Ожиріння

Визначення

Ожиріння – хронічне рецидивуюче захворювання, яке характеризується надлишковим накопиченням жирової тканини в організмі, обумовлене порушенням обміну речовин. В основі його лежить позитивний енергетичний баланс, тобто надходження енергії з калоріями їжі перевищує енерговитрати.

Коментар: Ожиріння часто поєднується з тяжкою супутньою патологією: ЦД 2 типу, АГ, дисліпідемією. атеросклерозом, що складає відомий в науковій термінології метаболічний синдром X. Ц Д 2 типу і АГ у людей з ожирінням зустрічається в 2,9 разів частіше, а гіперліпідемія – в 1,5 рази частіше, ніж серед населення загалом. Ожиріння супроводжується серцево-судинною недостатністю, деякими формами раку, порушеннями репродуктивної функції, захворюваннями опорно-рухового апарату. Ризик розвитку цих захворювань зростає значною мірою зі збільшенням ІМТ.

Діагностика

Основною ознакою ожиріння є накопичення жирової тканини в організмі у чоловіків більше 10-15%, у жінок більше 20-25% від маси тіла.

1. Для визначення нормальної ваги користуються формулами:

при рості 155-165 см – зріст (в см) – 100,

при рості 166-175 см – зріст (в см) – 105,

при рості 176-185 см – зріст (в см) – 110.

Отриманий результат множать на коефіцієнт поправки ступеня розвитку мускулатури (за Бушаром):

• – атлетичний тип людини – коефіцієнт 1,24,
• – сильний розвиток мускулатури – 1,12,
• – розвиток мускулатури дещо вище нормального – 1,05,
• – середній розвиток мускулатури – 1,
• – слабкий розвиток мускулатури – 0,9.
• 2. Розрахунок маси тіла найменшого ризику захворюваності, яка супроводжує ожиріння у середньому віці (за формулою Брокка):

для жінок – зріст (в см) -100 – 15% ваги,

для чоловіків – зріст (в см) -100 -10% ваги.

3. Для діагностики ожиріння і визначення його ступеня використовують ІМТ. IMT є не тільки діагностичним критерієм ожиріння, а й показником відносного ризику розвитку супутніх ожирінню захворювань.

Ожиріння 537

IMT розраховують як відношення маси тіла (в кг) до квадрату зросту (в м2). Наприклад, у пацієнта з масою 90 кг і зростом 1,6 м індекс маси тіла дорівнює 35,16 кг/м2.

IMT в межах 18,5-24,9 кг/м2 відповідає нормальній масі тіла, з такими показниками спостерігається найменша захворюваність і смертність. IMT не зовсім достовірний для: дітей з незакінченим періодом росту; людей віком понад 65 років; людей з високорозвинутою мускулатурою; вагітних жінок.

4. Ризик розвитку супутніх ожирінню захворювань значною мірою залежить від особливостей відкладання жировоТ тканини в організмі. Найбільш несприятливим є абдомінальний тип ожиріння, який поєднується, як правило, з комплексом гормональних і метаболічних порушень.

Для визначення характеру розподілу жиру в організмі використовують показник співвідношення окружності талії і окружності стегон (ОТ/ОС). Ожиріння вважається абдомінальним, якщо у жінок показник ОТ/ОС >0,85, а у чоловіків > 1,0. Абдомінальне ожиріння є фактором ризику ЦД 2 типу, ІХС,

АГ, його розглядають як один з основних компонентів метаболічного синдрому.

5. Надійною ознакою надлишкового накопичення жирової тканини в абдомінальній ділянці є величина ОТ в разі IIVIT <35. ОТ вимірюється в положенні стоячи, посередині між нижнім краєм грудної клітки і гребнем клубовидної кістки по середньопаховій лінії; OC – у найширшій їх ділянці на рівні великого вертела.

Показники високого ризику супутніх захворювань у чоловіків в разі ОТ >102см; у жінок ОТ >88 см. Збільшення ОТ – ознака підвищеного ризику розвитку ускладнень навіть з нормальними даними ІМТ.

Класифікація ожиріння

І. За етіологічним принципом:

• 1. Первинне – аліментарно-конституційне
• 2. Вторинне:
• 2.1. Гіпоталамічне (нейроендокринне):
  • – за типом Іценка-Кушинга,
  • – адіпозогенітальна дистрофія,
  • – синдром Піквіка,
  • – за типом Баракер-Сімонса,
  • – пубертальний диспітуїтаризм.
• 2.2. Ендокринно-метаболічне:
  • – гіпотиреоїдне (за гіпотиреозу),
  • – наднирникове (за синдрому Іценка-Кушинга),
  • – в разі гіперкортицизму (хвороба Іценка-Кушинга),
  • – гіпогенітальне (за гіпогонадизму).
• 2.3. Дифузно-церебральне (органічні ураження ЦНС).

II. За ступенем ожиріння:

I ст.– +10-29%,

II ст.- + 30-49%,

НІ ст – + 50-99%,

IV ст.– більше 100%.

Примітка: Вказано збільшення маси тіла відносно ідеальної.

Класифікація ступеня ожиріння за IMT^[1]

Класифікацію за IMT використовують для діагностики ожиріння, визначення ризику розвитку супутніх ожирінню захворювань і висновку щодо тактики лікування хворих з ожирінням.

III. За перебігом:

• 1. Стабільна форма;
• 2. Прогресуючий перебіг.

IV. За типом відкладання жирової тканини:

• 1. Абдомінальне (андроїдне, центральне);
• 2. Геноїдне (сіднично-стегнове);
• 3. Змішане.

Для клініки принципове значення має характер розподілу жиру:

• – гіноїдний тип ожиріння (нижній, сіднично-стегновий), типовий для жінок із накопиченням жиру в ділянці сідниць і стегон, фігура в даному випадку нагадує грушу, ожиріння часто супроводжується захворюваннями хребта, суглобів і вен нижніх кінцівок;
• – андроїдний тип (верхній, абдомінальний) характеризується накопиченням жиру в ділянці живота, фігура хворого стає схожою на яблуко, ожиріння за типом яблука частіше зустрічається у чоловіків і супроводжується розвитком захворювань серцево-судинної, дихальної систем, ЦД, метаболічного синдрому.

Зразки формулювання діагнозу

• 1. Аліментарно-конституційне ожиріння, II ст., стабільна форма, абдомінальний тип.
• 2. Гіпоталамічне ожиріння за типом Іценка-Кушинга, III ст., прогресуючий перебіг.
• 3. Хвороба Іценка-Кушинга, виражена форма, тяжкий ступінь, торлідний перебіг. Змішане (ендокринно-метаболічне і аліментарно-конституційне) ожиріння II ст., стабільна форма, абдомінальний тип.

Лікування

• 1. Немедикаментозне: навчання хворих, раціональне збалансоване харчування, підвищення фізичної активності, зміна способу життя;
• 2. Медикаментозне;
• 3. Хірургічне.

Основою немедикаментозного лікування є харчування, яке обмежує поповнення енергії, вітамінів і мікроелементів. Внаслідок тривалого позитивного енергетичного балансу (перевага надходження енергії над ії витратою) відбувається накопичення жирової тканини і збільшення маси тіла. Основним джерелом енергії є білки (в 1 г міститься 4 ккал.), жири (9 ккал.), вуглеводи (4 ккал.) і алкоголь (7 ккал.). Тому для зменшення надходження енергії необхідно в першу чергу обмежити жири і алкоголь.

Підхід до лікування надлишкової маси тіла залежно від IMT

Основні рекомендації з раціонального харчування

• 1. Збалансоване вживання білків, жирів і вуглеводів у добовому раціоні; вуглеводи складають 55% від загального калоражу, з обмеженням продуктів з високим глікемічним коефіцієнтом і включенням багатих на клітковину; білки – 15%, з зменшенням продуктів, які містять тваринні жири (в них багато "прихованого" жиру і холестерину); жири – не більше 30%, з обмеженням тваринних жирів.
• 2. Калорійність добового раціону розраховують в кілокалоріях за формулами: для жінок 18-30 років – (0,0621 × маса тіла, кг + 2,0357) × 240,

для жінок 31-60 років – (0,0342 × маса тіла, кг + 3,5377) × 240,

для жінок понад 60 років – (0,0377 × маса тіла, кг + 2,7545) × 240,

для чоловіків 18-30 років– (0,0630 × маса тіла, кг + 2,8957) × 240,

для чоловіків 31-60 років – (0,0484 × маса тіла, кг + 3,6334) × 240,

для чоловіків понад 60 років – (0,0491 × маса тіла, кг + 2,4587) × 240.

Отриманий результат добового калоражу залишається без змін підчас мінімального фізичного навантаження, множиться на 1,3 під час помірно! і на 1,5 – високої фізичної активності (як правило, в огрядних людей рівень фізичної активності низький).

3. Для отримання негативного енергетичного балансу рекомендується зменшити добову калорійність на 500 ккал: для жінок вона має складати не менше 1200 ккал/добу, для чоловіків – 1500 ккал/добу. Такий дефіцит енергії забезпечить зниження маси тіла на 0,5-1 кг за тиждень. Якщо первинна добова калорійність харчування пацієнта складає 3 000-5 000 ккал., показане поступове зменшення її не більше чим на 20%. Низькокалорійну дієту (500- 700 ккал) з додатковим прийомом вітамінів і мікроелементів призначають хворим не більше ніж на 4-8 тижнів за необхідності швидко знизити вагу тіла.

Таке лікування проводиться в стаціонарі під наглядом лікаря і протипоказано за аритмії, БА, декомпенсації ІХС, вагітності, наявності психічних захворювань в дитинстві та похилому віці. Голод для лікування ожиріння заразне рекомендується.

Пропонують такий розподіл добової калорійності: сніданок – 25%; 2-й сніданок – 10%, обід – 35%; підвечірок – 10%, вечеря – 20%.

Медикаментозне лікування

Показаннями до медикаментозного лікування є:

• 1. IMT >30 кг/м2; а також IMT >27 кг/м2 у поєднанні з:
  • – абдомінальним ожирінням,
  • – спадковістю до ЦД 2 типу і серцево-судинних захворювань,
  • – АГ, ЦД 2 типу, дисліпідемією.
• 2. Неефективність немедикаментозного лікування (зниження маси тіла менше 7% протягом 3 міс.).
• 3. Необхідність швидко знизити масу тіла і підтримати Ті на досягнутому рівні.

Лікарські засоби для лікування ожиріння

Протипоказання до фармакотерапії – вагітність, лактація, дитячий вік.

Уіразі морбідного ожиріння (ІМТ >35кг/мг), супутніх захворювань, неефективності консервативного лікування (зниження маси тіла за 3 міс. менше ніж на 10 кг) показане хірургічне лікування.

Використовуються:

• – рестриктивні операції на шлунку (вертикальна і горизонтальна гастропластика, бандажування шлунка),
• – комбіновані втручання (гастрошунтування, біліопанкреатичне шунтування).

Ефективність лікування відповідно до рекомендацій ВООЗ оцінюється за критеріями:

• а) на етапі зниження маси тіла: втрата ваги більше ніж на 5-10 кг зі зменшенням факторів ризику;
• б) на етап/ підтримання маси тіла: втримати досягнуту масу тіла або не допустити її зростання більше ніж на 3 кг;
• в) протягом 3 років спостереження: досягти стійкого зменшення ОТ на 4 см; досягти й утримати цифри AT 140/90 мм/рт. ст.; досягти і утримати рівень загального холестерину <5,2 ммоль/л; рівень глюкози крові натще <5,5 ммоль/л.

• [1] BООЗ, 1997 р.