Хронічна ниркова недостатність

Визначення

Хронічна ниркова недостатність (XHH) – кінцева стадія різних первинних або вторинних хронічних захворювань нирок, що призводить до значного зменшення кількості діючих нефронів через загибель більшості з них. За XHH нирки втрачають здатність виконувати свої екскреторні та інкреторні функції.

Діагностика

Основні клінічні симптоми та синдроми:

• 1. Ураження серцево-судинної системи: АГ, перикардит, уремічна кардіопатія, порушення серцевого ритму і провідності, гостра лівошлуночкова недостатність.
• 2. Невротичний синдром та ураження ЦНС:
  • – уремічна енцефалопатія: симптоми астенії (підвищена втомлюваність, порушення пам'яті, дратівливість, порушення сну), симптоми депресії (пригнічений настрій, зниження психічної активності, суїцидальні думки), фобії, зміни характеру і поведінки (слабкість емоційних реакцій, емоційна холодність, байдужість, ексцентрична поведінка), порушення свідомості (ступор, сопор, кома), судинні ускладнення (геморагічні або ішемічні інсульти);
  • – уремічна полінейропатія: мляві парези і паралічі, інші зміни чутливості і рухової функції.
• 3. Шлунково-кишковий синдром:
  • – ураження слизових оболонок (хейліти, глосит, стоматит, езофагіт, гастропатія, ентерит, коліт, виразки шлунку і кишок);
  • – органічні ураження залоз (паротит, панкреатит).
• 4. Анемічно-геморагічний синдром:
  • – анемія (нормохромна, нормоцитарна, іноді еритропоетиндефіцитна або залізодефіцитна), лімфопенія, тромбоцитопатія, незначна тромбоцитопенія; блідість шкіри з жовтуватим відтінком, її сухість, сліди розчухувань, геморагічний висип (петехії, екхімози, іноді пурпура).
• 5. Клінічні прояви, обумовлені порушенням метаболізму:
  • – ендокринні порушення (гіперпаратиреоїдизм, порушення лібідо, імпотенція, пригнічення сперматогенезу, гінекомастія, оліго- і амінорея, безпліддя);
  • – біль і слабкість скелетних м'язів, судоми, проксимальна міопатія, осалгії, переломи, асептичні некрози кісток, подагра, артрити, внутрішньошкірні і підшкірні кальцинати, відкладення кристалів сечовини у шкірі, аміачний запах з рота, гіперліпідемія, непереносність вуглеводів.
• 6. Порушення системи імунітету: схильність до інтеркурентних інфекцій; зниження протипухлинного імунітету.

Своєчасне виявлення хворих з порушенням функції нирок є одним з основних чинників, що визначають тактику лікування. Показники підвищеного рівня сечовини, креатиніну зобов'язують лікаря дообстежити хворого з метою встановлення причини, що викликала азотемію, і призначити раціональне лікування.

Ознаки XHH

• 1. Ранні ознаки:
  • – клінічні: поліурія з ніктурією в поєднанні з АГ та нормохромною анемією;
  • – лабораторні: зниження концентраційної здатності нирок, зниження фільтраційної функції нирок, гіперфосфатемія та гіпокальціємія.
• 2. Пізні ознаки:
  • – лабораторні: азотемія (підвищення креатиніну, сечовини та сечової кислоти сироватки);
  • – інструментальні: зменшення кори обох нирок, зменшення розміру нирок за даними УЗД або оглядової урорентгенограми.
  • а) метод Calt-Cockroft,
  • б) класичний, з визначенням концентрації креатиніну в плазмі, його добової екскреції з сечею та хвилинного діурезу.

Класифікація XHH за ступенем тяжкості

Примітка: Найбільш точними методами визначення ШКФ є радіологічні а Інуліном Іоталамату, ДТПА, ЕДТА.

Стійка нормохромна анемія у поєднанні з поліурією і АГ повинна налаштувати лікаря на можливість виникнення у хворого ХНН. У диференційна діагностиці допомагають такі найбільш інформативні тести: визначення максимальної відносної щільності і осмолярності сечі, величини КФ, співвідношення сечовини і креатиніну в крові, дані радіонуклідного дослідження.

Зниження резерву КФ (функціонального ниркового резерву – ФНР) за нефропатій розглядається як рання ознака порушення фільтраційної функції нирок. У здорової людини після гострого навантаження білком або до паміном КФ зростає на 10-39%. Зниження або повна відсутність ФНР свідчить про гіперфільтрацію у функціонуючих нефронах і повинна розцінюватись як фактор ризику прогресування ХНН.

Депресія максимальної відносної щільності сечі нижче IOu у пробі Зимницького поряд зі зниженням КФ (добовий діурез не менш 1,5 л) нижче 60-70 мл/хв. і відсутністю ФНР свідчать про початкову стадію ХНН.

Азотемію виявляють на попередніх стадіях, коли КФ знижена до 40- 30 мл/хв.

Про XHH за диференційної діагностики ГНН свідчать ураження нирок в анамнезі, поліурія з ніктуріею, стійка АГ, а також зменшення розмірів нирок згідно з даними УЗД або рентгенограми нирок.

Консервативне лікування XHH

Консервативні засоби і заходи лікування застосовують на I-II ступенях XHH (рівень КФ <35 мл/хв.). На III-IV ступенях вдаються до замісної ниркової терапії (хронічний гемодіаліз, перитонеальний діаліз, гемосорбція, трансплантація нирки).

Принципи консервативного лікування XHH включають:

• – раціональну дієту;
• – забезпечення водносольового і кислотнолужного балансу;
• – контроль AT, аби не сталося як підвищення, так і різкого зниження;
• – корекція ниркової анемії;
• – профілактика гіперпаратиреоїдизму;
• – застосування процедур і препаратів, які виводять азотисті шлаки ШКТ;
• – лікування остеодистрофії та гострих інфекційних ускладнень ХНН.

Раціональна дієта та забезпечення водно-сольового і кислотно-лужного балансу

Вибір дієти визначається ступенем XHH і ґрунтується на обмеженні в добовому раціоні білка, натрію та рідини. Дієта повинна бути малобілковою, низькокалієвою та висококалорійною (не нижче 2000 ккал/добу).

Малобілкова дієта (МБД)

Значно поліпшує стан хворого на XHH та сповільнює прогресування ХНН.

Спершу, ще до азотемічної стадії, нарівні КФ 40 мл/хв., рекомендується скоротити вживання білка до 40-60 г/добу. На I-II ступенях XHH слід споживати 30-40 г білка на добу. І тільки в разі зниження КФ до 10-20 мл/хв. і підвищення рівня креатиніну сироватки до 0,5-0,6 ммоль/л корисна жорстка МБД, коли кількість білка скорочується до 20-25 г/добу. При цьому загальна калорійність підтримується головним чином за рахунок вуглеводів, а замість незамінних амінокислот радять спеціальні добавки. Однак через високу вартість цих препаратів (кетостерил, кетоперлен, ультрамін, амінесс, АВ-вітрум) у нашій країні частіше пропонують хворому з'їдати одне яйце на день.

Близьке до оптимального співвідношення незамінних амінокислот мас суміш яйця з картоплею 1:3. За значної протеїнурії підвищують кількість білка у раціоні відповідно до цієї втрати, із розрахунку на кожних 6 г білка сечі одне куряче яйце. Хворим з XHH рекомендується заміняти половину необхідного добового білка соєвими добавками та додавати риб'ячий жир.

Ефективність МБД оцінюється зменшенням уремічної інтоксикації, анемії, диспептичних явищ, зниженням рівня фосфатів, сечовини, креатиніну крові, відсутністю гіпоальбумінемії, гіпотрансферинемії, лімфопемії, гіперкаліємії, стабільністю рівня pH та бікарбонатів крові.

Протипоказання до МБД:

• – різке зниження залишкової функції (КФ <5 мл/хв.);
• – гострі інфекційні ускладнення ХНН;
• – анорексія, кахексія (маса тіла <80%);
• – неконтрольована (злоякісна) АГ;
• – тяжкий нефротичний синдром;
• – уремії (олігурія, перикардит, полінейропатія).

Хворі з XHH без екстраренальних проявів нефротичного синдрому, серцево-судинної недостатності та у разі коригованої гіпертензії отримують 4-6 г солі на добу.

До харчового раціону вводять продукти, багаті на кальцій (соки цвітної капусти, огірковий та апельсиновий), і лужні мінеральні води ("Лужанська", "Поляна Квасова" тощо).

Кількість рідини має відповідати добовому діурезу на рівні 2-3 л, що сприяє зменшенню реабсорбції метаболітів та їх виведенню. Із зменшенням сечоутворення прийом рідини коригують залежно від діурезу: він має на 300-500 мл перевищувати кількість сечі, виділеної за попередню добу.

У разі виникнення оліго- або анурії, що призводить до гіпергідратації організму, не обхідно застосовувати хронічний гемодіаліз.

Під час лікування XHH необхідна корекція електролітних порушень. Небезпечним для життя хворого є порушення обміну калію. У разі гіпокалієміі призначають хлорид калію. За гіперкаліємії застосовують антагоністи дії калію: глюконат або хлорид кальцію (10-20 мл 10% р-ну в/в, добова доза 50-80 мл); гіпертонічний р-н хлориду натрію (200 мл 5% р-ну) з гіпертонічним р-ном глюкози (50 мл 20% р-ну) та простим інсуліном (10-15 MO). Посилення екскреції калію із сечею викликають великими дозами фуросеміду (е/в, до 2000 мг/добу).

Метаболічний ацидоз вимагає корекції бікарбонатом натрію або цитратом натрію. Виражений ацидоз, поєднаний з тяжкою гіпертензією, є також прямим показанням до застосування гемодіалізу.

Виведення азотистих шлаків та калію через ШКТ за допомогою ентеросорбентів (ентеродез, поліфепан, вуглі "СКН", полісорб, окислений крохмаль) або кишковий діаліз застосовують на ранній стадії XHH або в разі неможливості чи небажання хворого дотримуватися дієти, що дозволяє зняти деякі симптоми інтоксикації. Крім того, протиазотемічні властивості мають хофітол та леспінефрил.

Лікування анемії

Для лікування анемії за XHH краще застосовувати андрогени разом із препаратами заліза. Найбільш ефективні препарати рекомбінованого еритропоетину – ЕПО. У разі корекції анемії ЕПО у хворих на XHH значно підвищується толерантність до фізичного навантаження, знижується частота нападів стенокардії, забезпечується профілактика уремічної кардіопатії, поліпшується розумова діяльність. На переддіалізній стадії XHH ЕПО вводиться підшкірно у дозі 20-100 ОД/кг один раз на тиждень. Після досягнення цільового гемоглобіну і зниження симптомів анемії переходять на підтримуючу (вдвічі меншу) дозу. Залізодефіцит, який розвивається на фоні ЕПО-терапії, коригується прийомом сульфату заліза разом з вітаміном С. У разі порушення всмоктування переходять до в/в препаратів заліза.

Абсолютним протипоказанням до призначення ЕПО є неконтрольоване АГ.

Лікування артеріальної гіпертензії

АГ залишається найбільш постійною ознакою XHH і визначає прогноз у хворих. У лікуванні АГ індивідуальний водно-сольовий режим добирають на підставі добової екскреції натрію з сечею та ступеня поліурії. Для виведення надлишку натрію та рідини застосовують петльові діуретини: фуросемід, буметамід, хлорталідон, арифон, індопамід.

Особливо перспективним у лікуванні XHH є арифон – нетіазидний салуретик, який має властивості вазодилататора. Препарат не впливає негативно на ліпідний, вуглеводний обміни, не викликає значної затримки сечової кислоти в організмі. Застосування верошпірону, тріампуру, гіпотіазиду небажане.

Гіпотензивна терапія повинна бути тривалою і неперервною, її починають з малих доз, поступово збільшуючи до терапевтичного рівня. Оптимальний рівень AT, за якого підтримується достатній нирковий кровоток і не виникає гіперфільтрація, визначається у межах 130/80-85 мм рт. ст., якщо нема протипоказань IXC (тяжкий церебральний атеросклероз). Ще на нижчому рівні (125/75) контролюється гіпертензія у хворих на XHH з протеїнурією більше ніж 1 г/добу.

На будь-якій стадії XHH протипоказані гангліоблокатори, ізобарин, систематичне застосування нітропрусиду натрію, діазоксиду.

Для лікування "м'якої" АГ за XHH застосовують комбінацію міноксидилу із салуретиками та малими дозами β-блокаторів.

У вигляді монотерапії можна призначати AK (верапаміл-ретард, дилтіаземретард, ломір, норваск), які не викликають затримки натрію та рідини і не знижують нирковий кровоток. За тяжкої гіпертензії застосовують ліки, які знижують секрецію реніну,– β-блокатори (атенолол, беталок, бісопролол, карведілол, пранозол), блокатори а- і β-рецепторів (лабеталол), ІАПФ (калтоприл, еналаприл, лізиноприл, раміприл). ІАПФ корисні як у монотерапії, так і в поєднанні із салуретиками, β-блокаторами, АК.

ІАПФ і БРА II значно знижують протеїнурію, збільшують натрійурез, мають кардіопротекторний ефект. Вони протипоказані в разі стенозу ниркових артерій, можуть посилювати ниркову анемію за рахунок пригнічення синтезу ендогенного ЕПО. AK порівняно з ІАПФ більш корисні для корекції нічної гіпертензії, а також гіпертензії, ускладненої внаслідок лікування ЕПО. AK можна призначати за XHH у звичайних дозах завдяки печінковому типу метаболізму. Однак AK ДГП ряду (ніфедипін, норваск, фелодипін) різко розширюють аферентну артеріолу клубочку, на відміну від ІАПФ можуть погіршити залишкову функцію нирок, тому ДГП AK краще застосовувати у поєднанні з ІАПФ або БРА Il (лозартан, ірбесартан, валсартан).

За відсутності залишкової функції нирок показані ІАПФ та БРА II, AK I, II, III класів, кардіоселективні β-блокатори і периферійні вазодилататори, центральні симпатолітики.

За тяжкого ступеня XHH перевага надається недіалізуючим (пов'язаним з білком на 90%) препаратам, які метаболізуються у печінці. До них зараховують більшість АК, фозиноприл, беназеприл, раміприл, ряд β-блокаторів (пранолол, бісопролол), карведилол, міноксидил, периферійні вазодилататори (гідралазин, празозин, доксазин), клофелін.

Лікування порушень фосфорно-кальцієвого обміну

Для зниження гіперфосфатемії (фосфор крові не повинен перевищувати S мг%), яка викликає гіперплазію паращитовидних залоз, крім дієтичних заподів, пропонують препарати, які перешкоджають всмоктуванню фосфатів з кишковика (карбонат кальцію 3-6 г/добу, алукол, фамогель). Для корекції гілокальціємії та профілактики уремічного гіперпаратиреозу застосовують метаболіти вітаміну D (оксидевіт, кальцитріол), а також кетостерил.

Лікування інфекційних ускладнень

Під час антибактеріальної терапії як на ранній, так і на термінальній стадії XHH існує великий ризик пошкодження залишкової функції нирок. Тому протипоказані нефротоксичні антибіотики (аміноглікозиди, цефалоспорини, тетрацикліни). У незмінних дозах застосовують антибіотики, які метаболізуються печінкою (макроліди, напівсинтетичні пеніциліни).

Таким чином, МБД, гіпотензивні препарати, сорбенти, які потрібно призначати на ранній стадії ХНН, дозволяють сповільнити прогресування XHH і створюють кращі умови для початку активної терапії.

Перехід до діалізного методу лікування XHH проводять у плановому порядку. З досягненням рівня КФ <20 мл/хв. (креатинін крові 0,6-0,8 ммоль/л) необхідно виконувати операцію з формування артеріовенозної фістули на передпліччі, продовжуючи розпочате раніше консерватив не лікування.