Цироз печінки

Визначення

Цироз печінки (ЦП) – прогресуюче захворювання печінки, яке характеризується фіброзом, перебудовою архітектоніки органа з утворенням псевдочасточок і судинних анастомозів, значним зменшенням кількості функціонуючих гепатоцитів та розвитком печінкової недостатності.

Коментар: ЦП є фіналом перебігу будь-якого хронічного дифузного ураження печінки і посідає 7 місце серед усіх причини смертності населення. ЦП є незворотнім, прогресуючим процесом. В окремих випадках специфічне лікування сприяє стабілізації захворювання.

Коди за MKX-IO

K 70.3 – Алкогольний цироз печінки.

K 71.7 – Токсичне ураження з фіброзом і цирозом печінки.

K 72.1 – Хронічна печінкова недостатність.

K 74.3 – Первинний біліарний цироз.

K 74.4 – Вторинний біліарний цироз.

K 74.5 – Біліарний цироз неуточнений.

K 74.6 – Інший та неуточнений цироз печінки.

K 76.6 – Портальна гіпертензія.

Класифікація

• 1. За етіологією: вірусний (В, С, D), токсичний, алкогольний, метаболічний (гемохроматоз, хвороба Вільсона, недостатність альфа1-антитрипсинутощо), біліарний (первинний і вторинний), цироз внаслідок порушення венозного відтоку з печінки (синдром Бадда-Кіарі, венооклюзійна хвороба, констриктивний перикардит), внаслідок імунних порушень.
• 2. Стадії: компенсований, субкомпенсований, декомпенсований.
• 3. За активністю процесу: активний, неактивний.
• 4. За ступенем печінковоклітинної недостатності та портальної гіпертензії.

Коментар: Провідними причинами формування цирозу у розвинутих країнах є гепатит C (26%), алкогольна хвороба печінки (21%), гепатит C + алкогольна хвороба печінки (15%). гепатит В (15%). Майже у 18% хворих етіологія хвороби залишається невстановленою навіть після всебічного обстеження хворого. У 5% випадків розвиток цирозу пов'язують з іншими причинами, зокрема і з аутоімунним гепатитом.

Стадії цирозу печінки

• 1. Компенсований ЦП частіше виявляється випадково під час обстеження пацієнта з приводу іншої патології або морфологічного дослідження біоптату печінки. Характерне збільшення розмірів печінки, у частини хворих – селезінки.
• 2. Стадія субкомпенсації позначається появою характерних скарг на слабкість, надмірну втомлюваність, зниження апетиту, низьку толерантність до харчових навантажень, важкість або тупий біль в правому підребер'ї, артралгії, помірне схуднення, періодично – іктеричність склер. Екстрапечінкові ознаки (телеангіектазії, пальмарна ерітема, гінекомастія), геморагічний синдром, субфебрилітет відсутні або слабко виражені. З'являються ознаки портальної гіпертензії. Метеоризм, стійке збільшення селезінки свідчить про портальну гіпертензію І ступеня, тоді як гепатоспленомегалія, виражений метеоризм, виразні венозні колатералі на передній черевній стінці, варикозне розширення вен нижньої третини стравоходу є ознаками портальної гіпертензії II ступеня. Зміни в лабораторних тестах проявляються помірною гіпоальбумінемією, змінами осадових проб, слабкою гіпертрансаміназемією. Вміст білірубіну помірно підвищений за рахунок прямого. У гемограмі – помірна анемія, тромбоцитопенія, дещо прискорена ШОЕ.
• 3. Декомпенсований ЦП – термінальна стадія хвороби. Виражена гепатоцелюлярна недостатність проявляється наростаючою інтоксикацією, жовтяницею, енцефалопатією, геморагічним синдромом (синці, кровоточивість ясен, носові кровотечі). Портальна гіпертензія III ступеня характеризується вираженою спленомегалією, чіткою венозною сіткою на черевній стінці, асцитом, периферичними набряками, кровотечами з варикозно розширених вен стравоходу та товстої кишки. Часто спостерігається зменшення розмірів печінки. Повною мірою проявляються лабораторні ознаки гепатоцелюлярної недостатності.

Для спрощеної оцінки стадії цирозу запропонована бальна система.

Класифікація важкості ЦП за Child- Turcotte-Pugh

Один показник групи А оцінюється в 1 бал, той самий показник у групі В – у 2 бали, у групі C – у 3 бали. Клас А (5-6 балів) відповідає компенсованому, клас В (7-10 балів) – субкомпенсованому, клас C (понад 10 балів) – декомпенсованому ЦП. Дворічне виживання хворих на ЦП класу А складає 85%, класу В – 57%, класу C – 35%.

Ускладнення цирозу та причини смерті

• 1. Енцефалопатія з розвитком печінкової коми.
• 2. Кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу і шлунку.
• 3. Тромбоз у системі ворітної вени.
• 4. Інфекційні ускладнення (пневмонія, спонтанний бактеріальний перитоніт).
• 5. Гепаторенальний синдром.
• 6. Трансформація цирозу в гепатоцелюлярну або холангіокарциному.
• 7. Гіпонатріємія розведення.

Коментар: В оцінці прогнозу хвороби у кожного конкретного хворого керуються рівнем декомпенсації цирозу. Річна смертність за цирозу класу А становить 30%, класу C – 70%. За активного цирозу прогноз гірший, ніж за неактивного. На несприятливий прогноз вказують також протромбіновий індекс нижче 40%, спонтанне виникнення крововиливів та гематом, стійка жовтяниця, спонтанна (без виразних провокуючих факторів) декомпенсація, стійка артеріальна гіпотензія (нижче 100 мм рт. ст.), кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу, "малі" розміри печінки, відсутність чіткого ефекту впродовж місяця стаціонарного лікування. У пацієнтів із жовтяницею, асцитом, енцефалопатією річна смертність перевищує 80%. У випадку спонтанного бактеріального перитоніту виживання впродовж року становить 30-45%. Річна летальність у разі кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу складає 40% під час кожного епізоду. 60% – під час рецидиву кровотечі.

І загалом близько 60% пацієнтів з профузною кровотечею в анамнезі помирають за 2 роки.

Діагностика

• 1. Збір анамнезу: трансфузії, парентеральні втручання, вживання токсичних доз алкоголю, гострий, хронічний гепатит в анамнезі.
• 2. Фізикальне та лабораторне обстеження: синдроми гепатоцелюлярної недостатності, портальної гіпертензії, гіперспленізму, цитолізу, холестазута інші.
• 3. Спеціальні тести для уточнення етіології цирозу: маркери вірусних гепатитів, аутоантитіла, церулоплазмін, гама-глутамілтрансфераза.
• 4. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини: гепато-, слленомегалія, розширення та зміни кровотоку в судинах ворітної системи, асцит.
• 5. ФГДС: наявність та ступінь варикозного розширення вен стравоходу.
• 6. Пункційна біопсія печінки: діагностика цирозу на початкових етапах, уточнення етіології процесу; в разі маніфестного цирозу біопсія недоцільна, пов'язана з ризиком ускладнень.

Діагностика основних ускладнень

Портальна гіпертензія. Клінічні ознаки: слленомегалія; асцит; розширені вени передньої черевної стінки; варикозне розширення вен стравоходу (1 ступінь – вени спадаються при нагнітанні повітря, 2 ступінь – проміжний, 3 ступінь – вени викликають оклюзію стравоходу); розширення ворітної вени > 13 мм, прискорення кровоплину в печінковій артерії (за даними УЗД); печінкова енцефалопатія.

Печінкова енцефалопатія. Діагноз встановлюють на підставі клінічних симптомів і клініко-лабораторних ознак порушення функції печінки. Необхідно оцінити стан свідомості (за шкалою Глазго), поведінку, інтелект, неврологічний статус (тремор, зміна почерку, психометричні тести). До клінічних проявів належать: порушення зорового сприйняття; зниження пам'яті; уповільнення процесів мислення; порушення концентрації уваги, зниження працездатності; зниження швидкості реакції; подразливість.

Стадії печінкової енцефалопатії

Асцит. Поява асциту асоціюється з поганим прогнозом: річна смертність сягає 40%, дворічна – 50%. На несприятливий прогноз вказують гіпо натріємія, низький AT, високий креатинін сироватки крові. Виділяють ступені тяжкості асциту: 1 – рідина в черевній порожнині виявляється лише при ультразвуковому дослідженні; 2 – симетричне збільшення живота; 3 – напружений асцит. Асцит вважають рефрактерним до лікування за наступних умов: протягом 1 тижня відсутня відповідь на терапію діуретинами в максимальних дозах та обмеження солі в раціоні до 5,2 г на добу (маса тіла зменшується менше, ніж 0,8 кг кожні 4 доби); ранній рецидив асциту (асцит 2, З ступенів протягом 4 тижнів від початку лікування); ускладнення діуретично? терапії (порто-системна енцефалопатія, ниркова недостатність, гіпонатріємія, гіпокаліємія, гіперкаліємія).

У всіх хворих з асцитом 2 та 3 ступеню, який виник вперше, та у хворих, які були госпіталізовані з приводу погіршення асциту, потрібно виконати діагностичний парацетез. Дослідження асцитичної рідини включає: кількість нейтрофілів, посів на гемокультуру безпосередньо біля ліжка хворого, вміст загального білка. Хворі з рівнем загального білка в асцитичній рідині < 15 г/л мають високий ризик розвитку спонтанного бактеріального перитоніту та потребують антибіотикопрофілактики. Якщо підозрюється асцит, не пов'язаний з ЦП та портальною гіпертензією, слід визначити співвідношення альбуміну сироватки крові до альбуміну асцитичної рідини. Сироватково-асцитичний градієнт, який перевищує 11 г/л, свідчить на користь ЦП, як причини асциту.

Спонтанний бактеріальний перитоніт. Клінічно виявляють: розлитий біль у животі різної інтенсивності; блювання; діарею; лихоманку; явища кишкової непрохідності; наростання ознак печінкової енцефалопатії; ознаки септичного шоку з гіпотензією, тахікардією, олігурією; ригідність м'язів черевної стінки може маскуватись напруженим асцитом; вміст нейтрофілів в асцитичній рідині > 250/мм3 (обов'язковий метод); виявлення грамнегативних (70%), грампозитивних (10-20%) та анаеробних (3-4%) бактерій в асцитичній рідині.

Гепаторенальний синдром: ЦП з асцитом; креатинін сироватки крові вище 133 ммоль/л; креатинін не знижується після 2-добової відміни діуретинів та введення рідини з альбуміном (доза альбуміну 1 г/кг ваги на добу, максимально 100 г на добу); відсутні інші причини ниркової недостатності (шок, гіповолемія, сепсис тощо); виключені паренхіматозні захворювання нирок (відсутні протеїнурія, гематурія, сонографічні зміни нирок).

Дилюційна гіпонатріємія: сироватковий Na <130 ммоль/л; збільшення позаклітинного об'єму рідини; наявність асциту та/або периферичних набряків; клінічні симптоми гіпонатріємії (нудота, блювання, анорексія, судоми, головний біль, дезорієнтація, сонливість).

Зразки формулювання діагнозу

• 1. Цироз печінки етанолової етіології, клас А за Чайлдом.
• 2. Цироз печінки HCV-етіології (HCV-PHK+, їв генотип), декомпенсований, активна фаза, портальна гіпертензія III ст. (кровотеча з вен стравоходу, 2013 р.), гепатоцелюлярна недостатність ІН ст., печінкова енцефалопатія II стадії.

Лікування

Мета лікування – припинити або уповільнити прогресування ЦП, зменшити або усунути його клінічні прояви й ускладнення, підвищити якість і тривалість життя хворих.

• 1. Антифібротичних препаратів не існує, але лікування основного захворювання печінки, що призвело до ЦП, може зупинити його прогресування. За компенсованого та субкомпенсованого ЦП вірусної етіології можлива противірусна терапія. За алкогольного ЦП цілковита відмова від алкоголю поліпшує прогноз.
• 2. Корекція портальної гіпертензії. Для зниження тиску в ворітній вені та профілактики кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу застосовують терапевтичні та/або хірургічні методи. У разі варикозу стравоходу 1 ступеня призначають пропранолол всередину в дозі 20-80 мг на добу. Дозу титрують з метою зниження ЧСС на 25% від початкового рівня. При нелереносимості пропранололу призначають ізосорбіду мононітрат. У разі варикозу стравоходу 2 ступеня призначають пропранолол або ендоскопічне лігування вен. У разі варикозу стравоходу 3 ступеня – пропранолол та ендоскопічне лігування вен.
• 3. Гостра кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу. Призначають вазопресори (соматостатин, октреотид або терліпрессин), антибіотикопрофілактику (ципрофлоксацин або цефтриаксон) та корегують крововтрату. Соматостатин в дозі 250 мкг вводять в/в болюсно, потім в/в краплинно із швидкістю 250мкг/год. до зупинки кровотечі та протягом наступних 48-72 год. Октреотид в дозі 25-50 мкг/год. вводять в/в краплинно протягом 3-5 днів. Терліпрессин в дозі 1000 мкг вводять в/в кожні 4-6 год, протягом 3-5 днів. Хірургічні методи лікування включають балонну тампонаду стравоходу, ендоскопічне лігування вен, стентування та портосистемне шунтування. Показаннями до хірургічного лікування є неможливість зупинити кровотечу, швидкий рецидив кровотечі після гемостазу, необхідність у великих дозах консервованої крові (більше 6 доз протягом 24 год.).
• 4. Асцит. Асцит 1 ступеня не потребує лікування. При асциті 2 ступеня слід обмежити вміст солі в раціоні до 4,6-6,9 г/день (але не рідини) та призначити діуретини. При асциті 3 ступеня слід виконати парацентез у великому об'ємі, обмежити сіль та призначити діуретини.

Хворі з першим епізодом асциту 2 ступеня повинні отримувати антагоністи альдостерону (спіронолактон) у стартовій дозі 100 мг/день. За неефективності дозу збільшують кожні 7 днів до досягнення максимальної дози 400 мг/день. Пацієнтам, які не відповідають на монотеріпію спіронолактоном (зменшення маси тіла менше, ніж 2 кг/тиждень), або мають гіперкаліємію, призначають фуросемід в стартовій дозі 40 мг, за неефективності дозу збільшують на 40 мг кожні 7 днів до 160 мг. Хворі з рецидивуючим асцитом повинні отримувати комбіновану терапію спіронолактоном та фуросемідом. Максимальна рекомендована швидкість втрати ваги при діуретичній терапії складає 0,5 кг/день у хворих без периферичних набряків та 1 кг/день у хворих з периферичними набряками. Після зникнення асциту дози діуретинів зменшують до мінімальних. Діуретини повинні бути відмінені при розвитку печінкової енцефалопатії, важкої гіпонатріємії (< 120 ммоль/л), прогресуючій нирковій недостатності, важких м'язових судомах, вираженій гіпокаліемії (< 3 ммоль/л, фуросемід) або гіперкаліємії (> 6 ммоль/л, спіронолактон).

Хворим з асцитом 3 ступеня виконують одномоментний парацентез у великому об'ємі та в/в інфузію р-ну альбуміну (8 г альбуміну на 1л вилученої рідини) для попередження циркуляторних порушень. Після парацентезу для профілактики рецидиву асциту призначають мінімальні дози діуретиків. Хворим з асцитом протипоказані НПЗЗ, інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину, а2-адреноблокатори, аміноглікозиди у зв'язку з високим ризиком електролітних порушень та ниркової дисфункції.

Хворим з рефрактерним асцитом виконують парацентез, в/в інфузію альбуміну та відміняють діуретини, якщо натрійурез складає < 30 ммоль/л на день. Розглядають можливіть хірургічної корекції портальної гіпертензії.

• 5. Печінкова енцефалопатія. Елімінація етіологічного (на тлі алкогольного ураження), тригерних та обтяжуючих факторів (зупинка кровотечі, корекція гіповолемії тощо). Слід обмежити споживання білка до 40 г/добу. Застосовують лактулозу 15-30 мл 2-3 рази на добу всередину до появи 2-3-разових рідких випорожнень та у вигляді клізм. В/в вводять амінокислотні суміші з низьким вмістом ароматичних амінокислот. Орнітин аспартат вводять в/в повільно зі швидкістю не більше 5 г/год 20-40 г на добу до поліпшення стану, потім всередину 5 г 2-3 рази на добу, попередньо розчинивши в 200 мл рідини. Для попередження бактеріальної транслокації і спонтанного бактеріального перитоніту призначають рифаксимін 1200 мг/добу всередину протягом 7-14 діб або ципрофлоксацин 500 мг на добу, метронідазол 0,5-0,8 г на добу.
• 6. Спонтанний бактеріальний перитоніт (СБП). Емпірична антибактеріальна терапія повинна бути розпочата негайно при встановленні діагнозу СЄП. Препаратами першого ряду є цефалоспорини III покоління, наприклад, цефотаксим по 2 г кожні 8 год. протягом 5-7 діб. Препаратами другого ряду є амоксициллін/клавуланат 1/0,2 г в/в кожні 8 год., ципрофлоксацин 500 мг в/в кожні 12 год. протягом 5-7 діб. Для профілактики СБП у хворих груп ризику (тяжкий асцит, кровотеча, енцефалопатія, гіповолемія) застосовують фторхінолони.
• 7. Гепаторенальний синдром. Слід відмінити діуретини та контролювати водний баланс. Терапія першої лінії: терліпрессин по 500-1000 мкг в/в кожні 4-6 год. в поєднанні з в/в інфузією р-ну альбуміну (в першу добу 1 г/кг маси тіла, в подальшому по 20-40 г/добу). Альтернативні засоби: мідодрин або норадреналін в поєднанні з октреотидом та альбуміном. Тривалість терапії 1-2 тижні, мета – нормалізація рівня креатиніну сироватки крові. Профілактика ГРС здійснюється у хворих із спонтанним бактеріальним перитонітом шляхом в/в інфузії р-ну альбуміну та хворим на гострий алкогольний гепатит на тлі ЦП шляхом застосування пентоксифіліну по 400 мг 2-3 рази на добу всередину.
• 8. Гіпонатріємія розведення. Слід обмежити вживання рідини (до Іл/добу) та відмінити діуретичні препарати. Ефективність застосування ізо- або гіпертонічних р-нів хлориду натрію, р-ну альбуміну не доведена. Препаратами вибору є антагоністи вазопресину (толваптан, коніваптан – в Україні не зареєстровані).

• [1] Розділ викладається згідно рекомендацій Європейського товариства з вивчення печінки. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis // J. Hepatol. – 2010. – Vol. 53. – P.: 397-417.