Повна версія

Головна arrow Медицина arrow Сучасні класифікації та стандарти лікування захворювань внутрішніх органів. Невідкладні стани в терапії

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   ЗМІСТ   >>

Гломерулонефрит

Визначення

Гломерулонефрит (ГН) – двобічне захворювання нирок імунно-запального характеру з переважним ураженням ниркових клубочків і втягненням до патологічного процесу ниркових канальців, інтерстицію та судин нирок.

Коментар: У більшості випадків ГН є самостійною нозологічною формою, але може бути наслідком системних захворювань або патологічних станів.

Класифікація

I. Гострий ГН (ГГН)

Варіанти: а) із сечовим синдромом; б) з нефротичним синдромом.

Додаткові характеристики: гіпертензія; гематуричний компонент (кількість еритроцитів понад 5 × 104 в 1 мл сечі за пробою Нечипоренка); затяжний перебіг (понад 4 міс.).

II. Швидко прогресуючий ГН

Стадії: а) доазотемічна; б) азотемічна.

III. Хронічний ГН

  • 1. Варіанти: а) із сечовим синдромом; б) з нефротичним синдромом.
  • 2. Стадії:
    • а) догіпертензивна; б) гіпертензивна; в) хронічна недостатність нирок (ХНН): І ступінь (початкова), II ступінь (явна). III ступінь (тяжка), IV ступінь (термінальна).
  • 3. Додаткова характеристика: гематуричний компонент; гіпертензія.
  • 4. Фаза: а) ремісія, б) загострення.

Коментар: Оновним етіологічним фактором ГГН є стрептокок, вірніше попередні захворювання, пов'язані із стрептококовою інфекцією. Причиною ГГН можуть бути й інші інфекційні агенти. Можливі ГГН неінфекційного походження, спричинені токсичними агентами (алкоголь), ендогенними антигенами (в разі системних захворювань сполучної тканини, онкопатології), медикаментами, укусами тварин і комах.

Основні клінічні синдроми ГН

  • 1. Сечовий:
    • а) протеїнурія, за якої добова екскреція білка від 150 мг до 3,5 г;
    • б) гематурія, коли в полі зору більше 3 еритроцитів у загальному аналізі сечі та більше 1000 еритроцитів в 1 мл сечі у дослідженні за методикою Heчипоренка;
    • в) циліндрурія (гіалінові, зернисті, воскоподібні).
  • 2. Нефротичний: масивна протеїнурія – втрата нирками білка не менше 3,5 г на добу, гіпоальбумінемія, гіперхолестеринемія, набряки.
  • 3. Гіпертензивний.

Якщо через 1-1,5 року від початку захворювання на ГГН зберігається хоча 6 незначний сечовий синдром, а тим більше екстраренальні ознаки (набряки та гіпертензія), це вказує на перехід ГГН у вторинно-хронічний ГН.

Швидко прогресуючий ГН (раніше виділявся як підгострий) – самостійне захворювання, яке зустрічається порівняно рідко (1-2% випадків усіх ГН) і характеризується тяжким перебігом зі швидким розвитком (у середньому через 15 тижнів) НН.

Зразки формулювання діагнозу

  • 1. Гострий гломерулонефрит із сечовим синдромом.
  • 2. Хронічна хвороба нирок III ст., гломерулонефрит із нефротичним синдромом, артеріальна гіпертензія II ст., фаза загострення.
  • 3. Хронічна хвороба нирок II ст., гломерулонефрит, нефротичний синдром, артеріальна гіпертензія II ст., анемія середньої тяжкості.
  • 4. Швидко прогресуючий гломерулонефрит, нефротичний синдром, артеріальна гіпертензія І ст., анемія середньої тяжкості.
  • 5. Хронічна хвороба нирок IV ст., гломерулонефрит із сечовим синдромом, фаза загострення.
  • 6. Хронічна хвороба нирок II ст., гломерулонефрит із сечовим синдромом, гіпертензивна стадія, фаза ремісії.

Лікування

Важливим фактором є рання госпіталізація з необхідністю суворого ліжкового режиму, дієта з обмеженням рідини, натрію, калію та білка, забезпеченням достатнього калоражу та вмісту вітамінів (стіл №7).

Медикаментозна терапія поділяється на симптоматичну (посиндромну) та патогенетичну.

Посиндромна терапія передбачає застосування гіпотензивних, сечогінних, серцевих та інших лікарських препаратів.

Патогенетична терапія з урахуванням варіанту ГН

Препарати

Доза

Тривалість

застосування

ГГН із сечовим синдромом

Антибактеріальні препарати з малою нефротоксичністю:

  • – пеніцилін або напівсинтетичні пеніциліни;
  • – макроліди;
  • – інтерферон.

За наявності інфекції – перехід на біцилін-3, 5.

Антиагрегантна та антикоагулянтна терапія у випадках порушення гемостазу.

У загальноприйнятих дозах

10 днів 6 міс.

ГГН із сечовим синдромом та гематуричним компонентом

Все вищеперераховане + мембраностабілізуюча терапія. Препарати призначаються послідовно (через 2-3 дні) для диференціації можливих побічних реакцій.

Унітіол

5% 5,0 мл в/м щоденно

1 міс.

Димефосфон

100 мг/кг/добу

1 міс.

Делагіл, плаквеніл

0,25 мг 2 рази на добу з переходом по 0,25 мг на добу

5–12 міс.

а-токоферол

50 мг на добу

5–12 міс.

ГГН з нефротичним синдромом

І етап: ГКС – преднізолон або метилпреднізолон

1 мг/кг/добу з наступним зниженням до 2,5 мг щотижня

4–6 тижнів

ІІ етап: ГКС – преднізолон або метилпреднізолон

Цитостатики:

  • – хлорбутин
  • – циклофосфамід
  • – імуран (азатіоприн)
  • – меткалтопурин
  • – лейкеран

0,5 мг/кг

6 тижнів до ліквідації або зменшення симптомів

6 тижнів до ліквідації або зменшення симптомів

0,2 мг/кг на добу

2 мг/кг на добу

2–3 мг/кг на добу

0,2 мг/кг на добу

НІ етап (підтримуюча терапія): ГКС – преднізолон або метилпреднізолон Цитостатики:

– хлорбутин або циклофосфамід

0,5 мг/кг через добу зі скасуванням 5 мг щомісяця

0,1 або 1 мг/кг щоденно

4–6 міс.

Швидко прогресуючий ГН4-компонентно терапія:

ГКС: преднізолон

90–120–150 мг на добу

До отримання ефекту

або пульс-терапія

1–1,5 г на добу в/в за 10–20 хв.

3 дні

+ цитостатики і цитофосфамід

150–200 мг на добу

До отримання ефекту

+ антикоагулянти: гепарин

20–30 тис. ОД на добу

До отримання ефекту

+ антиагреганти: курантил

200–400 мг на добу

До отримання ефекту

ХГН із сечовим синдромом

Курантил, трентал

У звичайних дозах

1 міс.

Делагіл, плаквеніл

0,25 на ніч

1 міс.

Вольтарен

75–100 мг на добу

2–3 тижні

ХГН із нефротичним синдромом

І етап: ГКС

Ii етап: за відсутності ефекту додати цитостатики

НІ етап: за високої активності призначають 4-компонентну терапію

Протипоказанням щодо преднізолону є виражена АГ та гематурія.

За неможливості контролю за побічною дією препаратів безпечними у лікуванні ГН є НПЗП (вольтарен), курантил та делагіл в оптимальних дозах.

У разі швидко прогресуючого ГН та неефективності іншого лікування застосовують плазмоферез, ефективніший за гемосорбцію.

В разі органічного ураження нирок та/або ШКФ <60мл/хв. протягом З і більше місяців незалежно від причини або за неможливості її встановити основою формулювання діагнозу є поняття хронічна хвороба нирок (ХХН).

Критерії визначення хронічної хвороби нирок

Критерії

XXH

Визначення

1

Ураження нирок тривалістю 3 міс. і більше, проявами якого є структурні або функціональні порушення органа з наявністю/відсутністю зниження ШКФ Ураження маніфестує:

  • – патоморфологічними змінами ниркової тканини або
  • – змінами у крові або сечі

2

ШКФ <60 мл/хв./1,73 м2 тривалістю 3 та більше місяців за відсутності інших ознак ураження нирок

Таким чином, XXH – це стан з ураженням нирок тривалістю більше 3 міс., проявами якого е структурні або функціональні порушення органа з наявністю або відсутністю зниження ШКФ. Ураження маніфестує пзтоморфологічними змінами ниркової тканини, змінами у крові або сечі.

Основним показником стадії XXH є величина 1ІІКФ, яка характеризує функціональний стан нирок. Для його визначення у дорослих можна застосовувати формулу Cockroft-Gault: ШКФ = 140 – вік (роки) х маса тіла (кг)/креатинін сироватки (ммоль/л) X 810.

Характеристика стадій XXH базується на концепції XXH та узгоджується з МКХ-10.

Характеристика стадій хронічної хвороби нирок зо швидкістю клубочкової фільтрації

Стадія

Опис стадії

ШКФ (КЯ/ХВ./1.73 Hh

І

Ураження нирок з нормальною або збільшеною ШКФ

*90

Il

Ураження нирок з помірним зменшенням ШКФ

60-89

ІН

Середній ступінь зниження ШКФ. Початкова ниркова недостатність

30-59

IV

Значний ступінь зниження ШКФ. Виражена ниркова недостатність

15-29

V

Термінальна недостатність

<15

Зразки формулювання діагнозу

Коментар: В разі первинного хронічного ураження нирок в діагнозі визначають стадію ХХН, її нозологічну (морфологічно з датою нефробіопсії) або клінічну (за відсутності морфологічної верифікації) основу, визначають наявність сечового або нефротичного синдрому. АГ. анемії, ускладнень та супутньої патології. В разі вторинного – спочатку вказується нозологічна основа виникнення ХХН, далі стадія ХХН, найменування хвороби нирок (з морфологічною верифікацією, якщо така є), наявність нефротичного або некротичного синдрому, АГ, анемії, ускладнень та супутньої патології.

  • 1. Хронічна хвороба нирок II ст.: фокально-сегментарний гломерулосклероз/гіаліноз (дата нефробіопсії), нефротичний синдром, артеріальна гіпертензія II ст., анемія.
  • 2. Хронічна хвороба нирок II ст.: гломерулонефрит, нефротичний синдром, артеріальна гіпертензія ІН ст.
  • 3. Хронічна хвороба нирок III ст.: гломерулонефрит, сечовий синдром з гематуричним компонентом, артеріальна гіпертензія III ст., анемія.
  • 4. Хронічна хвороба нирок І ст.: неускладнений пієлонефрит, переважно правобічний, загострення, артеріальна гіпертензія II ст.
  • 5. Системний червоний вовчак, хронічна хвороба нирок І ст.: люлуснефрит, артеріальна гіпертензія II ст., анемія.

Хронічна ниркова недостатність

  • 465
  • 6. Геморагічний васкуліт, хронічна хвороба нирок II ст.: псевдомембранопроліферативний гломерулонефрит (дата нефробіопсії), артеріальна гіпертензія II ст., анемія.
  • 7. Цукровий діабет 2 типу, хронічна хвороба нирок II ст., діабетична нефропатія, нефротичний синдром, артеріальна гіпертензія, анемія, діабетична стопа.
  • 8. Гіпертонічна хвороба II ст., хронічна хвороба нирок НІ ст.: гіпертензивна нефропатія, анемія.

У випадках, коли визначити нозологічну основу первинного чи вторинного хронічного ураження нирок неможливо, встановлюється діагноз ХХН, далі вказується наявність нефротичного або некротичного синдрому, АГ, анемії, ускладнень та супутньої патології.

Ураження нирок тривалістю менше 3 міс., проявами якого є структурні або функціональні порушення органа з наявністю/відсутністю зниження ШКФ, розцінюють як гострий процес. Формулюючи діагноз гострих уражень органів сечової системи, послідовно вказують назву хвороби, морфологічну верифікацію (якщо вона є), наявність нефротичного синдрому, гіпертензії, порушення функції нирок, ускладнення, супутню патологію.

 
<<   ЗМІСТ   >>