Повна версія

Головна arrow Медицина arrow Сучасні класифікації та стандарти лікування захворювань внутрішніх органів. Невідкладні стани в терапії

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   ЗМІСТ   >>

Алергологія

Алергічний риніт

[1]

Визначення

Алергічний риніт (АР) – інтермітуюче чи постійне запалення слизової оболонки носа та його пазух, обумовлене дією алергенів, що характеризується закладенням, виділенням, свербежем носа, чханням (можлива наявність тільки декількох симптомів).

Класифікація

Форми АР:

  • 1. Сезонний (інтермітуючий) AP у випадку полінозу
  • 2. Цілорічний (персистуючий) AP Залежно від виду причинного алергену:
    • – сезонний АР: пилковий та грибковий,
    • – цілорічний АР: побутовий, епідермальний, харчовий та професійний.

AP може мати легкий, середньотяжкий та тяжкий перебіг, а також бути не ускладненим і ускладненим.

Перебіг

Характеристика

Легкий

Відсутність впливу на загальний стан, працездатність та відпочинок. Застосування лікарських засобів (ЯЗ) епізодичне

Середньотяжкий

Симптоматика ліквідується чи мінімізується, якість життя нормалізу* ється після застосування відповідних ЯЗ

Тяжкий

Застосування ЯЗ не ліквідує клінічні прояви (чи впливають на них незначною мірою) та суттєво не поліпшує якість життя хворих

Ускладнення – полісенсибілізація (гіперчутливість до алергенів різного походження), неспецифічна гіперреактивність, синусит, поліпоз носа, гострий та хронічний середній отит. Можлива трансформація AP у БА або одночасне існування обох захворювань.

Діагностика

Клінічні прояви. Для AP характерні чотири класичні симптоми: свербіння (лоскотання) у носі, нападоподібне чхання, водянисті виділення з носової порожнини (ринорея), закладеність носа. Нерідко до основних симптомів додається головний біль, зниження нюхової чутливості, прояви кон'юнктивіту.

При огляді хворого типова клінічна картина включає: відкритий рот, темні кола під очима, поперечна складка на спинці носа (виникає внаслідок постійного потирання хворими подразненого кінчика носа).

Обов'язкові обстеження

  • 1. Збір скарг та анамнезу: сезонний характер нежитю, погіршення у суху погоду, поза приміщенням – для сезонного АР, цілорічна симптоматика, погіршення стану у приміщенні – для цілорічного АР; обтяжена спадковість щодо алергії.
  • 2. Огляд алерголога з метою виключення неалергічних хронічних захворювань носа – вазомоторного, поліпозного, інфекційного риніту.
  • 3. Шкірне тестування (прик-тест) мікст-алергенами з наступним дообстеженням відповідною групою алергенів.
  • 4. Огляд отоларинголога: виключення неалергічних хронічних захворювань носа, його вроджених вад, ускладнень.
  • 5. Рентгенографія чи комп'ютерна томографія носа і навколоносових пазух.

Додаткові обстеження

  • 1. Цитологічне дослідження мазку-відбитку зі слизової оболонки носа (виявлення гіпереозинофілії).
  • 2. Поглиблене шкірне обстеження (прик-тест) з відповідними моноалергенами (пилковими, побутовими, епідермальними, грибковими). За неможливості тестів in vivo – тести in vitro (визначення специфічного IgE).
  • 3. В окремих випадках, коли шкірні проби з алергенами сумнівні, проводять провокаційні проби з суб'єктивною та об'єктивною реєстрацією погіршення носового дихання (звичайна та звукова риноманометрія).
  • 4. Бактеріологічне дослідження зі слизової оболонки носа (для виключення інфекційного риніту).
  • 5. Ендоскопічне обстеження порожнини носа (в разі патології, яку складно виявити іншим способом).

Лікування

Здійснюється комплекс заходів, спрямованих на усунення чи обмеження контакту з відповідними алергенами (пилковими, побутовими, епідермальними тощо). У разі професійного AP слід рекомендувати зміну професійної діяльності.

Допомога надається в амбулаторних умовах.

  • 1. Сезонний алергічний риніт
  • 1.1. У сезон пилкування

За ураження носа – застосування топічних антигістамінних препаратів, кромонів, у разі недостатньої ефективності – системних антигістамінних препаратів (бажано III покоління) або аерозольних ГКС. За комбінованого ураження – ринокон'юнктивальний синдром тощо – застосування антигістамінних препаратів III покоління або (за недостатньої ефективності) назальних ГКС, очних крапель з антигістамінними або гормональними препаратами.

1.2. Поза сезоном пилкування

Призначення специфічної імунотерапії (CIT) різними методами (парентеральним, ендоназальним, оральним).

  • 2. Цілорічний алергічний риніт
  • 2.1. За легкого перебігу та виявлення обмеженого кола причинних алергенів – призначення CIT різними методами (за потребою, на тлі попереднього лікування антигістамінними препаратами, кромонами, аерозольними ГКС).
  • 2.2. За середньотяжкого та тяжкого перебігу – призначення аерозольних ГКС на 1-2 міс. (залежить від ефективності їх дії). У разі затухання клінічних проявів на тлі поступового скасування аерозольних ГКС – CIT різними методами. За неефективності CIT (визначається після закінчення основного курсу імунотерапії) – постійне чи періодичне лікування аерозольними ГКС.

За ускладнених форм AP рекомендується комплексне лікування таким чином:

  • 1. Поліалергія, неспецифічна гіперреактивність – аерозольні ГКС або комбінація антигістамінних та лейкотриєнових препаратів.
  • 2. Ускладнення інфекційними синуситами – комплексне антибактеріальне лікування з наступним алергологічним та імунологічним обстеженням (за імунної недостатності – імунокорекцію бактеріальними лізатами), спроба СІТ.

!.Ускладнення поліпозом – хірургічне втручання, можливо ендоскопічне; лікування ускладнень, протизапальне лікування аерозольними ГКС.

4. За одночасного лікування AP та БА слід дотримуватись протоколів їх терапії (окремо), ухвалених в Україні. Зважаючи на спорідненість цих захворювань, перевагу слід надавати нешкідливому системному лікуванню (СІТ, антигістамінним, антилейкотриєновим препаратам), за неефективності – топічним ГКС (назальним та ендобронхіальним), в окремих випадках – системним ГКС (курсами).

Вимоги до СІТ. Можливі різні схеми (тривалі, прискорені) та форми (парентеральна, неінвазивна – пероральна). Бажано, щоб загальний курс сягав, разом із підтримуючою терапією, 3-5 років. Основний курс CIT проводить виключно лікар-алерголог, підтримуючий– підготовлені з цих питань лікарі (ЛОР, сімейний, терапевт, педіатр) під дистанційним контролем алергологів.

Вимоги до фармакотерапії. З антигістамінних засобів бажано застосовувати препарати III покоління, інколи за неефективності – кромони. За неефективності цих засобів – аерозольні ГКС на 1-2 міс. з періодичним оглядом порожнини носа ЛОР-фахівцем для запобігання ускладнень.

Оптимальним вибором серед інтраназальних глюкортикостероїдів є флутиказону фуроат, відмінними особливостями якого є висока та довготривала протизапальна активність наряду з низькою біодоступністю. Препарат "Аваміс" наряду з назальними стабільно зменшує вираженість очних симптомів алергічного риніту та має благоприємний профіль безпеки. Вдосконалена система доставки дозволяє підвищити прихильність пацієнтів до лікування.

Допоміжними засобами можуть бути деконгестанти (короткостроково), місцева імунокорекція бактеріальними лізатами, фізіотерапія та інші сертифіковані в Україні методи лікування за умови об'єктивного контролю їх ефективності.

Хірургічні та напівхірургічні засоби як самостійні методи лікування не застосовуються, хіба що в разі деформації внутрішньоносових структур, розвитку гіпертрофічного риніту, поліпозу носа тощо.

Критерії ефективності та очікувані результати лікування. Бажано ліквідувати чи значно зменшити прояви AP (закладеність та виділення з носа, свербіж, чхання), відновити нюх; поліпшити якість життя (здатність повноцінно працювати, навчатися і відпочивати); не допустити трансформування AP у БА; запобігти розвитку нових захворювань або ускладнень (медикаментозний риніт, лікарська алергія, грибкові ураження тощо).

Основні групи препаратів, що використовуються у лікуванні ринітів

Фармакологічна назва

Форма випуску, добова та разова дози, кратність прийому, деякі особливості застосування

Антигісгамінні препарати

1-ше покоління: короткочасна терапевтична дія, виражений седативний ефект, розвиток толерантності за тривалого прийому

Хлорпірамін

Табл, по 0,025 г по 20 шт. По 1 табл. 3–4 рази на добу з Тжею. Максимальна добова доза – до 0,15 г. Ампули 2% р-ну по 1,0 мл по 5 шт.

Клемастин

Табл, по 0,001 г по 30 шт. Ампули по 2,0 мл по 5–10 шт.

По 1 табл. 2 рази на добу або по 2 мл в/м 2 рази на добу. Максимальна добова доза – до 0,006 г.

Діфенгідрамін

Табл, по 0,05 г по 10 шт. Ампули 1% р-ну по 1,0 мл по 10 шт. по 1 табл. 1–3 рази на добу або по 1–5 мл. 1% розчину в/м.

Максимальна добова доза – 0,15 г.

Хінуклідин

Табл, по 0,025 г по 20 шт. По 1 табл. 2–3 рази на добу.

Табл, по 0,05 г по 20 шт. По 1 табл. 2–3 рази на добу.

Димебон

Табл, по 0,01 г для дорослих по 30 шт. табл. по 0,0025 г для дітей по 100 шт. По 0,01–0,02 г 2–3 рази на добу.

Мебгідролін

Драже по 0,05 та 0,01 г. По 0,05–0,2 г 1–2 рази на добу. Максимальна добова доза – 0,4 г

Драже по 0,05 г по 20 та 50 шт. Сироп по 5 мл (0,05 активної речовини). По 2–6 драже на добу.

Прометазин

Драже по 0,025 г по 20 шт. Ампули по 2 та 5 мл 2,5% р-ну по 10 шт. По 0,5–1 др. 3-4 рази на добу після їжі або по 1–2 мл в/м. Максимальна добова доза – 0,1 г

Ципрогептадин

Табл, по 0,004 г по 20 шт. Сироп по 100 мл. По 1 табл. 3 рази на добу після їжі.

Кетотифен

Табл, (капсули) по 0,001 г. Сироп (1 мл – 0,2 мг активної речовини). По 0,001 г 2 рази на добу рано та ввечері під час їжі.

Максимальна добова доза – 0,004 г.

2-ге покоління: незначний або відсутній седативний ефект, швидка (протягом 1 год.) та тривала (до 24 год.) терапевтична дія, відсутність звикання, можливість кардіотоксичного ефекту

Цетиризин

Табл, по 0,01 г по 7 та 10 шт. Краплі для внутрішнього прийому по 10–20 мл. По 0,01 1 раз на добу, ввечері.

Астемізол

Табл, по 0,01 г; суспензія (перорально). По 1 табл. 1 раз на добу[2].

Терфенадин

Табл, по 0,06 г. По 1 табл. 2 рази на добу або по 2 табл. 1 раз на добу. Може викликати кардіоваскулярні порушення, не поєднується з макролідами, кетоконазолом, протипоказаний в разі тяжких уражень печінки.

Лоратадин

Табл. 0,01 г по 7, 10, 20 шт. Дітям з 12 років по 1 табл. 1 раз на добу, з 2 до 11 років – по 0,5 табл. 1 раз на добу.

Ебастин

Табл, по 0,01 та 0,02 г. По 1 табл. 1 раз на добу, зранку під час сніданку. Не поєднується з макролідами, кетоконазолом.

Акривастин

Капсули по 0,008 г по 24 або 84 шт. По 1 к. 3 рази на добу. Найбільш швидкодіючий, придатний для невідкладної допомоги.

Азеластин

Назальний спрей ДА (1 доза = 0,0014). 1 впорскування 2 рази на добу або за показаннями частіше.

Лееокабастин

ДА назальний спрей. По 1 впорскуванню 2 рази на добу в кожний носовий хід.

З-me покоління: відсутній седативний та кардіотоксичний ефекти, швидка (упродовж 1-ї години) та тривала терапевтична дія, відсутність звикання

Фексофенадин

Табл, по 0,12 г та по 0,18 г по 10 або 20 шт. По 1 табл. 1 раз на добу. Найбільш безпечний, придатний для дітей старше 12 років.

Деслоратадин

Табл. 0,005 г по 7 або 10 шт., сироп. 3 10 років по 5 мг/добу

Препарати кромогліціевої кислоти (кромоглікати)

Назва

Форма випуску

Дозування

Кромогексал

2% р-н у вигляді інтраназального дозованого спрею, 15 мл.

По 1 дозі в кожний носовий хід 4-6 раз на добу.

Кромоглін

Інтраназальний ДА у флаконах по 15 мл.

Оптикром

2% р-н по 13,5 мл у флаконі у вигляді очних крапель.

По 1-2 краплі в кожне око 4 рази на добу.

Кромогексал

2% р-н по 10 мл, очні краплі.

Судинозвужуючі препарати (похідні імідазоліну)

Фармакологічна

назва

Форма випуску, добова та разова дози, кратність прийому

Оксимегазолін

0,05% р-н у вигляді назального спрею 2 рази/добу 0,05% р-н у вигляді назальних крапель 2–3 рази/добу

Ксилометазолін

0,1% р-н по 2-3 краплі в обидва носові ходи 2–3 рази/добу

Нафазолін

0,1% р-н для дорослих та 0,05% для дітей до 6 років по 2-3 краплі в обидва носові ходи через 4–6 год.

Тетризолін

0,1% розчин для дорослих та 0,05% для дітей до 6 років по 2-3 краплі в обидва носові ходи через 4–6 год.

Трамазолін

Р-н у вигляді назального аерозолю 2–3 рази/добу

Комбіновані препарати (деконгестанти)

Назва

Склад

Дозування

Клариназе

Лоратадин 0,05 г + псевдоефедрин 0,12 г по 14 шт. в упак.

По 1 табл. 2 рази на добу

Актифед

Трипролідин 0,0025 г + псевдоефедрин 0,06 г по 12 або 24 шт. Сироп по 100 мл у половинних дозах відповідно.

По 1 табл. 3 рази на добу або по 10 мл (1 ч. л.) сиропу 3 рази на добу (для дітей 0,5 ч. л. 3 рази на добу).

Глюкокортикостероїди (місцеві форми)

Оригінальна

назва

Форма випуску, дозування

Беклометазон

ДА на 200 доз (по 50 мкг в 1 дозі). По 2 впорскування в кожний носовий хід 2–3 рази на добу.

Будесонід

Флутиказон

ДА на водній основі на 120 доз (по 50 мкг в 1 дозі) по 1–2 впорскування в кожний носовий хід 1 раз на добу.

Флутиказону

фуроат

(аваміс)

Назальний спрей у флаконах з дозуючим розпилюючим приладом по 30, 60, 120 доз (27,5 мкг в 1 дозі). Початкова доза 55 мг (2 впорскування) в кожний носовий хід 1 раз на добу. Підтримуюча доза 1 впорскування в кожний носовий хід після досягння терапевтичного ефекту.

Мометазон

ДА на водній основі на 120 доз (по 50 мкг) 1–2 рази на добу.

Дексаметазон

Очні краплі. По 1–2 краплі кожні 4–6 год.

Дексаметазон

(комбінації)

Р-н у вигляді назального аерозолю по 3–5 впорскування в кожний носовий хід 3 рази/добу. Р-н у вигляді назального аерозолю, 3–4 рази/добу

  • [1] Матеріали викладено згідно наказу МОЗ України №432 від 03.07.06, довідник "Аллергология для семейного врача" під ред. Б.М. Пухлика, 2012 р.
  • [2] Не поєднується з макрол ідами, кетоконазолом.
 
<<   ЗМІСТ   >>