Повна версія

Головна Медицина Сучасні класифікації та стандарти лікування захворювань внутрішніх органів. Невідкладні стани в терапії

<<		ЗМІСТ		>>

Нефрологія

Пієлонефрит

Визначення

Пієлонефрит (ПН) – запальне захворювання нирки або нирок неспецифічного інфекційного походження з переважною локалізацією процесу в ін- терстиції, обов'язковим ураженням чашково-мискової системи та подальшим поширенням процесу на судини і клубочки.

Гострий пієлонефрит (ГПН) – перший епізод бактеріально обумовленого ураження інтерстицію нирки.

Хронічний пієлонефрит (ХПН) – інфекційно індуковане вогнищеве запалення інтерстицію нирок з формуванням рубців і наступним ураженням усіх структур нефрона.

Класифікація

Сьогодні не існує єдиної точки зору стосовно класифікації інфекцій сечової системи взагалі та ПН зокрема. Наводимо класифікацію, запропоновану Інститутом нефрології АМН України та ухвалену Il Національним з'їздом нефрологіє України (Харків, 23-24 вересня 2005 р.). Вона узгоджена з МКХ-10.

1. Гострий пієлонефрит (N 10.1): а) ускладнений, б) неускладнений.
2. Хронічний пієлонефрит (N 11): ускладнений, неускладнений; фаза загострення, фаза ремісії, активність I, Il та ІН ступеня.

Критерії неускладненого та ускладненого пієлонефриту

Критерії	Неускладнений	Ускладнений
Демографічні	Молоді, невагітні жінки	Чоловіча стать, похилий та старечий вік
Стан сечових шляхів	Нормальний	Вроджені та набуті анатомічні аномалії та функціональні порушення
Інвазійні урологічні процедури	Немає	Цистоскопія, уретроскопія, катетеризація сечового міхура, бужування уретри, стентування сечівника, трансуретральні оперативні втручання
Супутні захворювання	Відсутні	Цукровий діабет, сечокам'яна хвороба, хронічна серцева недостатність, кісти нирок, гіперплазія передміхурової залози, вагітність, ниркова недостатність
Збудники	Переважно один	Може бути мікст-інфекція
Лікування	Амбулаторне	Стаціонарне

Зразки формулювання діагнозу

1. Гострий неускладнений лівобічний пієлонефрит.
2. Гострий ускладнений (після цистоскопії) двобічний пієлонефрит, І ст. активності.
3. Хронічна хвороба нирок, І ст.: неускладнений пієлонефрит, переважно правобічний, загострення, І ст. активності, артеріальна гіпертензія І ст.
4. Хронічна хвороба нирок, II ст.: ускладнений (сечокам'яна хвороба, рецидивні камені обох нирок) пієлонефрит, рецидивуючий перебіг, загострення, І ст. активності, артеріальна гіпертензія II ст.
5. Полікістоз нирок. Хронічний ускладнений пієлонефрит, фаза загострення, активність II ст.

Діагностичні критерії

Гострий пієлонефрит

Загальноклінічні симптоми: підвищення температури тіла до фебрильних цифр, з пропасницею, зливним потом або без них; артралгії та міалгії; головний біль, інколи запаморочення; нудота, інколи блювота, можливе підвищення або зниження AT.

Місцеві симптоми: біль та напруга м'язів в поперековій ділянці; дизурія, ніктурія, поллакіурія; імперативні сечовипускання.

Загальний аналіз крові: лейкоцитоз, зміщення лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ.

Загальний аналіз сечі: лейкоцитурія (більше 10 лейкоцитів у полі зору), піурія; протеїнурія та еритроцитурія (може бути мінімальною або відсутня); циліндрурія.

Бактеріологічне дослідження сечі та видова ідентифікація збудника: рівень бактеріурії a IOs КУО/мл; найчастіше збудники – E. coli, Proteus mirabillis, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella spp., S. saprophyticus, S. epidermidis, Proteus spp., Pseudomonas spp., Serratia spp., Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Candida.

Біохімічні аналізи крові: підвищення рівня СРБ; підвищення рівня β2- та γ-глобулінів; можливе підвищення рівня сечовини та креатиніну; зниження концентрації загального білка (у тяжких випадках).

УЗД нирок: можливі збільшення в об'ємі ураженої нирки, потовщення та зниження ехогенності паренхіми за рахунок її набряку та збільшення кортико-медулярного індексу.

Хронічний пієлонефрит

Діагностичні критерії загострення: клінічна картина, лабораторні зміни та інші дані обстеження подібні виявленим у хворих на ГПН.

Латентний перебіг

Клінічні симптоми (можливі, але не обов'язкові): періодичне "безпричинне" підвищення температури тіла до субфебрильних цифр; періодична пропасниця, як правило у нічний час; загальна кволість, втомлюваність, головний біль; сухість шкіри; підвищення AT; відчуття болю та важкості у поперековій ділянці; дизурія, ніктурія, поллакіурія.

Загальний аналіз сечі: лейкоцитоз, зміщення лейкоцитарної формули вліво (не обов'язково); прискорення ШОЕ; лейкоцитурія, можлива еритроцитурія, помірна протеїнурія (до 1 г/л), циліндрурія.

Бактеріологічне дослідження сечі: бактеріурія 2IO2-IO7 КУО/мл.

Біохімічний аналіз крові: частіше патологічні зміни відсутні; можливе підвищення рівня сечовини та креатиніну.

УЗД нирок (можливі зміни): асиметричні розміри нирок, деформація чашково-мискової системи, зменшення розмірів нирки (нирок), зменшення товщини паренхіми (як вогнищевого, так і тотального характеру), відсутнє чітке диференціювання синуса від паренхіми.

Екскреторна урографія: деформація чашок, асиметрія розмірів нирок, зміни показників рено-кортикального індексу.

Для визначення обсягу та тривалості лікування необхідно визначити ступінь активності ХПН.

Критерії визначення активності хронічного пієлонефриту

Симптоми	Ступінь активності
Симптоми	I	II	III
Температура тіла, °С	<37,5	> 37,5-< 38,5	>38,5
Блювота	Відсутня	менше 3 разів на добу	3 рази на добу та більше
Лейкоцитоз (109/л)	-	від 9 до 12	більше 12
ШОЕ (мм/год.)	До 15	від 16 до 30	більше 30
СРБ	-	+/++	+++/++++
Лейкоцитурія (у полі зору)	До 40	41-100	Не підлягають підрахунку
Ускладнення	–	Артеріальна гіпертензія або гіпотензія, порушення функції нирок	Артеріальна гіпертензія або гіпотензія, порушення функції нирок

Лікування

Антибіотикотерапія – основа лікування ПН. У випадку ГПН антибактеріальна терапія призначається емпірично; після отримання посіву сечі з визначенням чутливості до антибіотиків або неефективності раніше призначеного препарату останній слід замінити.

В умовах загострення ХПН важливо враховувати дані попередніх бактеріальних досліджень сечі та ефективність застосованого лікування.

Спектр та чутливість бактерій, які найчастіше виявляються у сечі хворих на пієлонефрит

Вид бактерії	Чутливість
E. coli	Цефалоспорини, фторхінолони
Klebsiella	Цефалоспорини, ко-тримоксазол
Enterobacter	Цефалоспорини, аміноглікозиди, ко-тримоксазол, фторхінолони (класичні, нові)
Proteus	Цефалоспорини, аміноглікозиди, ко-тримоксазол
Pseudomonas	Цефалоспорини ІН покоління, фторхінолони (класичні, нові), аміноглікозиди

Використання антибіотиків має бути раннім, достатнім, тривалим, в оптимальних дозах і враховувати чутливість мікрофлори сечі.

Антибактеріальну терапію в першу чергу починають з напівсинтетичних пеніцилінів у звичайних дозах (2,0-4,0 г 2 рази на добу) впродовж 7-10 днів. Часте використання цих препаратів в 40-60% випадків розвиває резистентність до них. Тоді використовують напівсинтетичні пеніциліни, поєднані з інгібітором β-лактамаз – клавулановою кислотою.

За відсутності позитивної динаміки клінічних показників призначають й інші β-лактамні антибіотики – цефалоспорини I-Ill покоління. Також добре себе зарекомендували препарати фторхінолонового ряду. В разі ускладненого ГПН чи загострення ХПН та наявності атипової флори можна застосувати іміпенеми у дозі до 4 г на добу залежно від ступеня тяжкості захворювання.

У випадках затяжного ПН широко використовуються нітрофурани, ефект яких близький до антибіотиків широкого спектру дії. Вони є препаратами вибору у вагітних. Треба пам'ятати: якщо є HH, можуть з'явитися нітрофуранові поліневрити.

Антибактеріальне лікування пієлонефриту^[1]

Додаткові фактори, що визначають необхідність лікування	Рекомендоване лікування
Додаткові фактори, що визначають необхідність лікування	Препарати вибору	Альтернативні препарати	Шлях введення та тривалість лікування
Неускладнений гострий чи загострення хронічного пієлонефриту (Найчастіші збудники Е. соlі. Staphylococcus spp., Klebsiella, Proteus)
І та II ст. активності	Норфлоксацин 0,4 г 2 рази на добу Ципрофлоксацин 0,5 г 2 рази на добу Левофлоксацин 0,25 г 1 раз на добу Перфлоксацин 0,4 г 2 рази на добу Амоксицилін/клавуланат 0,625 г кожні 8 год.	Цефтибутен 0,4 г 1 раз на добу Цефаклор 0,5 г 3 рази на добу Цефуроксим 0,5 г 3 рази на добу Цефіксим 0,4 г 1-2 рази на добу	Перорально протягом 10-14 діб
III ст. активності	Левофлоксацин 0,25 г 1 раз на добу Перфлоксацин 0,4 г 2 рази на добу Амоксицилін/клавуланат 1,2 г кожні 8 год. Ампіцилін/сульбактам 3,0 г 4 рази на добу	Цефуроксим 0,5 г кожні 8 год. Цефоперазон 2 г кожні 8 год. Цефтриаксон 2 г 2 рази на добу Іміпенем, меропенем 0,5 г кожні 8 год.	Парентерально до нормалізації t* тіла
	Норфлоксацин 0,4 г 2 рази на добу Ципрофлоксацин 0,5 г 2 рази на добу Левофлоксацин 0,25 г 1 раз на добу Перфлоксацин 0,4 г 2 рази на добу	Цефтибутен 0,4 г 1 раз на добу Цефаклор 0,5 г 3 рази на добу Цефуроксим 0,5 г 3 рази на добу Цефіксим 0,4 г 1–2 рази на добу	Перорально, не менш ніж 2 тижні (визначається клініко-лабораторно)
	Цефтриаксон 2 г 1–2 рази на добу Цефуроксим 0,75 г 3 рази на добу Амоксицилін/клавуланат 1,2 г кожні 8 год.	Гентаміцин, тобраміцин 3–5 мг/кг 1 раз на добу Ампіцилін/сульбактам 3,0 г 3 рази на добу	Парентерально до нормалізації t* тіла
	Цефтибутен 0,4 г 1 раз на добу	Амоксицилін 0,5 г 3 рази на добу	Перорально протягом 14 діб
Ускладнений гострий чи загострення хронічного пієлонефриту (Найчастіші збудники Е. со/і, Staphylococcus spp., Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas)
I та II ст. активності	Норфлоксацин 0,4 г 2 рази на добу Ципрофлоксацин 0,5 г 2 рази на добу Левофлоксацин 0,25 г 1 раз на добу Перфлоксацин 0,4 г 2 рази на добу Амоксицилін/клавуланат 0,625 г кожні 8 год.	Цефтибутен 0,4 г 1 раз на добу Цефаклор 0,5 г 3 рази на добу Цефуроксим 0,5 г 3 рази на добу Цефіксим 0,4 г 1-2 рази на добу	Перорально протягом 10-14 діб
ІII ст. активності або ризик розвитку уросепсису	Іміпенем, меропенем 0,5 г кожні 8 год. Левофлоксацин 0,5 г 1 раз на добу Перфлоксацин 0,4 г 2 рази на добу Амоксицил ін/ клавуланат 1,2 г кожні 8 год. Ампіцилін/сульбактам 3,0 г 4 рази на добу	Цефуроксим 0,5 г кожні 8 год. Цефоперазон 2 г кожні 8 год. Цефтриаксон 2 г 2 рази на добу Гентаміцин, тобраміцин 3-5 мг/кг 1 раз на добу Амікацин 15 мг/кг 1 раз на добу	Парентерально до нормалізації t* тіла
	Норфлоксацин 0,4 г 2 рази на добу Ципрофлоксацин 0,5 г 2 рази на добу Левофлоксацин 0,25 г 1 раз на добу Перфлоксацин 0,4 г 2 рази на добу	Цефаклор 0,5 г 3 рази на добу Цефуроксим 0,5 г 3 рази на добу Цефіксим 0,4 г 1-2 рази на добу Амоксицилін/клавуланат 0,625 г 3 рази на добу	Перорально, не менш ніж 2 тижні (визначається клініко-лабораторно)
Рецидивуючий перебіг пієлонефриту
	Ко-тримоксазол 0,24 г 1 раз на добу Нітрофурантоїн 0,05 г 1 раз на добу	Цефалексин 0,25 г 1 раз на добу Норфлоксацин 0,4 г 2 рази на добу Ципрофлоксацин 0,5 г 2 рази на добу Офлоксацин 0,1 г 1 раз на добу	3–6 міс.

Антибактеріальне лікування пієлонефриту

Патологічний стан	Ступінь активності	Рекомендованне лікування
Патологічний стан	Ступінь активності	Препарати вибору	Альтернативи лікування	Шлях введення та тривалість лікування
Неускладнений ГПН чи загострення ХПН	І та II	Фторхінолони, амоксицилін/клавуланат, захищені пеніциліни	Фторхінолони, нітрофурани	Per os 10–14 діб
Ускладнений ГПН чи загострення ХПН	III	Захищені пеніциліни, фторхінолони, цефалоспорини II–ІН поколінь	Цефалоспорини Il-Ill ПОКОЛІНЬ, Напівсинтетичні пеніциліни, аміноглікозиди	Парентерально та per os не менш ніж 2 тижні (до нормалізації клініко-лабораторних даних)

Якщо у хворого ускладнений ГПН чи загострення ХПН І чи II ст. активності, препаратом вибору можуть бути фторхінолони, цефалоспорини Il-Ill поколінь, захищені пеніциліни протягом 10-14 діб.

В разі ускладненого ПН НІ ст. активності або розвитку уросепсису хворим призначають іміпенеми, фторхінолони, цефалоспорини Il-Ill поколінь або як альтернативні препарати захищені пеніциліни та аміноглікозиди парентерально до нормалізацй температури тіла, не менш ніж 2 тижні.

У випадку інфекції, яка асоційована з госпітальною флорою, краще призначати комбінації β-лактамних антибіотиків з інгібіторами β-лактамаз, цефалоспоринами Il-Ill поколінь, з фторхінолонами.

Після усунення симптомів ГПН або загострення ХПН (зазвичай через 7-14 днів) з метою запобігання переходу ГПН у ХПН та рецидивів ХПН необхідна профілактична терапія 2-6-місячним курсом нітрофуранів, препаратів налідиксової кислоти, антибактеріальних препаратів у дозах, що складають 0,5-0,25 від середньотерапевтичних. Фітотерапія проводиться від 2 міс. до 2 років.

Існує й інша методика протирецидивного лікування ПН: щомісячні 10-денні курси протягом 6-12 міс. у разі ГПН і 6-24 міс. у разі ХПН. Між курсами призначають фітотерапію (відвари звіробою, ромашки, польового хвоща, ниркового чаю, ведмежих вушок, Пол-пала, квіток волошки, ягід брусниці, шипшини, корінь солодки, толокнянка, шишки хмелю тощо). Фітотерапія триває не більше 2-3 тижнів після нормалізації клініко-лабораторних показників захворювання. Збори повинні складатися не більше як із 3 трав, що мають протизапальну та сечогінну дії.

Протипоказаннями до фітотерапії є гіпероксалурія, ниркові дисплазії, аномалії розвитку нирок і сечовивідної системи.

Перший контрольний посів сечі необхідний між 7-10-м днями лікування, якщо досягнута нормалізація клініко-лабораторних показників захворювання. Після підтвердження ерадикації збудників обстеження за необхідності повторюють через 1 міс. Якщо у посіві сечі збудник визначається, курс лікування слід продовжити альтернативною групою препаратів протягом 7-14 діб до повної ерадикації бактерій.

Хворим на ХПН з достатньою функцією нирок і без значної гіпертензії (AT не вище 170/100 мм рт. ст.) поза загостренням можна рекомендувати санаторно-курортне лікування (Трускавець, Мінеральні Води, Карлові Вари).

[1] Перелік антибактеріальних препаратів, дози та кратність введення надаються згідно з Протоколом "Надання медичної допомоги хворим на хронічний пієлонефрит" (Наказ № 593 МОЗ України від 2.12.2004 р.). Укладачі даного видання не завжди поділяють цю точку зору щодо застосування антибактеріальних препаратів.

<<		ЗМІСТ		>>