Синдром подразненого кишковика

Визначення

Синдром подразненого кишковика (СПК) – функціональне захворювання кишковика, коли біль та дискомфорт в животі пов'язані з актом дефекації і характеризуються зміною звичайного характеру дефекації та консистенції калових мас.

Частота розповсюдження СПК коливається від 14 до 48%. Співвідношення жінок та чоловіків – 2-4:1. Значно частіше хворіють жінки в репродуктивному віці.

Класифікація^[1]

I – варіант із закрепом (тверде або шкарубке випорожнення* >25% і м'яке або водянисте випорожнення** < 25% з випорожнень кишковика***.

II – варіант з діареєю (м'яке або водянисте випорожнення** >25% тверде або шкарубке випорожнення* <25% з випорожнень кишковика***).

IIІ – змішаний (тверде або шкарубке випорожнення* >25% і м'яке або водянисте випорожнення** >25% з випорожнень кишковика***).

IV – невизначений, альтернуючий (недостатня вираженість відхилень консистенції калу для інших субтипів***).

Примітки,- 'Бристольська шкала форми калу, тип 1-2 (окремі тверді горіхоподібні грудки (пасаж утруднений), кал у формі ковбаски або грудкуватий). “Бристольска шкала форми калу, тип 6-7 (крихкі частинки з нерівними краями; рідкий неоформлений кал). “'Без застосування антидіарейних та проносних препаратів.

Додаткова класифікація СПК^[2]

Тригер-фактор СПК: післяінфекційний СПК, індукований вживанням певних харчових продуктів, стрес-індукований СПК.

Домінуючий клінічний синдром: СПК з переважанням кишкової дисфункції, СПК з переважанням больового синдрому, СПК з переважанням метеоризму.

Форми СПК^[3]

• – СПК з больовим синдромом та метеоризмом (К 58.9);
• – СПК з діареєю (К 58.0);
• – СПК із закрепами (К 59.0).

Діагностика

Діагноз СПК^[4] базується на:

• 1) ознаках рецидивуючого абдомінального болю або дискомфорту' в ділянці живота тривалістю понад 3 доби на місяць протягом останніх 3 міс., що асоціюються з двома та більше ознаками з наведених: поліпшення стану після дефекації; і/або початок, пов'язаний зі зміною частоти випорожнень; і/або початок, пов'язаний з зміною консистенції випорожнень (Рим, 2006);
• 2) клінічних особливостях вказаних кишкових розладів;
• 3) відсутності "симптомів тривоги";
• 4) виключенні захворювань і синдромів з подібними клінічними проявами.

Загальні діагностичні критерії СПК

• – Початок хвороби в молодому віці;
• – багаторічний перебіг без ознак прогресування захворювання;
• – відносна стабільність клінічних симптомів, їх стереотипність і зв'язок із впливом нервово-психічних факторів;
• – висока частота тривожно-іпохондричних і депресивних реакцій;
• – відсутність суб'єктивних проявів хвороби в нічний час;
• – невідповідність між різноманітністю скарг і даними об'єктивного дослідження.

Діагностичні критерії СПК із закрепами (53% хворих): кратність випорожнення кишковика до 2 разів на тиждень. Тривале та надмірне натужування під час акту дефекації, непродуктивні позиви на дефекацію, відчуття неповного випорожнення кишковика, фрагментовані "щільні" калові маси, зменшення маси фекалій (менш ніж 35 г/добу), відсутність крові в калі, сполучення зі зниженим лібідо. Часто поява та/або посилення закрепів обумовлені ситуаційно. В структурі особистості "анальна фіксація" характеру: впертість, педантичність, бережливість.

Діагностичні критерії СПК з діареєю (23% хворих): поява переважно вранці, після сніданку (синдром ранкової бурі); випорожнення з невеликими інтервалами впродовж короткого періоду (1-2 год.), з виділенням невеликих порцій неоформлених калових мас; імперативні позиви, виділення слизу з калом, рідше – лієнторея; кратність випорожнень 2-4 (6) разів на день; загальна вага калових мас не перевищує 200 г/добу. Часто поява та/або посилення діареї обумовлені ситуаційно (страх та підвищені вимоги з боку оточення). Рецидивуюча діарея не спричиняє синдрому мальабсорбції. В структурі особистості домінує бажання визнавати власну значущість.

Діагностичні критерії СПК з больовим синдромом і метеоризмом (27% хворих): локалізація болю у здухвинних ділянках не виникає вночі; посилення больових відчуттів після прийому їжі, під час менструацій, емоційного збудження; інтенсивність, локалізація, розповсюдженість, гострота болю змінюються протягом дня; зменшення болю після дефекації або відходження газів, у випадку, коли є невідкладні справи. Біль супроводжується симптомами порушення транзиту кишкового вмісту та акту дефекації, відчуття переповнення живота, флатуленція.

Підверджуючі критерії (не є частиною діагностичних): порушення частоти дефекації – нерегулярні випорожнення (<3 на тиждень, >3 на день), неправильна форма випорожнень (тверді або водянисті, натужування під час дефекації, невідкладність позивів, відчуття неповного випорожнення, виділення слизу з калом, здуття, мінлива локалізація та вираженість симптомів (з безсимптомними проміжками).

Всім трьом варіантам СПК притаманні епозакишкові" симптоми: 42-87% пацієнтів скаржаться на опорно-рухову систему (біль в поперековій ділянці, м'язах та суглобах), сечовидільну систему (ніктурія, імперативні позиви на сечовиділення, часте сечовиділення, неповне випорожнення сечового міхура), статеву сферу (диспареунія – больові відчуття при статевому акті), інше – головні болі (за типом мігрені); відчуття клубка у ковтанні; незадоволення вдихом; неможливість спати на лівому боці; пітливість, порушення сну, фобії, лабільність настрою, депресивні порушення, ознаки симпатикотонії або ваготонії, симптоми інших функціональних захворювань ШКТ.

Симптоми "тривоги", що виключають діагноз СПК: немотивоване зменшення маси тіла, вік понад 50 років, збереження симптомів в нічні години, постійний інтенсивний біль у животі як єдиний і основний симптом, прогресування вираженості симптомів, лихоманка, ректальні кровотечі, безболісна діарея, стеторея, асцит, непереносність лактози, фруктози, глютену, зміна лабораторних показників.

Верифікація СПК здійснюється за допомогою: клініко-анамнестичних даних; клінічного і біохімічного аналізів крові; аналізу калу на приховану кров, яйця глистів, мікробіоценоз, вміст еластази-1; бактеріологічного дослідження калу та жовчі; УЗД органів черевної порожнини; ФГДС, фіброколоноскопіі, КТ; гінекологічного обстеження; консультації психотерапевта.

Ознаки, що свідчать про функціональну генезу клінічних розладів: мінливість та рецидивуючий характер скарг, відсутність прогресування, відсутність зниження маси, посилення розладів під дією стресу, зв'язок з іншими функціональними розладами (синдром диспепсії, синдром вегетативної астенії, ортостатичні судинні розлади, неврози, синдром подразненого сечового міхура тощо), зв'язок кишкових порушень з нервово-психічними факторами.

Зразки формулювання діагнозу

• 1. СПК з закрепами.
• 2. СПК із діареєю.
• 3. СПК з больовим синдромом та метеоризмом.

Лікування

Загальні заходи^[5]

• – Пояснення пацієнтові функціональної природи захворювання (тривалість бесіди не менш ніж 15 хв.), досягнення комплаєнсу, побудова індивідуального плану лікування;
• – зняття відчуття напруги (визначення типу неврозу, призначення, залежно від провідного симптому, "малих транквілізаторів", анксіолітиків, трициклічних та тетрациклічних антидепресантів, інгібіторів зворотного захоплення серотоніну, вегетокоректорів (див. "Соматоформні розлади");
• – ведення щоденника;
• – дієтичні рекомендації.

Основні показники до призначення психотропних засобів

Лікування СПК із закрепами

Перша лінія:

• – обмеження жирної, газоутворюючої їжі, алкоголю, кофеїну, білого хліба, солодощів, шоколаду, червоного вина, міцного чорного чаю;
• – збільшення (в разі нормальної переносності) в добовому раціоні кількості баластних речовин – харчових волокон (ХВ) до 40 г на добу, а саме вживання чорного хліба до 200 г на добу (16 г ХВ), овочів (буряк, морква, гарбуз) у вареному, тушкованому, запеченому вигляді до 250-300 г на добу (7 гХВ), фруктів (печені яблука, банани, сливи) до 200 г на добу (5 г ХВ), сухофруктів (чорнослив, курага), крупів (гречана, вівсяна) до 200 г на добу (7-10 г ХВ); як джерела білка – йогурти, кефіри; мінеральна вода з високим вмістом магнію; з алкогольних напоїв – сухе біле вино;
• – достатня фізична активність (плавання, ходіння у швидкому темпі);
• – у випадку поганої переносності ХВ – застосування послаблюючих засобів, які збільшують об'єм калових мас: мукофальк, ламінарид по 4 чайних ложки гранул на добу; лактулоза по 30-60 мл на добу, форлакс по 1-2 пакетики на добу; обмежити прийом кодеїн-вмісних препаратів (анальгетики, протикашльові);
• – селективний активатор С2-каналів – любиппростон по 8 мкг 2 рази на добу;
• – селективний прокінетик Il покоління – ітоприда гідрохлорид по 50 мг З рази на добу до їжі протягом 2-3 тиж.;
• – прокінетик, антагоніст 5-НТ4 рецепторів – тегасерод по 6 мг 2 рази на добу;
• – комбінований препарат рослинного походження, має подвійний механізм дії (тонізуючий та спазмолітичний) – іберогастпо 20 крап. З рази на добу;
• – пробіотики, що містять штами Bifidobacterium lactis DN-173 010.

Друга лінія: Послаблюючі засоби.

Лікування СПК з діареєю

Перша лінія:

• – буферні алюмінійвмісні антациди (альмагель, маалокс, гастал по 1 дозі 3-4 рази на добу);
• – цитомукопротектор – смекта по 1 пакетику 3 рази на добу після їжі;
• – іонообмінні смоли – холестирамін до 12 г на добу;
• – лоперамід по 2 мг до їжі, або фізичної діяльності, максимальна дозі 12 мг/добу;
• – ломотіл (дифеноксилат та атропін) по 2 табл. або 2 мірні ложки кожні б год.;
• – комбінований препарат рослинного походження, має подвійний механізм дії (тонізуючий та спазмолітичний) – іберогаст по 20 крап. З рази на добу

Друга лінія:

• – антидепресанти (низькі дози);
• – прокінетик, селективний анагоніст 5-НТЗ-рецепторів – ондансетрон (за тяжкого перебігу) по 0,5-1 мг двічі на добу.

Лікування СПК з больовим синдромом і метеоризмом

Перша лінія:

• – селективні міотропні спазмолітики – дюспаталін по 200 мг 2 рази на день, метеоспазмін (альверину цитрат + семитікон) по Ікапс. 2-3 рази на добу перед їжею;
• – селективні блокатори Ca1* каналів – спазмомен по 40 мг 3 рази на день, діцетел по 50 мг 3 рази на день;
• – агоністи опіатних рецепторів – дебринат по 100-200 мг 3 рази на добу;
• – холінолітики – бускопан (спазмобрю) по 10 мг 3 рази на день.

У випадку метеоризму:

• – адсорбенти (активоване вугілля, ентеросгель, полісорб, сілард, поліфепан, біла глина, препарати вісмуту), смекта – в загальноприйнятих дозах;
• – піногасники; еспумізан, метеоспазміл, дисфлатил по 1-2табл. Зрази на добу; пепфіз по 1 табл. 2-3 рази на день;
• – м'ятна олія, настоянка кмину, кропу, коріандру;
• – пробіотики. Препаратом вибору є ентерол по 1 капе. 2 рази на добу;
• – рифаксимін по 400 мг 3 рази на добу.

Друга лінія:

• – антидепресанти (низькі дози);
• – психотерапія та гіпноз.

Перспективні напрямки

– селективні блокатори µ3-рецепторів – заміфенацин, даріфенацин.

• [1] Рекомендація Всесвітньої гастроентерологічної організації.
• [2] Римські критерії, 2006 р.
• [3] Відповідність критеріям має спостерігатись протягом не менше 3 останніх місяців з початком проявів не менше 6 міс. перед діагностикою.
• [4] Під дискомфортом в животі розуміють неприємне відчуття, яке не можна описати як біль.
• [5] Drassman D.A.. 1997