Хронічний вірусний гепатит В

Хронічний вірусний гепатит В (ХГВ) – прогресуюче захворювання печінки, спричинене вірусом гепатиту В (HBV). Серологічні маркери перенесеної або існуючої HBV-інфекції визначаються більше, ніж у 2 млрд. людей в усьому світі. Щороку більше 1 млн. людей помирає від хронічних захворювань печінки, пов'язаних з HBV, включно з цирозом та гепатоцелюлярною карциномою, яка стоїть на 6-му місці за поширеністю серед пухлин. Передача інфекції здійснюється парентеральним, статевим та вертикальним механізмами. Частота хронізації коливається від 90% (перинатальне інфікування) до 10% (інфікування в зрілому віці).

HBV – ДНК-вмісний гепаднавірус, у серцевині якого розташовані білки, що детермінують реплікацію вірусу (HBcAg та HBeAg). Цитоліз в разі HBV- інфекції обумовлений не самим вірусом, а дією антитіл та Т-лімфоцитів, тому чим вищий цитоліз гепатоцитів, тим активніша імунна відповідь.

Розвиток інфекції може відбуватись двома шляхами. Перший шлях – реплікація, розмноження вірусу, коли в ядрі синтезується HBeAg, в цитоплазмі – поверхневий HBsAg, і вони разом з ДНК HBV виявляються в крові. Другий шлях – інтеграція ДНК вірусу в геном гепатоциту, чому сприяє поява антитіл до HBeAg. Вірус не розмножується, в неактивному стані зберігається в ядрі та крові, циркулює лише надлишок синтезованого в цитоплазмі HBsAg. Частіше відбувається трансформація реплікативного варіанту HBV-інфекції в інтегративний, рідше – навпаки.

Діагностика

Клінічна. В анамнезі можливі трансфузії, парентеральні втручання, епізод гострого гепатиту. Клінічно переважають безжовтяничні, малосимптомні форми. Поступово прогресують ознаки печінкової недостатності, у частини хворих виявляються диспепсичний, геморагічний синдроми, гепатомегалія, рідше спленомегалія. Активність трансаміназ, як правило, підвищена, АЛТ>АСТ, можливе зниження вмісту загального білка, альбуміну, подовження протром- бінового часу. Рівень білірубіну нормальний або незначно підвищений.

Специфічна. Діагноз ХГВ встановлюється на підставі виявлення в сироватці крові HBsAg та HBV ДНК. Для уточнення варіанту ХГВ і тактики лікування визначають також HBeAgTa anti-HBe в сироватці крові, вірусне навантаження.

Морфологічна. Підчас гістологічного дослідження біоптату виявляються гідропічна дистрофія гепатоцитів, ацидофільні тільця Каунсильмена, вогнища некрозу гепатоцитів, лімфогістиоцитарна інфільтрація, фіброз портальних трактів, "матовоскловидні" гепатоцити (маркер HBsAg), "пісочні ядра" (маркер HBcAg).

Класифікація

• 1. НВеАд-позитивний гепатит. Розвивається на 5-15 році від моменту інфікування та характеризується виразною клінічною симптоматикою, помірним або важким цитолітичним синдромом, наявністю H8sAg, HBeAgTa HBV ДНК у сироватці крові. Часті ферментативні загострення створюють передумови для розвитку фіброзу та цирозу печінки, частота формування якого у хворих на HBeAg-позитивний гепатит щороку складає 2-5,5%. Водночас виражений цитоліз є ознакою напруженої імунної відповіді, та через 5-10 років у більшості хворих відбувається сероконверсія – зникнення HBeAg і поява anti-HBe. Ce- роконверсія відображає перехід ХГВ у стан неактивного носійства, коли вірусна ДНК інтегрується в геном гепатоциту, сам вірус не розмножується, цитоліз та ознаки запалення в печінці мінімальні. Маркерами цього стану є HBsAg та anti-HBe, вірусна ДНК в крові не виявляється. Надалі зникає також і HBsAg, його змінюють anti-HBs, що свідчить про повну елімінацію вірусу.
• 2. НВєАд-негативний гепатит. Розвивається на 15-20 році від моменту інфікування та характеризується наявністю HBsAg, HBV ДНК та anti-HBe акрові, підвищеними рівнями трансаміназ, вираженими ознаками запалення під час біопсіТ. Причиною розвитку цього варіанту ХГВ є мутація HBV у відповідь на появу anti-HBe. У такий спосіб вірус уникає імунної відповіді через селекцію штамів, які не продукують HBeAg. Цей гепатит характеризується неухильним прогресуванням, активним запальним процесом у печінці, швидким формуванням цирозу та меншою ефективністю противірусної терапії. Самовільна резолюція інфекції в даному випадку неможлива. Частота розвитку цирозу печінки складає 8-10% на рік.

Зразки формулювання діагнозу

• 1. Хронічний HBeAg-позитивний гепатит В, (HBsAg+, HBeAg+, HBV ДНК+) з помірною активністю запального процесу та початковим фіброзом печінки (ІГА 8 балів, ІФ 0-1 бали за даними біопсії 2005 р.).
• 2. Хронічний вірусний гепатит В, HBeAg-негативний (HBsAg+, anti-HBe+, HBV ДНК+) з вираженою активністю запального процесу.

Лікування

Лікування ХГВ має попередити прогресування хвороби у цироз печінки та гепатоцелюлярну карциному – основні причини смертності від НВУІнфекції.

Противірусна терапія показана хворим на хронічний гепатит з рівнем HBV ДНК >2000 МО/мл, підвищеною активністю АЛТ в сироватці крові, помірною або високою активністю запалення (>А2) та виразним фіброзом (>Ф2) за даними біопсії, а також пацієнтам з компенсованим цирозом печінки, незалежно від рівня АЛТ та вірусного навантаження^[1].

Застосовують монотерпію або комбіновану терапію препаратами α-інтер- ферону та аналогами нуклеотидів/нуклеозидів. Критеріями відповіді на противірусну терапію є стійке зменшення вірусного навантаження до 60 МО/мл, стійка НВе-сероконверсія у HBeAg позитивних хворих, зникнення HBsAg, стійка нормалізація АЛТ, редукція фіброзу та запалення за даними біопсії.

Тривалість лікування та вибір противірусних засобів визначається типом ХГВ, швидкістю досягнення критеріїв ефективності та виникненням вірусної резистентності. Пацієнтам з HBeAg-позитивним гепатитом рекомендується продовжити терапію ще на 6-12 місяців після досягнення HBe- або HBs-сероконверсії. Пацієнтам з HBeAg-позитивним гепатитом, які не досягли сероконверсіїта пацієнтам з HBeAg-негативним гепатитом рекомендуються більш тривалі курси противірусної терапії.

Препарати, які використовуються для лікування ХГВ

Примітка. * Моніторування вірусної реплікації та вірусної резистентності.

• [1] Рекомендації Європейської асоціації по вивченню печінки, 2009.