Ендокринологія

Цукровий діабет

Визначення

Цукровий діабет (ЦД) – системне гетерогенне захворювання, що виникає внаслідок абсолютної (тип 1) чи відносної (тип 2) недостатності інсуліну, яка спочатку викликає порушення вуглеводного обміну (стан хронічної гіперглікемії), а потім усіх видів обміну речовин, чим спричиняє ураження всіх функціональних систем організму.

Діагностика

Критерії діагностики цукрового діабету та інших категорій гіперглікемії^[1]

Перевага віддається визначенням у венозній плазмі.

Діагноз ЦД може бути підтвердженим визначенням глікованого гемоглобіну (HbAIc). Якщо HbAIc > 6,5% підтверджується діагноз ЦД.

Тест толерантності до глюкози

Показання до проведення:

• 1) тимчасові порушення вуглеводного обміну: глюкозурія вагітних; гіперглікемія після їжі до 9,9 ммоль/л; реактивна гіпоглікемія;
• 2) наявність факторів ризику ЦД: спадкова схильність; надмірна вага; патологічні вагітність і пологи; викидні, багатоводдя, мертвонароджуваність, токсикози вагітних, маса новонароджених понад 4,1 кг; ураження периферійних судин; АГ; хронічні інфекції; дерматопатії; гіперліпідемія; гіперурикемія; ретинопатії і нейропатії невідомої причини.
• 3) 20-24 тиждень вагітності.

Умови проведення:

• 1) тест не проводиться на тлі різних інтеркурентних захворювань, прогресуючих уражень печінки та нирок;
• 2) попередньо обстежуваний протягом 3 днів перебуває на звичайній дієті (не менш ніж 150 г вуглеводів на добу) і виконує звичну фізичну роботу;
• 3) не менш як за 3 дні до тесту повинні бути скасовані ліки, які впливають на результати тесту (кортикостероїди, естрогени, салуретики, саліцилати), а також цукрознижуючі препарати (ЦЗП);
• 4) тест проводиться після нічного голодування протягом 10-14 год. (пити воду дозволяється);
• 5) в обстежуваного забирають пробу крові на глюкозу натще, після чого він приймає 75 г глюкози, розчиненої у 250-500 мл води протягом 5-15 хв. Другу пробу крові беруть через 30 хв., а потім кожні 30 хв. протягом 3 год. (за рекомендаціями Комітету експертів ВООЗ з ЦД, головним діагностичним критерієм для інтерпретації перорального тесту щодо толерантності до глюкози є рівень глюкози натще і через 2 год. після навантаження).

Показники нормального орального тесту толерантності до вуглеводів (цукрової кривої): натще 3,3-5,5 ммоль/л, через 2 год. після навантаження не вище 7,8 ммоль/л.

Етіологічна класифікація порушень глікемії^[1]

I. ЦД типу 1 (деструкція β-клітин, що зазвичай призводить до абсолютної інсулінової недостатності):

а) аутоімунний; б) ідіопатичний.

II. ЦД типу 2 (від переважання резистентності до інсуліну з відносною інсуліновою недостатністю до переважання секреторного дефекту з інсуліновою резистентністю або без неї).

III. Інші специфічні типи діабету:

A. Генетичні дефекти β-клітинної функції.

Б. Генетичні дефекти в дії інсуліну.

B. Хвороби екзокринної частини ПЗ: панкреатит-травма/панкреатектомія, неоплазія, кістозний фіброз, гемохроматоз, фіброкалькульозна панкреатопатія.

Г. Ендокринопатії: акромегалія, синдром Кушинга, глюкагонома, феохромоцитома, тиреотоксикоз, соматостатинома, альдостерома.

Ґ. ЦД, індукований ліками та хімічними речовинами: ГКС, тиреоїдні гормони, тіазидні діуретики, алоксан, стрептозотоцин.

Д. Інфекції: вроджена краснуха, цитомегаловірус.

Е. Незвичайні форми імуноопосередкованого діабету: аномалія інсуліну та його рецепторів.

Є. Інші генетичні синдроми, що іноді поєднуються з діабетом: синдром Дауна, синдром Клайнфельтера, синдром Тернера, синдром Вольфрама, атаксія Фрідрейха, хорея Гентінгтона, синдром Лоренса-Муна-Бидля, міотонічна дистрофія, порфірія, синдром Прадера-Віллі.

IV. Гестаційний ЦД.

Клінічна класифікація^[3]

I. Клінічні форми:

• 1. Первинний: есенціальний, генетичний (з ожирінням або без нього).
• 2. Вторинний (симптоматичний): гіпофізарний, стероїдний, тиреогенний, адреналовий, панкреатичний (запалення ПЗ, пухлини або видалення), бронзовий (в разі гемахроматозу).
• 3. Діабет вагітних (гестаційний).
• 4. Порушення толерантності до вуглеводів.
• 5. Порушення глікемії натще.

II. Типи діабети за перебігом:

• 1. Тип 1.
• 2. Тип 2.

III. Ступінь тяжкості:

• 1. Легкий.
• 2. Середньої тяжкості.
• 3. Тяжкий.

IV. Стан компенсації:

• 1. Компенсація.
• 2. Субкомпенсація.
• 3. Декомпенсація.

V. Наявність ангіопатій (І–ІІ–ІІІ стадії) та нейропатїї:

• 1. Мікроангіопатія – ретинопатія, нефропатія, ангіопатія (капіляропатія) нижніх кінцівок або іншої локалізації.
• 2. Макроангіопатія – ураження судин серця, мозку, нижніх кінцівок або іншої локалізації.
• 3. Універсальна мікро-, макроангіопатія.
• 4. Нейропатія (периферійна, автономна, вісцеральна, енцефалопатія).

VI. Ураження інших органів і систем: гепатопатія, дерматопатія, енгеропатія, катаракта, остеоартропатія та інші.

VII. Гострі ускладнення діабету – коми:

• 1. Кетонемічна (кетоацидотична).
• 2. Гіперосмолярна.
• 3. Гіперлактацидемічна.
• 4. Гіпоглікемічна.

Діагностика

Критерії ступенів тяжкості ЦД (залежить від наявності важкості ускладнень ЦД)

Легка форма: ЦД типу 2 без мікро- і макросудинних ускладнень, компенсація досягається дієтотерапією.

Середньої важкості: ЦД на цукрознижуючій терапії без ускладнень або за наявності початкових стадій ускладнень (діабетична ретинопатія 1 стадії, діабетична нефропатія 1-3 стадії, діабетична ангіопатія ніг 2-3 стадії, діабетична полінейропатія), в анамнезі епізодично кето ацидоз.

Важка форма: в анамнезі гіпоглікемічна або кетоацидотична кома, ЦЦ, з тяжкими судинними ускладненнями (діабетична ретинопатія 2-3 стадії, діабетична нефропатія 4-5 стадії, діабетична ангіопатія ніг 4 стадія, синдром діабетичної стопи, автономна полінейропатія, перенесений інсульт або інфаркт міокарда на тлі ЦД.

Критерії компенсації, запропоновані Європейською групою з формування політики в області ЦД типу 2

Стадії діабетичної нефропатії^[4]

Клінічні стадії діабетичної нефропатії:

I – стадія мікроальбумінурії – відповідає Iil ст. розвитку,

II – стадія протеїнурії – відповідає IV ст. розвитку,

III – стадія уремії (XHH) –відповідає V ст. розвитку.

Класифікація діабетичної ретинопатії (ДР)^[5]

• 1. Непроліферативна (ДР І): у сітківці наявні мікроаневризми, крововиливи (у вигляді крапочок або плямочок округлої форми, темного кольору, розташовані у центральній зоні очного дна або за ходом великих вен у глибоких шарах сітківки, можуть бути також штрихоподібної форми), набряк сітківки, який локалізується у центральній (макулярній) ділянці або вздовж великих судин, ексудативні осередки (тверді та м'які ексудати розташовані переважно у центральній частині очного дна, мають жовтий або білий колір, чіткі або розпливчасті).
• 2. Препроліферативна (ДР II): до ДР І приєднуються венозні аномалії (розширення, звивистість, петлі, подвоєння та виражені коливання калібру судин), велика кількість твердих та "ватних" ексудатів, інтраретинальні мікросудинні аномалії (ІРМА), багато великих ретинальних геморагій.
• 3. Проліферативна (ДР III): до ДР Il приєднуються неоваскуляризація диску зорового нерва та інших відділів сітківки, крововиливи у склоподібне тіло, утворення фіброзної тканини в ділянці передретинальних крововиливів, часто повторні крововиливи, вітреоретинальні тракції з відшаруванням сітківки.

Класифікація діабетичної ангіопатії ніг

І ст.– доклінічна:

• 1) скарг немає;
• 2) щиколотково-плечовий індекс нормальний (у межах 1-1,5);
• 3) дані капіляроскопії свідчать про порушення мікроциркуляції – збільшену кількість функціонуючих капілярів, звужену та скорочену артеріальну браншу, зернистий кровоток;
• 4) можливі функціональні зміни тонусу артерій за даними реовазографії.

ІІ ст.– функціональна:

• 1) біль у ногах виникає під час тривалого ходіння (більше 1 км);
• 2) пульсація артерій стоп може бути ослаблена, але нормалізується під час проби із судинорозшиюрючими препаратами (но-шпа, папаверин);
• 3) стопи холодні та бліді;
• 4) різного характеру зміни тонусу судин – гіпертонус, гіпотонус,свастикоатонія на реовазограмі ніг;
• 5) щиколотково-плечовий індекс у межах норми або знижений (0,9-0,8);
• 6) пульсове кровонаповнення знижене на 19%, стеноз артерій на доплерографії судин ніг.

Картина відповідає ішемії І стадії.

Можна спостерігати і прояви ішемії ніг НА: скарги на біль в ногах, який виникає через 200 м ходи, зміни вегетативної інервації, бідність волосистого покриву ніг, гіпотрофія м'язів гомілок, зниження пульсації на артеріях стопи та підколінній артерії, систолічний шум на стегновій артерії, стеноз артерій- на доплерографії – 19-26%.

ІII ст.– органічна:

клінічна картина відповідає ішемії стадії ІІБ і III. Скарги більш виражені, трофічні зміни шкіри та її придатків, сухість, блідість шкіри, випадіння волосся, ділянки пігментації, гіперкератоз, стопи холодні. Пульсація на артеріях попи послаблена.

ІІБ стадія ішемії – стеноз артерій, на доплерограмі – 26-60%.

III стадія ішемії – виражена кульгавість (можна пройти тільки декілька метрів), болі в ногах у спокої, різка атрофія м'язів гомілки та стегон, стеноз артерій на доплерографії 60-78%, щиколоткові-плечовий індекс 0,4-0,3. Проба із введенням но-шпи, нітрогліцерину негативна (пульсове кровонаповнення стоп не нормалізується).

IV ст. – виразково-некротична або гангренозна:

• 1) глибоке трофічне порушення шкіри, підшкірної основи, м'язів та інших тканин із розвитком гангрени;
• 2) інструментальні методи свідчать про глибокі органічні порушення кровопостачання ніг, ішемію;
• 3) щиколоткові-плечовий індекс менше 0,2, стеноз артерій 78%.

Клінічна картина IV стадії ішемії ніг.

Диференційно-діагностичні ознаки діабетичної та атеросклеротичної гангрени нижніх кінцівок

Синдром діабетичної стопи (СДС)

Розрізняють такі клінічні форми СДС:

• 1) нейропатична – ураження соматичної та вегетативної нервової системі в умовах інтактності артеріальних сегментів ніг. Нейропатія може призводити до 3 різновидів уражень ніг: некротичної виразки, остеоартропатії (з наступним розвитком суглобу Шарко), нейропатичних набряків. Нейропатична виразка локалізується на ділянках стопи, які зазнають найбільшого тиску, утворенням гіперкератозу (підошовна поверхня, міжпальцеві проміжки). При цьому больова чутливість знижена;
• 2) ішемічна – розвивається як наслідок атеросклеротичного ураження судин ніг, що призводить до порушення магістрального кровотоку. Пульсація на артеріях стоп знижена чи відсутня. Стопи та гомілки холодні. Ішемічні виразки локалізуються на стопі за типом акральних некрозів, болючі;
• 3) змішана (нейро-ішемічна).

Диференційна діагностика

нейропатичної та ішемічної форми діабетичної стопи

Класифікація ураження нервової системи^[6]

A. Центральна нейропатія:

• 1. Порушення ЦНС на тлі гострих коматозних станів.
• 2. Гострі порушення мозкового кровообігу.

B. Підгострі порушення діяльності головного мозку в разі ниркової недостатності (уремії).

• 4. Неврозоподібні (психопатоподібні) стани.
• 5. Діабетична енцефалолатія.
• 6. Діабетична мієлопатія.

Б. Периферична нейропатія:

• 1. Полінейропатія черепномозкових нервів.
• 2. Полінейропатія спинномозкових нервів: дистальна полінейропатія; нейроміалгія (у випадку декомпенсації ЦД); проксимальна аміотрофія.
• 3. Автономна вісцеральна нейропатія: нейропатія органів кровообігу; нейропатія органів травлення; нейропатія органів дихання; нейропатія статевих та сечовивідних органів; нейропатія периферійних ендокринних залоз.

Клінічний перебіг діабетичної дистальної полінейропатії^[7]

• 1. Доклінічна, або латентна стадія, яку можна виявити електрофізіологічними методами, коли визначаються зниження швидкості поширення збудження по нервах і зниження амплітуди біоактивності м'язів дистального відділу нижніх кінцівок. Клінічних проявів немає.
• 2. Початкова стадія. Поряд із зниженням швидкості розповсюдження збудження по нервах спостерігають появу парестезій, нічного болю в ногах, початкові зміни чутливості в дистальних відділах кінцівок, зниження сухожилкових рефлексів.

З .Явна стадія, коли виникає постійний біль, глибока втрата чутливості в дистальних відділах нижніх кінцівок, зникнення ахіллових та колінних рефлексів, вегетотрофічні порушення.

4. Виражена стадія. До симптомів 3-ї стадії приєднуються млявий парез стоп, трофічні виразки, гангренозні зміни. В електрофізіологічних дослідженнях спостерігають картину повної денервації м'язів, зниження або відсутність біоактивності м'язів у намаганні рухатись.

За вираженістю клінічних проявів розрізняють:

• 1) сенсорну дистальну полінейропатію ніг: біль у ногах, що посилюється у спокої, особливо вночі, оніміння, парестезії, напруженість, поколювання, зниження чутливості (тактильної, больової, температурної, суглобового відчуття);
• 2) моторну дистальну полінейропатію ніг: нічні судоми у м'язах, атрофії м'язів, хиткість ходи;
• 3) автономну вісцеральну нейропатію (залежно від ураженого органа):
  • – запаморочення під час вставання як прояв ортостатичної гіпотонії (зниження систолічного тиску більш ніж на 30 мм рт. ст.); аритмія; постійна тахікардія, тахікардія спокою, негативна проба Вальсальви (за вагусної денервації серця) або брадикардія (за симпатичної денервації серця) – нейропатія серця;
  • – відчуття переповнення шлунка, нудота, блювота, анорексія, рефлюкс, діарея (частіше у нічний час) чи закрепи або їх чергування – нейропатія органів травлення;
  • – імпотенція, ретроградна еякуляція – нейропатія статевих органів;
  • – атонія сечового міхура, нетримання сечі, збільшення розмірів сечового міхура – нейропатія сечовивідних органів;
  • – порушення потовиділення: пітливість після прийому їжі (особливо гострої), сухість ніг (ангідроз).

Зразки формулювання діагнозу

• 1. Цукровий діабет, тип 2, середнього ступеня тяжкості, стадія компенсації. Діабетична ангіопатія ніг II ст., ішемія І ст.
• 2. Цукровий діабет, тип 2, легка форма, стадія субкомпенсації. Діабетична непроліферативна ретинопатія. Аліментарно-конституційне ожиріння, І ст.
• 3. Цукровий діабет, тип 1, середнього ступеня тяжкості, стадія декомпенсації. Діабетичний гепатоз. Діабетична непроліферативна ретинопатія. Діабетична нефропатія III ст. (стадія мікроальбумінурії). Вторинна ниркова артеріальна гіпертензія. Діабетична дистальна сенсорна полінейропатія, початкова стадія. Діабетична ангіопатія ніг II ст., ішемія І ст.
• 4. Цукровий діабет, тип 1, тяжка форма, стадія субкомпенсації. Діабетична препроліферативна ретинопатія. Діабетична нефропатія IV ст. (стадія протеінурії). Вторинна ниркова артеріальна гіпертензія. Вторинна анемія. Діабетична дистальна сенсорно-моторна полінейропатія, явна стадія; енцефалопатія II ст., вегетативна нейропатія кишковика, серця. Діабетична ангіопатія ніг III ст., ішемія ІІБ ст. Діабетична стопа змішана, ІІБ стадії.
• 5. Панкреатогенний цукровий діабет, середнього ступеня тяжкості, стадія субкомпенсації.
• 6. Цукровий діабет, тип 1, тяжка форма, лабільний перебіг, стадія декомпенсації. Діабетичний кетоацидоз. Діабетичний гепатоз. Діабетична дистальна сенсорна полінейропатія, явна стадія. Діабетична ангіопатія ніг II ст., ішемія ІІБ ст.

Диференційний діагноз ком

Лікування

Лікування ЦД типу 2

I. Дієта. Лікування не може бути ефективним без відповідної дієти.

Основні принципи дієтотерапії^[8]

• 1. Фізіологічно збалансоване співвідношення основних інградієнтів харчового раціону: вуглеводів (50-60%), жирів (25-30%) і білків (15-20%). Воно сприяє усуненню гіперглікемії та зводить до мінімуму ризик розвитку гіпоглікемій.
• 2. Розрахунок енергетичної цінності добового раціону з урахуванням статі, віку, енерговитрат конкретного хворого і маси тіла, яку йому слід мати в нормі (так звана ідеальна маса тіла).

Групи продуктів за величиною глікемічного індексу

Глікемічний Індекс відображає динаміку рівня глікемії після вживання того чи іншого продукту, у разі абсолютного всмоктування вуглеводів він становить 100%. Хворим на ЦД рекомендується виключити продукти з глікемічним індексом 70-100.

• 3. Досягнення і підтримка, у міру можливості, нормальної маси тіла, профілактика ожиріння протягом усього життя хворого.
• 4. Вилучення з раціону або різке обмеження кількості рафінованих вуглеводів, які легко засвоюються, обмеження багатих на вуглеводи продуктів з відносно рівномірним розподілом вуглеводів між прийомами їжі.
• 5. Стабільний режим харчування малими дозами (5-6 разів на добу) за певного ізокалорійного розподілу енергетичної цінності харчового раціону відповідно до режиму праці й характеру терапії, спрямованої на зниження рівня глюкози в крові.
• 6. Введення вітамінізованих і ліпотропних продуктів. Урахування супутніх захворювань і характеру діабетичних ангіопатій та інших ускладнень ЦД.

II. Фізичне навантаження: ранкова гігієнічна гімнастика, дозоване ходіння, лікувальна фізкультура.

III. Пероральні цукрознижуючі препарати (ПЦЗП) призначаються в разі: неуспішності лікування легкої форми ЦД впродовж 3 міс. дієтою, фітотерапією, фізнавантаженням (ЛФК); зменшення маси тіла; вперше виявленого ЦД з цукром крові 13-17 ммоль/л; неуспішності лікування впродовж 6 тижнів дієтою, фітотерапією.

Ефект ПЦЗП настає через 7-10 днів, тому слід міняти дозу 1 раз в 10-14 днів.

Препарати, які уповільнюють всмоктування глюкози у кишковику: інгібітори глюкозидази (акарбоза, Гуар-Гум),– знижують постпрандіальну глікемію. Ефект подібний до дієти з великим вмістом клітковини.

Показання до інсулінотерапії:

І. Цукровий діабет типу 1.

Іі. Цукровий діабет типу 2:

• 1) відсутність ефекту інших методів лікування;
• 2) розвиток ускладнень:
  • – кетоацидотична, гіперосмолярна і лактат-ацидотична кома і прекома;
  • – виражена полінейропатія з больовим синдромом;
  • – ураження печінки з порушенням її функції;
  • – ниркова недостатність (швидкість клубочкової фільтрації < 30мл/хв.);
  • – прогресуюча ретинопатія;
  • – гострі та деякі хронічні макроваскулярні ускладнення (інсульт, ІМ, трофічна виразка, гангрена);
  • – прогресуюча втрата маси тіла та кетоацидоз.
• 3) цукровий діабет тип 2 за особливих життєвих ситуацій:
  • – вагітність і лактація,
  • – інфекційні та інші гострі захворювання,
  • – хірургічні втручання,
  • – післяопераційний період.

III. Панкреатектомія.

Алгоритм лікування ЦД типу 2

1. ЦД типу 2 з ожирінням (перехід на наступний етап лікування в разі збереження декомпенсації ЦД):

дієтотерапія -г фізична активність + інгібітори а-глюкозидази(акарбоза) чи цукрознижуючі трави =>тіазолідіндіони + акарбоза => тіазолідіндіони + мет- формін + акарбоза =>метформін + секретагоги =>метформін + похідні сульфанілсечовини => інсулін + тіазолідіндіони чи метформін => інсулін + похідні сульфанілсечовини + тіазолідіндіони => інсулін.

2. ЦД типу 2 без ожиріння:

дієтотерапія + фізична активність => інгібітори а-глюкозидази (акарбоза) чи цукрознижуючі трави =>тіазолідіндіони =>тіазолідіндіони + секретагоги =>тіазолідіндіони + похідні сульфанілсечовини => похідні сульфанілсечовини + метформін => похідні сульфанілсечовини + інсулін =>інсулін.

3. Інсулінотерапія за ЦД типу 2. Комбінована терапія інсуліном та ЦЗП порівняно з монотерапією інсуліном поліпшує метаболічний контроль; потребує меншої дози інсуліну; провокує менше зростання ваги. Частіше використовується інсулін подовженої дії 1 раз на ніч, аби знизити глюкозотоксичність вдень.

Тактика лікування

• 1. Триває прийом ЦЗП в тій самій дозі.
• 2. Інсулін (середньої тривалості дії) починають вводити від дози 0,1- 0,2 ОД/кг зранку і на ніч (для пригнічення надлишкового продукування глюкози печінкою BuftiiO
• 3. За необхідності доза збільшується на 2-4 ОД кожні 3-4 дні.
• 4. За потреби в дозі понад 30 ОД/добу хворого переводять повністю на комбінацію короткодіючого з тривалодіючим інсуліном або аналоги інсуліну.

Лікування ЦД типу 1

ЦД типу 1 лікується з перших днів: дієта + дозоване фізичне навантаження + інсулінотерапія (комбінація інсулінів короткої та тривалої дії).

Найкраще фізіологічну секрецію інсуліну можна відтворити штучно комбінацією інсуліну швидкодіючого новорапіду (3 рази на день перед їжею) з безпіковим інсуліном лантус (1 раз на день).

• [1] ВООЗ, 1999 р.
• [2] ВООЗ, 1999 р.
• [3] А.С. Єфімое.
• [4] За CE. Mogensen, 1983 р.
• [5] За E. Kohner, М. Porta, 1989 р.
• [6] В. М. Прихожан, 1987 р.
• [7] А.С. Єфімов і співавт., 1981 р.
• [8] А.С. Єфімов, Н.А. Скробонська, 1998 р.