мірізі, холангіокарцинома, інфекції передньої черевної стінки.

Холецистолітотомія показана лише у тих випадках, коли неможливо виконати лапароскопічну чи відкриту XE чи коли хворий не погоджується на операцію.

Холецистотомія показана лише для швидкої декомпресії ЖМ у разі гострого холецистіту.

  • [1] Затверджена НІ з'їздом гастроентерологів Росії, 2002 р.
 
<<   ЗМІСТ   >>