Алергічна кропив'янка та набряк Квінке

Визначення

Кропив'янка – поліетіологічний синдром, що проявляється характерними шкірними елементами (уртикаріями), які мають швидку динаміку.

Незалежно від генезу для кропив'янки характерним є підвищення проникнення судин мікроциркуляторного русла і гострий розвиток набряку в ділянках периваскулярних тканин. При ураженні підшкірного і підслизового шару дерми розвивається ангіоневротичний набряк.

Набряк Квінке (ангіоневротичний набряк) характеризується появою щільного набряку глибоких шарів шкіри (частіше в ділянці обличчя, голови, шиТ, статевих органів) без вираженого свербіння.

Коментар: Хронічну кропив'янку слід відносити до алергічної, якщо вона опосередкована імунологічними механізмами. Відомі форми кропив'янки, що обумовлені дією холоду, тепла, вібрації, як наслідок системних, інфекційних захворювань, внаслідок холінергічних механізмів, психогенних факторів, тощо. Дуже часто має місце рецидивуюча чи хронічна кропив'янка, пов'язана з порушенням діяльності органів шлунково-кишкового тракту. Нижче мова піде лише про кропив'янку суто алергічної природи.

Гостра алергічна кропив'янка (ГАК) починається гостро, приблизно за півгодини після потрапляння до організму відповідного алергену. ГАК триває <6 тижнів. Проявляється уртикаріями чи висипом, що свербить. Елементи ГАК частіше мають блідо-рожевий чи червоний колір, оточені зоною еритеми, яка зникає при натисканні. Елементи кропив'янки зберігаються протягом 1-6 годин, інколи супроводжуються підвищенням температури тіла, болем у животі, суглобах.

Класифікація

Постійна поява нових елементів кропив'янки чи набряку Квінке або їх періодичне рецидивування (> б місяців) свідчить про формування хронічної кропив'янки чи набряку Квінке. Треба виділяти:

• – хронічну рецидивуючу кропив'янку (> 6 тижнів з наявністю періодів ремісії);
• – хронічну переметуючу кропив'янку (> 6 тижнів, при постійній наявності уртикарій).

Зо ознакою участі імунологічних механізмів у патогенезі проявів розрізняють: імунну (алергійну); не імунну ( псевдоалергічну); змішаного Генеза кропив'янку; набряк Квінке.

За етіопатогенетичною формою кропив'янка може бути: алергічна (на екзоалергени); холінергічна; психогенна (адренергічна); обумовлена фізичними факторами (дерматографічна, вібраційна, температурна, аквагекна, внаслідок тиску, сонячна); аутоімунна; контактна; внаслідок інфекційних та соматичних захворювань; змішаної етіології; ідіопатична.

За ступенем тяжкості виділяють: тяжкий перебіг кропив'янки; генералізовану; із системними реакціями, набряком Квінке; кропив'янка середньоїтяжкості; легкий перебіг кропив'янки.

Діагностика

• 1. Дані алергологічного, спадкового, фармакологічного анамнезу. Обов'язкові лабораторні дослідження: клінічний аналіз крові; біохімічний аналіз крові (загальний білок, білірубін загальний і прямий, АЛТ, ACT, глюкоза крові); загальний аналіз сечі; RW, ВІЛ, IgE загальний і за показниками IgE, IgG специфічні; копрограма, бактеріологічне дослідження фекалій; бактеріологічне дослідження зі слизових ротоглотки й інших вогнищ хронічної інфекції, включаючи дослідження на хелікобактер пілорі; паразитологічне обстеження (копроовоцистоскопія, диференційоване виявлення AT до Аг токсокари, ехінокока, опісторхиса, трихінели); при хронічній кропив'янці ревматологічні проби (АНФ, AT до ДНК, кількісне дослідження СРВ, кріопреципітіни), CHso, С3а, антитіла дотіреопероксидази, тіреоглобуліну; за показами інгібітор Clq компоненту комплемента, C2, C4, імунні комплекси, інші імунологічні тести, в тому числі для виявлення хронічних інфекцій, гостро запальні медіатори, цитокіни (ІЛ4, ФНО альфа, Ml1, ІЛ2, ІЛЯ та ін.) каллікреін та ін.; біопсія шкіри при підозрі на васкуліт.
• 2. Алергологічне обстеження: Prick-тест з неінфекційними атопічними, грибковими алергенами, а також з ауто сироваткою; провокаційні тести: холодовий та ін.; алергометричне титрування гістаміном.
• 3. Інструментальні дослідження: УЗД органів черевної порожнини; ендоскопічні методи дослідження шлунку, кишковика; дуоденальне зондування з посівом порцій жовчі В і С.
• 4. Консультації фахівців: гінеколога, гастроентеролога, ревматолога, стоматолога, отоларинголога, клінічного імунолога, ендокринолога.

Диференціальна діагностика етіології та механізмів виникнення кропив'янок проводиться на основі виявлення особливостей анамнезу, клінічного перебігу захворювання, ефективності лікування та результатів обстеження (лабораторного, інструментального та ін.).

5. Характерні клінічні та лабораторні ознаки уртрикарних васкулітів.

Клінічні: тривалість уртикарій > 24 годин; уртикарії скоріше болісні, чим сверблячі; пурпура, залишаються синці, є зміна пігментації висипу; наявність системних проявів (лихоманка, нефріт, артралгії та ін.); мала ефективність антигістамінних препаратів.

Лабораторні: висока ШЗЕ; підвищена концентрація гострофазових білків; гістопатологічні порушення: руйнування венул, міграція лейкоцитів в ендотелій венул, екстравазація еритроцитів, лейкоцитоклазія, випадання фібрину.

Диференціальну діагностику набряку Квінке треба проводити з наступними захворюваннями:

• 1. Спадковий ангіоневротичний набряк Квінке (успадковується по жіночій лінії, білий, щільний, без сверблячки та кропив'янки), може локалізуватися в слизовій оболонці ротоглотки, гортані та ШКТ. При локалізації в ШKT можуть спостерігатись нудота, блювання, діарея, при значному набряку кишківника може маскуватись частковою непрохідністю. Провокувати цей набряк можуть незначна травма, стрес, емоційне напруження та стоматологічні втручання, вагітність та менструації. Підтверджується імунологічними дослідженнями системи комлемента (CH50, C2, C4, інгібітор C1 компоненту).
• 2. Набряк при дерматоміозиті (параорбітальний набряк з вираженною м'язовою слабкістю – симптом "сходинок", "гребінця" тощо). Дерматоміозит може бути паранеопластичний.
• 3. Набряк при СЧВ, окрім набряку обличчя, буде суглобовий синдром, алопеція, ураження нирок.
• 4. Набряк при герпесі (герпес обличчя, ускладнений гнійним кон'юнктивітом) супроводжується вираженим набряком повік. Цей набряк супроводжується болем вздовж нервових закінчень. Початок цього захворювання може супроводжуватися гіпертермією.
• 5. Синдром здавлення верхньої порожнистої вени – набряк обличчя фіолетово-синюшного кольору, осиплість голосу, "сиптом Венери". Цей синдром може бути при пухлинах середостіння (або метастазах у нього). У діагностиці допомагає рентгенограма ОГК та середостіння.
• 6. Флегмона обличчя – набряк білий, кам'янисто-щільний, супроводжується високою лихоманкою. Буває при переломах щелепи або гнійних процесах гайморових пазух (несвоєчасно або невірно лікованих).
• 7. Набряк при гіпотиреозі – великий набряк параорбітальної області на тлі вираженної блідості обличчя, сухості шкіри, трофічних змін шкіри та уповільненої мови.

Лікування

Алгоритм лікування гострої кропив'янки та набряку Квінке полягає у створенні штучного голодування для хворого на 2-3 дні, призначення ентеросорбентів та послаблюючих засобів (у клізмі), парентеральному введенні антигістамінних препаратів, в/в введенні ГКС 1-2 мг/кг ваги тіла.

• 1. Припинення надходження алергену (лікарського, харчового).
• 2. Ентеросорбенти. Ефективні вугільні сорбенти (антрацен, ультрасорб, карбовіт, карбосфер та ін.), силікагелі (ентеросгель, сорбогель, атоксил та ін.), рослинного походження (поліфепан, мультісорб, екстралакт, целюлоза мікрокристалічна та ін.) У випадку коли ентеросорбція не в змозі адсорбувати речовини, що потрібно вивести з крові, показане застосування методів екстракорпоральної детоксикації – плазмаферезу, імуносорбції, гемосорбції (з використанням гемосорбентів).
• 3. Парентеральне призначення ГКС: преднізолон (60-150 мг) або дексаметазон (8-12 мг), бетаметазон 3,5-4,5 мг (з метою впливу на імунологічну фазу алергічного процесу).
• 4. Одночасно з введенням ГКС необхідно призначити парентеральне введення антигістамінних препаратів 1 покоління (клемастін 2 мл 0,1% р-ну, хлоролірамін 1 мл 2,0% р-ну) з переходом на пролонговані антигістамінні препарати (2 та 3 покоління) та діуретиків (40-80 мг фуросеміду).
• 5. За спадкової або набутої форми ангіоневротичного набряку з недостатністю С2-естерази слід вводити свіжозаморожену плазму (250-300 мл), епсілон-амінокапронову кислоту 5% р-н (100-300 мл в/в крапельно кожні 4 години або 4 г перорально) до повного усунення загострення.
• 6. При загрозі ядухи – інтубація трахеї, штучна вентиляція легень.
• 7. При зникненні шкірних проявів ГАК або набряку Квінке проводиться обстеження хворого (із врахуванням попереднього введення антигістамінних препаратів і ГКС) для виявлення їх "причинного фактору". При виявленні – його елімінація. При відсутності – продовження гіпоалергенної дієти, максимальне обмеження контакту з екзоалергенами, тригерними факторами, антигістамінні препарати. Лікування супутніх захворювань.

При хронічній кропив'янці лікування епізоду загострення можна проводити у відповідності з вищенаведеним. При неефективності додатково можна призначити декілька курсів гемосорбції, курс ін'єкцій протиалергійного імуноглобуліну, антигістамінні препарати. В складних випадках можна застосувати системні ГКС (щоденна чи інтермітуюча терапія), або цитостатики. При досягненні ефекту – поступово зменшувати дози і відміняти препарати до повної відміни чи зберігаючи мінімально необхідну дозу.

Критерії ефективності та очікувані результати лікування

Результатом лікування гострої кропив'янки або набряку Квінке повинно бути повне усунення їх симптомів. Результатом лікування хронічної кропив'янки повинно бути суттєве подовження періодів ремісії, покращення якості життя хворого, усунення небезпечних епізодів хвороби.

Легкий перебіг гострих кропив'янок, набряку Квінке та хронічні кропив'янки повинні лікуватися амбулаторно. Важкий перебіг, включаючи набряк Квінке в життєво небезпечних ділянках тіла повинні лікуватися в умовах стаціонару.

Диспансерний нагляд у алерголога що півроку. При відмінних та добрих результатах лікування – щорічний огляд хворого. При задовільних та незадовільних результатах CIT показана фармакотерапія при підозрі на контакта "винним" алергеном (пилком рослин, інсектами, побутовим пилом підчас ремонту, прийомом багатьох ліків тощо) або провокуючим фактором (переохолодженням восени, взимку; сонячним опроміненням навесні, фізичним навантаженням та ін.). Рекомендовано санаторно-курортне лікування кропив'янки та супутніх захворювань (за показаннями).

При нагоді – раціональне працевлаштування без впливу хімічних полютантів та інших агресивних речовин на шкіру та дихальні шляхи.

• [1] Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 03.07.2006 № 432, "Алергология для семейного врача: справочник врача" / ПухликБ. M.; под. редакцией ПухликаБ.М. – К.: ООО "Доктор-Медиа", 2012. – 278 с.