Повна версія

Головна arrow Медицина arrow Сучасні класифікації та стандарти лікування захворювань внутрішніх органів. Невідкладні стани в терапії

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   ЗМІСТ   >>

Атопічний дерматит

[1]

Визначення

Атопічний дерматит (АД) – хронічне захворювання шкіри, яке формується у дитячому віці, характеризується стадійним рецидивуючим перебігом, частіше виникає у осіб з атопією і, вірогідно, має IgE-залежний патогенез.

Класифікація

Для діагностики, оцінки ступеня тяжкості, а також ефективності проведеної терапії необхідно використовувати напівкількісний метод – шкалу SCORAO (Scoringof Atopik Dermatitis), який передбачає бальну систему оцінки шести об'єктивних і суб'єктивних симптомів, які заносяться в оціночний аркуш.

Кожний симптом оцінюється від O до 3 балів (0 – відсутність, 1 – легкий, 2 – середній, 3 – тяжкий). Оцінки виставляються у спеціальній таблиці, і на їх підставі розраховується загальний індекс SCORAD.

I етап: визначення та оцінка ознак інтенсивності (об'єктивні симптоми)

  • 1) еритема (гіперемія),
  • 2) набряк/папула,
  • 3) мокнуття/кірки,
  • 4) екскоріація,
  • 5) ліхеніфікація,
  • 6) сухість.

Il етап: розрахунок площі ураження шкірних покривів

Площа ураження оцінюється за правилом "дев'яток". При цьому одна долоня дитини складає 1% всієї поверхні шкіри.

ІII етап: оцінка суб'єктивних ознак

Оцінюється свербіж і порушення сну за 10-бальною шкалою згідно із середніми цифрами за останні 3 дні/ночі.

IV етап: розрахунок величини індексу SCORAD SCORAD = А/5 + 7 ж В/2 + С, де

А – площа ураженої шкіри у відсотках,

В – сума балів об'єктивних ознак,

C – сума балів суб'єктивних ознак.

Форма (згідно віку): малюкова (до 2 років), дитяча (2-12 років), підліткова і доросла.

Стадія хвороби: загострення (фаза виражених або помірних клінічних проявів), ремісії (повна або неповна).

Розповсюдженість процесу: локалізована (площа ураження менш ніж 10% поверхні тіла), розповсюджена (10-50%), дифузна (> 50%).

Ступінь тяжкості:

  • 1. Легка (локалізоване ураження шкіри, загострення 1-2 рази на рік переважно в холодну пору року, ремісія тривала, гарна відповідь на терапію, індекс SCORAD до 20 балів).
  • 2. Середньо-тяжка (розповсюджене ураження шкіри, загострення до 3-4 разів на рік, тривалість ремісії < 4 місяці, не виражений ефект від терапії, індекс SCORAD до 20-40 балів).
  • 3. Тяжка (розповсюджене або дифузне ураження шкіри, часті та тривалі загострення, тривалість ремісії < 2 місяців, терапія мало ефективна, покращення стану не суттєве, індекс SCORAD > 40 балів).

Характер клініко-морфологічних змін шкіри: ексудативна форма, еритематозно-сквамозна форма, еритематозно-сквамозна з лихеніфікацією, лихеноїдна, пруригінозна.

Зразки формулювання діагнозу

  • 1. Атопічний дерматит, загострення, розповсюджена пруригінозна форма, середнього ступеня важкості.
  • 2. Атопічний дерматит, неповна ремісія, локалізована ексудативна форма, легкого ступеня важкості.

Діагностика

Вона базується на характерній клінічній картині, анамнезі захворювання з урахуванням сукупності обов'язкових і допоміжних критеріїв, даних імунологічного та лабораторного обстеження. Слід підкреслити, що для діагностики АД необхідна наявність 3 основних і 3 допоміжних ознак одночасно.

Діагностичні критерії атонічного дерматиту[2]:

Обов'язкові:

  • 1) свербіж;
  • 2) типова морфологія і локалізація уражень: згинальні поверхні кінцівок у дорослих, розгинальні поверхні та обличчя у дітей;
  • 3) ліхенізація шкіри на згинальних поверхнях кінцівок, посилення шкірного малюнку;
  • 4) хронічний рецидивуючий перебіг;
  • 5) атопія в анамнезі і в родині.

Додаткові:

  • 1) сухість шкіри;
  • 2) іхтіоз, посилення шкірного малюнку долонь, фолікулярний кератоз;
  • 3) позитивна шкірна реакція гіперчутливості негайного типу з харчовими та іншими алергенами;
  • 4) підвищений рівень загального сироваткового IgE;
  • 5) виникнення захворювання в ранньому віці (до 2 років);
  • 6) схильність до інфекції шкіри переважно стафілококової та герпетичної етіології;
  • 7) неспецифічний дерматит кистей та стоп;
  • 8) екзема сосків;
  • 9) хейліт;
  • 10) рецидивуючий кон'юнктивіт;
  • 11) лінії Дені (складка Дені-Моргана на нижніх повіках);

Атопічний дерматит 503

  • 12) білий дермографізм;
  • 13) темні кола навкруг очей (алергійне сяйво);
  • 14) блідість або еритема обличчя;
  • 15) складка на передній поверхні шиї;
  • 16) свербіж від поту;
  • 17) алергія до вовни і розчинних жирів;
  • 18) залежність клінічного перебігу від факторів зовнішнього середовища та емоцій.

Для постановки діагнозу необхідна наявність не менш ніж 3 осносновних "великих" та 3 "малих" або додаткових критеріїв.

Коментар: Локалізація шкірних уражень залежно від віку: ранній дитячий вік – обличчя, волосиста частина голови, шия; дитячий вік старший за 4 роки – згинальні поверхні кінцівок (ліктьові, підколінні ямки), кисті, щиколотки, зменшення уражень обличчя; дорослий вік–обличчя (перорально та перорбітально), шия.

Обов'язкові лабораторні та інструментальні дослідження.

  • 1. Клінічний аналіз крові (при відхиленнях від норми 1 раз на 10 днів).
  • 2. Біохімічний аналіз крові (загальний білок, білірубін, АЛТ, ACT, сечовина, креатинін, фібриноген, СРБ, глюкоза) одноразово, у випадку проведення плазмоферезу – контроль загального білка перед кожним сеансом.
  • 3. Визначення групи крові, резус-фактора, RW, ВІЛ.
  • 4. Загальний аналіз сечі, за необхідності – аналіз сечі по Нечипоренку.
  • 5. Імунологічне обстеження (визначення рівня IgA, igM, IgG, загального сироваткового IgE, субпопуляцій лімфоцитів).
  • 6. Бактеріологічне дослідження фекалій (аналіз кала на дисбактеріоз) лід час надходження до стаціонару і контрольний через 2 тижні після закінчення коригуючого курсу терапії.
  • 7. ЕГДС, ЕКГ, рентгенологічне дослідження ППН – під час надходження до стаціонару.

Додаткові обстеження (за показами): УЗД органів черевної порожнини, малого тазу, нирок; рентгенологічне обстеження ОГК, алергологічне обстеження, алергоанамнез, шкірні тести з атонічними алергенами (скарифікаційні, prick); визначення специфічних IgE – антитіл до атопічних алергенів (з використанням MACT або PACT); провокаційні тести за необхідністю (назальні, кон'юнктивальні).

Обов'язкові консультації алерголога, дерматолога, педіатра, гастроентеролога, отоларинголога, ендокринолога, психоневролога.

Лікування

Лікування атонічного дерматиту проводять індивідуально з урахуванням вікового періоду, клінічних проявів, ступеня активності і тяжкості перебігу шкірного процесу. Терапія повинна бути спрямована на усунення запального процесу, а також на подовження ремісій і попередження рецидивів захворювання.

  • 1. Елімінаційні заходи (дієта № 5,9; обмеження контакту з пилом, пилком, грибами, тваринами, хімічними агентами тощо).
  • 2. Виявлення та лікування захворювань шлунково-кишкового тракту, нормалізація процесів травлення та біоценозу кишківника.
  • 3. Своєчасне лікування вогнищ хронічної інфекції. При піодермії – антибактеріальна терапія на тлі антигістамінних препаратів. Категорично протипоказані препарати пеніцилінового ряду.
  • 4. Психокорекція особистісних та сімейних провокуючих факторів, інформативно-просвітницькі заходи.
  • 5. Базисна та симптоматична терапія у період загострення. Застосовуються Н1-антигістамінні препарати І (тривалістю до 14 днів) та Il покоління (тривалість лікування до декількох місяців). За неефективності Н1-антигістамінів та вираженій гостроті та розповсюдженості процесу – системні ГКС: дексаметазон або бетаметазон 0,5-1 мг/кг, залежно від тяжкості та розповсюдженості процесу, 5-7 діб, в окремих випадках – до 10 діб. За тяжкого перебігу – імуносупресивні препарати (циклоспорин А перорально), стабілізатори мембран мастоцитів (кетотифен у вікових дозах 3 рази на добу курсами тривалістю > 3 місяці – до 6-12-24 міс.). Кромоглікат натрію по капсулі 3 рази на добу за 10-15 хв. до прийому їжі курсами тривалістю 1-2 міс. У разі наявності дисбактеріозу – піобактеріофаг (комбінований або полівалентний), пробіотики залежно від виду порушень мікрофлори (біфікол, біфідумбактерин, ацилакт, примадофілус, флорадофілус, нормадофілус, лінекс, ентерол) у поєднанні з ферментами: панкреатин (фестал, ензистал, мезим-форте, креон, панзинорм).
  • 6. Зовнішня терапія (зволожуючі мазі, креми, мазі із ГКС).

Глюкокортикостероїди для місцевої терапії АД

Препарат

Активні субстанції

Форма випуску

Потенційна активність ГКС на добу

Прості препарати

Адвантан

Метилпреднізолон

Мазь, крем 0,1% 50, 15, 30, 50, 100 г

Низька

Мазь гідрокортизонова

Гідрокортизон

Мазь 1% 10 г

Низька

ЛокоТд

Гідрокортизон

Мазь, крем, лосьйон 0,1% 30 г або 30 мл

Низька

Мазь преднізолонова

Преднізолон

Мазь 0,5% 10 і 15 г

Низька

Полькортолон

Триамцинолон

Мазь, крем 0,1% 15 г

Помірна

Фторокорт Фокорт

Триамцинолон

Мазь, крем 0,1% 15 г

Помірна

Кутерид

Бетаметазон

Мазь, крем 0,05% 20 г

Висока

Целестодерм В

Бетаметазон

Мазь, крем 0,1% 30 г

Висока

Бетаметазону валерат

Бетаметазон,

цетилпіридинію

хлорид

Крем 0,122 г + 0,4 г туба 15 г

Висока

Флуцинар

Флуоцинолону ацетон ід

Мазь, гель 0,025% 15 г

Висока

Мазь синафлану Флуцидерм

Флуоцинолону ацетон ід

Мазь 0,025% 15 г

Висока

Апулеїн

Будесонід

Крем, мазь 0,025% 15 г

Висока

Блоком

Мометазон

Мазь, крем, лосьйон 0,1% 15 г або 20 мл

Висока

Дермовейт

Клобетазол

Мазь, крем 0,05% 25 г

Дуже висока

У комбінації з антисептикамии

Дермозолон

Преднізолон,

кліохінол

Мазь 5 мг + 30 мг, туба 5 г

Низька

Лоринден А

Флуметазон, кислота саліцилова

Мазь 0,2 мг 1 г + 30 мг 1 г туба 15 г

Помірна

Лоринден C

Флуметазон, кліохінол

Мазь 0,2 мг 1 г + 30 мг 1 г туба 15 г

Помірна

Тримістин

Триамцинолон,

мірамістин

Мазь 0,025% + 0,5% туба 10 і 14 г

Помірна

Дипросалік

Бетаметазон, кислота саліцилова

Мазь, лосьйон 0,5 мг/г + 30 мг/г туба 30 г або 30 мл, 15 г

Помірна

Ауробін

Преднізолон, лідокаїн, пантенол, триклозан

Мазь 2 мг/г туба 20 г

Низька

Кортонітол

Гідрокортизон,

амінітрозол

1% мазь, туба 10, 14, 20 г

Низька

Бетаметазону валерат

Бетаметазон, цетилпіридинію хлорид

Крем 15, 30, 50 г

Помірна

У комбінації з антибіотиками

Оксикорт

Гідрокортизон,

окситетрациклін

Мазь 300 мг + 100 мг туба 10 г

Низька

Гіоксизон

Гідрокортизон,

окситетрациклін

Мазь 0,01 г/100 г +

0,01 г/100 г туба 15 і 30 г

Низька

Кортоміцетін

Гідрокортизон,

хлорамфенікол

Мазь

5 г/100 г + 2 г/100 г

Низька

Флуцинар N

Триамцинолон,

неоміцин

Мазь 0,25 мг/г + 5 мг/г туба 15 г

Помірна

Дипрогент

Бетаметазон,

гараміцин

Мазь, крем 1 мг/г + 1 мг/г туба 30 г

Висока

Целестодерм-В 3 гараміцином

Бетаметазон,

гараміцин

Мазь, крем 1 мг/г + 1 мг/г туба 15 г

Висока

Целедерм

Бетаметазон,

гараміцин

Мазь, крем 0.64 мг/г + 1000 ОД/г туба 15 г

Висока

Кремген

Флуоцинонід,

гентаміцин

Мазь 0,05 г + 0,1 г туба 30 г

Дуже висока

У комбінації з антибіотиками та антифунгіцидними засобами

Тридерм

Бетаметазон, гараміцин, клотримазол

Мазь, крем 0,64 мг/г +

1 мг/г + 10 мг/г туба 15 г

Висока

Кандем-БГ

Клотримазол, бекло- метазон, гентаміцин

Крем 1% + 0,025% + 0,1% туба 5, 10 г

Висока

  • 7. Фізіотерапія: лікування грязями, ультрафіолетове опромінення, селективна фототерапія, ПУВА-терапія.
  • 8. Санаторно-курортне лікування: кліматичне лікування на морських курортах Криму, Одеси та Азовського узмор'я та інші.

Критерії якості лікування. Досягнення клінічного видужання або поліпшення стану – зникнення або зменшення інтенсивності свербежу, нормалізація сну, поліпшення загального стану, сплощення елементів, зменшення і/або зникнення інфільтрації і ліхеніфікації.

  • [1] Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 03.07.2006 №432, "Алергология для семейного врача: справочник врача" / Пухлик Б.M.; под редакцией ПухликаБ.М. – К.: ООО "Доктор-Медиа", 2012. – 278 с.
  • [2] Hanifin, Rajka. Acta Derm. 92:44,1980 р.
 
<<   ЗМІСТ   >>