Хронічний панкреатит

Визначення

Хронічний панкреатит (ХП) – прогресуючий запально-дегенеративно склеротичний процес з фіброзно-кістозною перебудовою екзо- та ендокринного апарату підшлункової залози, кінцевим етапом якого є атрофія тканини залози і острівців, що супроводжується розвитком зовнішньо- та внутрішньосекреторної недостатності органа.

Коментар: Захворювання має фазово-прогресуючий перебіг з періодичними нападами гострого панкреатиту, відповідального за рецидивуючий біль, який нерідко є єдиним клінічним синдромом. Надалі у клінічній картині домінують не больові відчуття, а стеаторея. розвивається ЦД. Деструктивні зміни можуть бути вогнищевими, сегментарними або дифузними, запального чи фіброзного характеру, різного ступеня вираженості. Вже на початкових етапах патологічного процесу виявляються інтрадуктулярні протеїнові преципітати, а на більш пізніх стадіях діагностуються кальцифіковані преципітати в сполученні з атрофією ацинарних клітин і дуктулярними стенозами.

Класифікація

Згідно з MKX-10 виділяють хронічний панкреатит алкогольної етіології (шифр K 86.0) та інші хронічні панкреатити (шифр K 86.1): хронічний рецидивуючий панкреатит (ХРП), інфекційний, спадковий (СП), ідіопатичний (ІП), аутоімунний (АП); кіста ПЗ (шифр K 86.2); псевдокіста ПЗ (шифр K 86.3).

Коментар: У клінічній картині виділяють два типи ІП: ювенільний (середній вік виникнення 32 роки як у чоловіків, так І у жінок, Із симптоматикою, що нагадує біліарний тип ХП) та сенільний (виникає частіше у чоловіків після 60 років, без больового синдрому, супроводжується ураженням судин черевної порожнини, швидким розвитком екзокринної недостатності).

АП супроводжує первинний міліарний цироз, первинний склерозуючий холангіт, синдром Шегрена та інші аутоімунні захворювання.

Панкреатит розглядають як єдине захворювання, що має дві фази перебігу: гострий панкреатит (ГП), загострення ХРП (гіперферментна фаза), який поступово трансформується на пізній стадії у гіпоферментну фазу.

Діагностика

Основні клінічні симптоми і синдроми

• 1. Больовий синдром (виразкоподібний, за типом лівобічної ниркової кольки, синдром "правого підребер'я" із синдромом жовтяниці, дисмоторний у сполученні з відчуттям важкості після їжі та блюванням, розповсюджений – без чіткої локалізації).
• 2. Диспептичний синдром – тривалі нудота та блювання, що не приносить полегшення.
• 3. Синдром зовнішньосекреторної недостатності ПЗ (проявляється малдигестією, поліфекалією, лієнтереєю, стеатореєю, схудненням, гіповітамінозом, анемією, порушенням статевої функції, гіпотонією).
• 4. Ентеропанкреатичний синдром (дисбактеріоз, вторинний ентерит).
• 5. Алергічний синдром у вигляді медикаментозної та харчової кропив'янки, екземи, риносинусопатії.
• 6. Синдром ендокринних порушень – явища гіперінсулінізму з клінікою гіперглікемічних станів або "панкреатогенний" ЦД у період загострення.
• 7. Синдром запальної та ферментативної інтоксикації (характерний тільки для гіперферментативних ХП і проявляється відсутністю апетиту, загальною кволістю, гіпотонією, тахікардією, лейкоцитозом, прискоренням І1ІОЕ).
• 8. Парез кишки.
• 9. Тромбогеморагічний синдром (розвивається на тлі вираженого "відхилення" ферментів у кров).
• 10. Синдром стискання сусідніх з ПЗ органів (проявляється жовтяницею, дуоденостазом, частковою механічною кишковою непрохідністю, спленомегалією, підпечінковою портальною гіпертензією).

Больовий та диспепсичний синдроми визначаються тільки зі скарг, інші підтверджуються об'єктивними та лабораторно-інструментальними даними.

Діагностика СП базується на визначенні основних етіологічних факторів – зловживання алкоголем, ЖКХ, гіперліпідеміїї И та IV типів, гіперпаратиреозу, дефіциту а-антитрипсину або інших спадкових захворювань ЩЗ. Заключний діагноз підтверджується визначенням мутації 7q35, що призводить до заміни аргініну на гістидін у IlZ положенні (R117H) поліпептидного ланцюга проферменту. Характерними ознаками є клінічна маніфестація у 3-10 років з другим піком у 18-20 років, обтяжений сімейний анамнез, типові напади ГП з абдомінальним больовим синдромом, помірна аміноацидурія. Рецидивуючий ГП призводить до формування ХП зі значними змінами проток та утворенням конкрементів у 50% випадків.

Діагностика ІП ґрунтується на відсутності відомих етіологічних факторів та "фонового" захворювання, частому сполученні із запальними захворюваннями товстої кишки (ТК), проліферації проток ПЗ з передньою інтрадуктальною неоплазією, прогресуючій атрофії ацинарних клітин.

Діагностика АП заснова на типових ознаках рецидивуючого ХП з вираженим больовим синдромом, підвищенням фракції β-глобулінів, резистентності до ферментної та анальгетичної терапії, швидкому ефекті від лікування преднізолоном у добовій дозі 30-40 мг.

Для гіперферментних панкреатитів характерні: 1) лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули ліворуч, прискорення ШОЕ, еозинофілія, зниження (за панкреонекрозу) або підвищення (за дегідратації) гематокриту; 2) феномен "відхилення" ферментів у кров – маркер ушкодження ацинарних клітин: збільшення у 3-6 разів рівня амілази у крові та сечі за ГП; 3) зниження рівня загального білка сироватки крові (особливо за мальабсорбції) супроводжується зниженням альбуміно-глобулінового коефіцієнта, збільшенням вмістуP1-Ta β2-глобулінів; підвищення амінотрансфераз крові, особливо ACT; гіпокальціємія, позитивний С-реактивний білок; 4) підвищення концентрації онкомаркерів крові, особливо карциембріонального та карбогідратного антигенів (СЕА, CA 19-9); тумор-некротизуючого фактора (TNF), інтер лейкінів 1, 6, 8 з паралельним зниженням інтерлейкіну 10; 5) підвищення панкреатичної ізоамілази З типу (РЗ) майже у 100 разів утримується протягом 3-4 днів за ХРП.

Гіпоферментним панкреатитам притаманні: 1) гіпохромна анемія, інколи – лейкопенія; 2) зниження рівня панкреатичної ізоамілази 3 типу (P3) у крові; 3) зменшення концентрації еластази-1 у калі як "золотий стандарт" у діагностиці екзокринної недостатності ПЗ; 4) зниження максимальної концентрації 13CO2 під час 13С-тригліцеридного дихального тесту, 13С-крахмального дихального тесту; 5) стеаторея, амілорея, креаторея, азоторея, лієнтерея, виявлені підчас копроскопії, за збереження не більше 15% ацинарних клітин.

Інструментальна діагностика панкреатиту

• 1. Оглядова рентгенографія черевної порожнини: кальцифікати у проекції ПЗ. Контрастування барієвою сумішшю шлунка – "розгортання" кільця ДПК, симптоми Фростберга, "лаштунків", рефлюкс барію в ампулу фатерова соска.
• 2. ФГДС: виразки, ерозії гастродуоденальноїзони, папіліт; симптом "манної крупи".
• 3. Трансабдомінальне УЗД: зміни в протоках та паренхімі залози, які підсумовуються для визначення ступеня вираженості панкреатиту: 1-2 ознаки свідчать про легкий ступінь, 3-5 ознак – середня тяжкість, понад 5 ознак – тяжкий. Ознаки патологічних змін протоки ПЗ за ХП: розширення вірсунгової протоки більше ніж на 3 мм (як ознака протокової гіпертензії); звивистий хід протоки; внутрішньопротокові ехогенні утворення з акустичними тінями та без них (камені, кальцинати стінки, білкові преципітати); гіперехогенна (фіброзно змінена) стінка протоки; розширення її бокових гілок (перидуктальний фіброз паренхіми). Сонографічні зміни слід зіставляти з клініко-лабораторними даними через недостатню специфічність результатів УЗД.
• 4. КТ: за легкої форми визначається дифузне збільшення ПЗ, за важчих форм у збільшеній ПЗ – зони зниженої щільності відповідно некрозу, набряку або крововиливу, парапанкреатичні інфільтрати, накопичення рідини (флегмони).
• 5. MPT дозволяє добре візуалізувати колектори рідини, їх зв'язок із протоками, розповсюдження у тканині, формування із набряку псевдокісти.
• 6. На ЕРХПГ виявляють "великі" рентгенологічні ознаки: неоднорідність контрастування, різка дилатація та кістозне розширення протоки (чоткоподібна протока), закупорка дрібних проток; "малі" рентгенологічні ознаки включають мінімальні зміни, пов'язані з незначним збільшенням діаметра головної протоки, її деформацією, збільшенням часу переміщення контрастної речовини у ДПК (понад 5 хв.), відносним звуженням проксимальної частини головної протоки.

ХП за перебігом поділяють на легку, середньої тяжкості та тяжку форми.

За ХП легкого перебігу рецидиви трапляються не більше 2 разів на рік, легко купуються упродовж 3-14 діб, можливі ремісії тривалістю 1 рік і більше, рівень фекальної панкреатичної еластази-1 становить 150-200 мкг/г.

ХП середньої тяжкості проявляється рецидивами 2-3 рази на рік з мінімальною дисфункцією ПЗ (відновлення функціонального стану протягом 48-72 год.), ускладнень немає, тривалих ремісій немає, рівень фекальної панкреатичної еластази-1 становить 100-150 мкг/г.

ХП з тяжким перебігом мають рецидиви більше 3 разів на рік, для їх купування необхідно більше місяця, характерний розвиток ускладнень. Іноді рецидиви повністю не купуються, відбувається лише періодичне послаблення і посилення постійного больового синдрому; рівень фекальної панкреатичної еластази-1 нижчий від 100 мкг/г. У таких випадках перебіг визначають як безперервно рецидивуючий.

Обов'язковий перелік діагностичних процедур

• – а-амілаза крові та сечі – одноразово;
• – білірубін, ЛФ – одноразово;
• – рівень цукру у крові – одноразово;
• – визначення вмісту еластази-1 у калі – одноразово;
• – копроскопія – одноразово;
• – трансабдомінальне УЗД;
• – КТ.

Ускладнення

• 1. Ранні: шок, гостра ниркова і печінкова недостатність, плевропульмональні ускладнення (лівобічний плеврит, ателектаз нижньої долі), енцефалопатія, гіпокальціємія, ДВЗ-синдром, динамічна кишкова непрохідність, панкреатогенний гепатит, нефрити.
• 2. Пізні: механічна жовтяниця, портальна гіпертензія, ерозивний езофагіт, синдром Меллорі-Вейса, хронічна дуоденальна непрохідність, псевдокісти ПЗ, хронічний парапанкреатит, панкреатогенний асцит, гіпоглікемічні кризи, гіперглікемія, абдомінальний ішемічний синдром, утворення пігментного каміння у холедосі, рак ПЗ.

Зразки формулювання діагнозу

• 1. Хронічний рецидивуючий панкреатит, у фазі загострення, середньої тяжкості, з помірно вираженою зовнішньосекреторною недостатністю.
• 2. Хронічний алкогольний панкреатит, у фазі загострення, тяжкий перебіг, з вираженою зовнішньосекреторною та інкреторною недостатністю. Вторинний цукровий діабет, середнього ступеня тяжкості, субкомпенсований.
• 3. Хронічний ідіоматичний панкреатит, у фазі загострення, тяжкий перебіг, механічна жовтяниця.

Лікування

Напрямки консервативного лікування гіперферментних панкреатитів

• 1. У перші 2-4 дні загострення ХРП призначають голодування для тимчасового "виключення" ПЗ з процесу травлення; аспірацію шлункового вмісту за допомогою назогастрального зонда; прийом дегазованих лужних мінеральних вод ("Боржомі", "Єсентуки" №4, "Смирновська", "Слов'янська", "Буковинська", "Карпатська", "Поляна Квасова" та ін.) 1-1,5 л на добу. Призначають парентеральне харчування – внутрішньовенні інфузії білкових гідролізатів та амінокислот (альбумін, гідролізати казеїну, амінокровін, альвезин), а також жирових емульсій (ліпофундин, інтраліпід, клофібрат).
• 2. Парентеральне харчування доповнюють або замінюють зондоеим ен- теральним харчуванням сумішами, зонд за допомогою ендоскопа встановлюють у тонкій кишці.
• 3. Перехід на дієт №5п за М. і. Певзнером.
• 4. Базисна терапія:
  • – етіотропні заходи можливі за вторинного панкреатиту та полягають в усуненні причини захворювання (холецистектомія, лікування гастродуоде- нальних виразок, дуоденостазу після резекції шлунка за Більрот-ІІ, оперативне лікування гіперпаратиреозу);
  • – антибактеріальне лікування призначають з метою профілактики розвитку гнійних ускладнень: за біліарного панкреатиту доцільні ампіокс (4-6 г/ добу), цефобід (2-4 r/добу), доксициклін (0,1-0,2 г/добу), перфлоксацин (0,8г/добу) та азітроміцин (у 1-й день 0,5 г, з 2-го по 5-й день 0,25 г/добу); хламідійних холециститів – нітрофурани; іміпенем, цефалоспорини Il-Ill покоління, фторхінолони добре проникають у тканину ПЗ;
  • – забезпечення відтоку панкреатичного секрету починають консервативними заходами – препаратами спазмолітичної дії (за наростанням ефекту: но-шпа, папаверин, дицетел, спазмомен, холінолітики (атропін, гастроцепін), ксантини (еуфілін), нітрати, міотропний спазмолітик дюспаталін, ефедрин, баралгін, новокаїн); за недостатності сфінктера Одді (дуодено- або біліопанкреатичний рефлюкс) прокінетики (метоклопрамід, мотиліум 0,01 г
• 3-4 рази/день, сульпірид або цизаприд, дебридат (тримебутинмалеат) по 1-2 табл. (100-200 мг) 3 рази/день, по 5-10 мг 3 рази/день у середніх терапевтичних дозах;
• – цитопротекція (есенціале H в/в по 500-750 мг 2-3 ампули/добу протягом 10 днів, потім по 1800 мг/добу (по 2 капсули 3 рази/день) до 2-3 міс.
• 5. Патогенетична терапія:
  • – корекція ферментно-інгібіторного дисбалансу в тканині ПЗ та крові: дієта, за вираженого больового синдрому – голод у поєднанні із парентеральним харчуванням;
  • – для створення функціонального спокою ПЗ призначають регуляторні пептиди: соматостатин (сандостатин, октреотид), кальцитонін (міакальцик), даларгін, глюкагон; для зниження стимулюючих впливів на зовнішню секрецію ПЗ використовуються: гангліоблокатори (ганглерон, квартерон, пентамін), блокатори Н2-гістамінових рецепторів, М-холінолітики, блокатори протонної помпи, антациди, β-адренергічні блокатори (анаприлін, обзидан), ферментні препарати, симпатоміметики (ізометептен), ендоскопічна медикаментозна денервація шлунка сумішшю 30% етилового спирту та 2% р-ну новокаїну. Пригнічення функції ацинарних клітин безпосереднім впливом на них забезпечують: антиметаболіти (5-фторурацил, фторафур), панкреатична рибонуклеаза, АК, регіонарна штучна гіпотермія ділянки ПЗ, регіонарна променева рентгенотерапія;
  • – вплив на функціональний інгібіторний дисбаланс здійснюють введенням антиферментних препаратів або інгібіторів протеаз (контрикал, гордокс, трасилол, салол, апротинін, пантрипін та їх аналоги), штучні (Е-амінокапронова кислота, метилурацил, пентоксил);
  • – поліпшення мікроциркуляції: ноотропіл по 200 мг/добу (400-600), трентал, курантил, реополіглюкін-новокаїнова суміш (25 мл 1% р-ну новокаїну на 200 мл реополіглюкіну), реополігюкін-компламін-тренталова суміш, лексипафант, корекція дисбалансу між коагуляцією та фібринолізом, профілактика ДВЗ-синдрому – гепарин до 50 тис. од./добу, фраксипарин, нікотинова кислота 3 мг/кг, еуфілін 10 мг/кг, реополіглюкін 15 мг/кг;
  • – антиоксидантні речовини: кавінтон, рибоксин, метионін, аскорбінова кислота, вітаміни PP, К, аевіт, токоферолу ацетат, мексидол, унітіол, есенціале, ліпоєва кислота, цервітал, цернітин, тіотріазолін;
  • – імуномодуляція залежить від імунограми хворого;
  • – відновлення водно-електролітних порушень: за алкалозу інфузії 7,4% р-ну хлористого калію, за ацидозу – 5% р-ну соди> гіпертонічного р-ну солей калію, натрію, кальцію, аскорбінова кислота, вітаміни В , В ;
  • – боротьба з ендотоксикозом: неогемодез, полідез, желатинол, мафусол, полівісолін, лактулоза;
  • – лікування парезу кишки: епідуральна або заочеревинна новокаїнова блокада, гангліоблокатори, аміназин, бітироксан, піроксан.

Рекомендації ВООЗ щодо купування больового синдрому за ХРП

• 1 етап – заборона вживання алкоголю, ферментна замісна терапія у ранні терміни, дієта.
• 2 етап – спазмолітики, анальгетики-саліцилати, комбінований прийом анальгетиків: кодеїнфосфат + парацетамол, похідні фенотіазину (трифлупромацин або прометацин) 4-трициклічний антидепресант (іміпрамін).
• 3 етап – анальгетики центральної дії (пентазоцин або бупренорфін), їх поєднання із психотропними засобами.

Для зняття больового синдрому застосовують літичні суміші, які містять ненаркотичні (просідол), наркотичні анальгетики (крім морфіну), психотропні засоби, новокаїн, антигістамінні препарати (димедрол, піпольфен), перитол по 4 мг 3 рази/день, тіосульфат натрію 10 мл 30% р-ну в/в 10-12 днів. В/м НПЗП (вольтарен 2,5% 3 мл в/м 1-2 рази/день, моваліс), холод на ділянку ПЗ, блокада сонячного сплетіння.

Базисна терапія – це корекція моторики (но-шпа або папаверин + ксантини або нітрати в разі спазми сфінктера Одді; церукал або еглоніл, мотилі- ум або препульсид за недостатності сфінктера Одді).

I сходинка: базис + гастроцепін + Н2-блокатор + ферментний препарат.

II сходинка: базис + гастроцепін + ферментний препарат + блокатор прогонової помпи + амінокапронова кислота або даларгін.

III сходинка: базис + атропін (бускопан) + блокатор прогонової помпи+природний інгібітор.

IV сходинка: ІН сходинка + 5-фторурацил, або рибонуклеаза, або соматостатин, або гемосорбція, або променева терапія, або їх сполучення.

На І та M сходинках препарати базису призначаються перорально, а на ІН та IV сходинках – парентерально.

За наявності у хворого функціонального синдрому подразненої ПЗ лікування проводять на І сходинці, рідко на II. Якщо є феномен "відхилення" ферментів у кров, терапію слід починати з Il сходинки; за вираженого больового синдрому, інтоксикації, парезу кишки, зниження AT та інших ознак тяжкого перебігу панкреатиту та за безперервно рецидивуючого ХРП – починають з III сходинки. Лікування на IV сходинці здійснюють тільки у хірургічному стаціонарі.

Напрямки консервативного лікування гіпоферментних панкреатитів

• 1. Основне завдання – зменшення проявів функціональної недостатності ПЗ, враховуючи особливості функції ПЗ у конкретного хворого за результатами зондового дослідження та копрограми. За гіпо- або анацидності призначаються ораза або панзинорм, який містить HCI та пепсин); за проносів – препарати, що містять великі дози ліпази; за закрепів – жовчогінні препарати; за метеоризму – панкреаль, фестал, панкреафлет.
• 2. Стимуляція продукції власних ферментів ПЗ: еуфілін або глюконат кальцію в/в 1 раз у 10-14 днів, потім всередину протягом 3-4 тижнів, секретин або панкреозимін по 1-1,5 ОД/кг маси тіла в/в крапельно або холецистокініноктапептид 50-100 мкг інтраназально, депо-секретин по 800 Cl 2 рази на день п/ш 7 днів.
• 3.3а гастрогенного панкреатиту: плантаклюцид, ацидинпепсин, пепсидил у звичайних дозах.
• 4. Поліпшення інкреторної функції досягається призначенням адреноміметика ізадрину.
• 5. Заходи з усунення болю, поліпшення відтоку секрету ПЗ ті ж самі, що в разі гіперферментативних панкреатитів.
• 6. За неефективності перелічених заходів: використовують препарати з високим вмістом ліпази у разі стеатореї 15 г жиру/добу, прогресуючого схуднення та діареї; вибір і доза ферментного препарату визначається складом та активністю його компонентів, формою випуску (перевага препаратів у вигляді мікросфер розміром до 2 мм – креон, лікреаза, панцитрат), рівнем pH уДПКта станом її моторики (панкреаль Кіршнера або сполучати ферментні препарати з антацидами, Н2-блокаторами, іншими антисекреторними засобами), добором адекватної дози (критерії ефективності: припинення схуднення, збільшення маси тіла, зникнення стеатореї, зменшення диспепсичних явищ (метеоризму), нормалізація випорожнень, поліпшення апетиту).

Препарати для лікування екскреторної недостатності підшлункової залози

Кроки замісної терапії за Е. П. Яневським:

• 1) 20 тис. ОД ліпази на добу,
• 2) збільшення дози до 40 тис. ОД ліпази на добу,
• 3) паралельно з ферментними препаратами призначити алюмінійвмісні антациди – маалокс (15 мл за 30-60 хв. до їжі та прийому ферментного препарату і 15 мл через 30-60 хв. після їжі),
• 4) зменшення вживання жирів з їжею на 20-30 г на добу,
• 5) комбінація ферментних препаратів з Н2-блокаторами в половинній дозі від терапевтичної,
• 6) деконтамінація тонкої кишки,
• 7) уточнення діагнозу та причин малдигестії.
• 7. За гіпотрофії – анаболічні ГКС (ретаболіл, неробол у звичайних дозах) та корекція анемії.
• 8. За вираженої малдигестії – білкові замінники та жирові емульсії в/в крапельно, вітаміни, рибоксин, ліпоєва кислота, препарати, що поліпшують мікроциркуляцію, антиоксиданти та адаптогени.
• 9.3 метою пригнічення проліферації сполучної тканини призначають делагіл по 1 табл. (0,25 мг) ранком та ввечері 1 міс. потім по 1 табл. на ніч тривало.
• 10. За дисбіозу кишки: кишкові антисептики (хлорхінальдол, інтетрикс, фосептол, трихопол, ентерол) з переходом на прийом бактисубтилу, клібак терину, біфіколу, лінексу. У разі стафілококового дисбіозу призначають кларитроміцин. За низької шлункової секреції та у фазі ремісії рекомендують тривалий прийом хілаку-форте. У випадку закрепів – дуфалак, проносів – суміш "Наріне", смекту, еспумізан по 1-2 капсули або по 1-2 чайні ложки емульсії 3-5 разів на день (див. "Хронічний коліт").
• 11. Корекція вуглеводного обміну здійснюється ЦЗП (див. "Цукровий діабет").

• [1] Згідно з Наказом МОЗ України від 13.06.2005 р. №271 "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Гастроентерологія".