Метаболічний синдром

Визначення

Метаболічний синдром (MC) характеризується збільшенням маси вісцерального жиру, зниженням чутливості периферичних тканин до інсуліну і гіперінсулінемією, і це викликає порушення вуглеводного, ліпідного, пуринового обміну та АГ.

Інсулінорезистентність (IP) є ключовим моментом формування МС, симптомів та факторів ризику, які призводять до тяжких серцево-судинних ускладнень. MC генетично детермінований.

Виділення синдрому IP має велике клінічне значення, оскільки, з одного боку, цей стан є зворотним, тобто відповідним лікуванням можна домогтися зникнення або принаймні зменшення основних його проявів; з іншого боку, він передує таким патологіям, як ЦД 2 типу (інсуліннезалежний) і атеросклероз, що нерозривно пов'язані із зростанням коронарної та загальної смертності в популяції.

Діагностика

Основні симптоми й прояви синдрому IP; абдомінально-вісцеральне ожиріння; гіперінсулінемія; дисліпідемія (ліпідна тріада); АГ; порушення толерантності до глюкози (ПТГ) або ЦД 2 типу; ранній атеросклероз, ІХС; порушення гемостазу; гіперурікемія й подагра; мікроальбумінурія; гіперандрогенія; гіперкортицизм; дисфункція ендотелію.

Найпростіше виявити IP через визначення концентрації інсуліну в плазмі венозної крові натще. Однак рівень інсуліну натще не відображає повною мірою чутливість тканин до інсуліну, а лише вказує на гіперінсулінемію (непрямий метод оцінки чутливості тканин до інсуліну).

IP можна оцінювати за непрямими показниками:

• 1. Рівнем базальної інсулінемії;
• 2. Індексом Саго – відношення глюкози (ммоль/л) до рівня інсуліну натще (мк Од/л), який у нормі перевищує 0,33;
• 3. Критерієм HOMA (Homeostasis Model Assessment Insulin Resistence) – інсулін натще (мк Од/л) х глюкоза натще (ммоль/л)/22,5; у нормі <2,77;
• 4. IP = глікемія натще х базальний рівень імунореактивного інсуліну/25.

Про IP без клінічних проявів синдрому можуть свідчити такі дані: величина ОТ як маркер абдомінально-вісцерального ожиріння; рівень ТГ як показник наявності дрібних фракцій ЛПНЩ; рівень ХС-ЛПВЩ; рівень глюкози натще; вимірювання AT.

Схема обстеження хворих на стадії доклінічних проявів: виявлення спадкової схильності до ожиріння, ЦД, ІХС, АГ; соціальний анамнез (особливості способу життя, харчування); антропометричні показники (зріст, вага, ідеальна маса тіла – ІМТ, ОТ, ОС, відношення ОТ/ОС); моніторинг АТ, ЕКГ; біохімічні показники – рівні ТГ, ХС-ЛПВЩ, ЛПНЩ; визначення глюкози крові натще; визначення інсуліну крові натще (якщо можливо); визначення рівня оксиду азоту в плазмі (якщо можливо).

Характер розподілу жирової тканини визначається за допомогою коефіцієнта ОТ/ОС. ОТ/ОС для чоловіків > 1,0 і жінок >0,85 свідчить про абдомінальний тип ожиріння. Показником клінічно ризикованого розвитку метаболічних ускладнень ожиріння є також ОТ у чоловіків понад 94 см, у жінок понад 80 см.

Критерії діагностики

Згідно з Універсальним консенсусом з діагностики MC (2005 р.) діагноз встановлюється за наявності 3 і більше критеріїв:

• 1. ОТ > 94 см у чоловіків та > 80 см у жінок;
• 2. Рівень ТГ 2 1,7 ммоль/л (150 мг/дл);
• 3. Рівень ХС-ЛПВЩ < 1,04 ммоль/л (<40 мг/дл);
• 4. AT 2 130/85 мм рт. ст.;
• 5. Рівень глюкози плазми натще S 5,6 ммоль/л.

Основним критерієм є центральний (абдомінальний) тип ожиріння – ОТ >94 см у чоловіків та >80 см у жінок.

Допоміжні критерії:

• 1. АГ (AT > 130/85 мм рт. ст.);
• 2. Підвищення рівня ТГ2І,7 ммоль/л;
• 3. Зниження рівня ХС-ЛПВЩ (< 1,0 ммоль/л у чоловіків; 1,2 ммоль/л у жінок);
• 4. Гіперглікемія натще (рівень глюкози плазми натще 25,6 ммоль/л);
• 5. ПТГ (глюкоза в плазмі крові через 2 год. після навантаження глюкозою в межах 2 7,8 та 11,1 ммоль/л).

Центральне ожиріння та два допоміжні критерії є підставою для діагностики МС.

Сполучення тільки двох факторів – гіперхолестеринемії та АГ чи абдомінального ожиріння та АГ – не розглядається як МС. Оскільки підвищення AT є наслідком абдомінального ожиріння, IP і гіперінсулінемії, тому АГ вторинна і є симптоматичною, крім випадків, коли вона виникла до появи ознак МС.

Зразки формулювання діагнозу

• 1. Ожиріння І ст. Порушення толерантності до вуглеводів. Артеріальна гіпертензія II ст., ризик 3 (високий).
• 2. Ожиріння III ст. Дисліпідемія. Порушення толерантності до вуглеводів. Гілерурикемія. Артеріальна гіпертензія 2 ст., ризик 3 (високий).
• 3. Ожиріння II ст. Гіпертригліцеридемія. Гіперглікемія натще. Гіперурикемія. Артеріальна гіпертензія 3 ст., ризик 4 (дуже високий).
• 4. Ожиріння II ст. Дисліпідемія. Артеріальна гіпертензія 3 ст., ризик 4 (дуже високий).
• 5. Ожиріння І ст. Дисліпідемія. Порушення толерантності до вуглеводів.
• 6. Гіпертонічна хвороба II ст. Ступінь 3. Гіпертрофія лівого шлуночка. Ризик 4 (дуже високий). Дисліпідемія. Ожиріння II ст. Порушення толерантності до вуглеводів.

Профілактика

Вона спрямована на впровадження здорового способу життя та корекцію виявлених факторів ризику: поліпшенння дії інсуліну, зниження його концентрації в плазмі крові, зменшення маси тіла в разі її надлишку, зниження і нормалізацію CAT і ДАТ, рівня інсуліну, глюкози, ТГ, XC і фібриногену у крові. Рекомендують менше вживати насичені жири, солодощі та ХС; підвищити фізичну активність. Регулярні фізичні навантаження в поєднанні з дієтою сприяють кращому поглинанню глюкози та ліпідів і підвищенню чутливості тканин до інсуліну.

Лікування

Мета – максимальне зниження загального ризику серцево-судинної захворюваності та летальності.

Основними напрямками є: зменшення маси тіла; корекція вуглеводного обміну; корекція AT з досягненням цільового рівня; корекція атерогенних дисліпідемій.

Основні заходи спрямовані на зменшення маси абдомінально-вісцерального жиру (див. розділ "Ожиріння"),

Важливою складовою програми зі зменшення маси тіла є підвищення фізичної активності. Фізичні тренування сприяють зменшенню ваги за рахунок безпосередніх енергетичних витрат і підтриманню бажаної маси тіла. Найбільш ефективними є аеробні вправи: хода, біг, плавання, їзда на велосипеді, лижний спорт, стрибки зі скакалкою.

Основними умовами індивідуальної програми з фізичних вправ є їх регулярне виконання (не менше 3-4 разів на тиждень), поступове збільшення інтенсивності і тривалості занять, добір індивідуальних варіантів з урахуванням супутніх ускладнень.

Поєднання раціонального харчування з фізичною активністю забезпечить зменшення маси тіла, а зміна стилю життя – збереження досягнутого результату.

Якщо немедикаментозні заходи мало ефективні, необхідно призначити медикаменти.

Корекція вуглеводного обміну

Необхідно активно застосовувати препарати, здатні впливати на IP: бігуаніди (метформін) і тіазолідиндіони (піоглітазон, розіглітазон). В осіб з ПТГ шляхом призначення цих препаратів можна запобігти ЦД.

545

Препарати з групи розіглітазону знижують резистентність до інсуліну шляхом впливу на PPAR-g рецептори і зберігають функцію β-клітин, забезпечуючи таким чином кращий і більш тривалий контроль за рівнем глюкози. Вони сповільнюють прогресування ЦД 2 типу, тобто впливають патогенетично на причини діабету, а не просто знижують рівень глюкози.

Метформін нормалізує підвищений рівень глюкози в крові незалежно від функціональної здатності β-клітин ПЗ, що дозволяє знизити IP та усунути гіперінсулінемію. Препарат має не гіпоглікемічний, а антигіперглікемічний вплив, що дозволяє запобігти системній гіперінсулінемії чи знизити її. Метформін поліпшує чутливість периферичних тканин до інсуліну, гальмує глюконеогенез і глікогеноліз у печінці. Він має також гіполіпідемічну, гіпотензивну дію і впливає на фібрінолітичну активність крові. Є повідомлення про його успішне застосування хворими із синдромом IP без ПТГ і ЦД 2 типу.

Корекція атерогенної дисліпідемії

Хворим з вираженою дисліпідемією, що не піддається корекції дієтотерапією, призначаються гіполіпідемічні препарати. Рішення базується як на даних визначення рівня ліпідів після дотримання гіполіпідемічної дієти не менше 3-6 міс., так і на даних визначення сумарного ступеня ризику розвитку атеросклерозу. Статини є препаратами вибору лікування дисліпідемії у хворих на МС. Використовують такі препарати: ловастатин, правастатин, флювастатин, симвастатин, аторвастатин, розувастатин. Необхідно призначати статини в максимально рекомендованих або максимально переносимих дозах для досягнення цільових рівнів ХС. Якщо терапія статинами не досягла мети, можна використовувати комбіновану терапію. Комбінація фенофібрату зі статинами розглядається як ефективна й відносно безпечна терапія для лікування атерогенної дисліпідемії. Додавання езетимібу до статинів або фібратів може бути перспективним у корекції дисліпідемії, але доцільність застосування такої комбінованої терапії з метою зниження кардіоваскулярного ризику потребує уточнення, оскільки досі не з'ясовано загальний вплив езетимібу на наслідки серцево-судинних захворювань. У випадку тяжкої гіпертригліцеридемії препаратами першої лінії слід вважати фібрати і нікотинову кислоту. Якщо рівень тригліцеридів не вдається контролювати патинами та фібратами, можна призначити омега 3 жирні кислоти для подальшого зниження рівня тригліцеридів, адже ці комбінації є безпечними та добре переносяться пацієнтами.

Корекція артеріальної гіпертензії

Контроль AT є першорядним завданням лікування цього контингенту хворих. Пацієнти повинні приймати антигіпертензивні препарати для досягнення Цільових рівнів AT – 140/90 мм рт. ст. Поєднання АГ з IP у хворих з MC є причиною низки нейрогуморальних та ендотеліальних порушень, що зумовлює ускладнення у коронарних, мозкових і периферичних судинах: IP підвищує рівень інсуліну плазми, який відіграє важливу роль у патогенезі АГ; інсулін посилює активність симпатичної нервової системи, цим самим збільшуючи серцевий викид, а на рівні судин викликає їх спазм і підвищує їх загальний периферичний опір; він як мітогенний фактор посилює проліферацію гладком'язових клітин судин, звужуючи судинний простір і ще більше підвищуючи загальний периферичний опір судин; це призводить до зниження ниркового кровотоку, що активує PAAC і формує гіпертензію; інсулін сприяє також затримці в організмі натрію: зростання інсуліну в крові, впливаючи безпосередньо на ниркові канальці, прискорює реабсорбцію катіона натрію. Наслідком IP може бути збільшення вмісту внутрішньоклітинного натрію і калію. Накопичення цих катіонів посилює чутливість гладкої мускулатури судинної стінки до пресорних ефектів норадреналіну і ангіотензину Il і підвищення AT.

Препарати першої лінії – тіазидні діуретини (особливо у високих дозах) та β-адреноблокатори – слід рекомендувати обережно. Не всі діуретики безпечні й ефективні для хворих з метаболічними порушеннями. У тіазидних, петлевих і калійзберігаючих діуретинів є діабетогенний ефект, вони посилюють IP на 20% і несприятливо впливають на вуглеводний і ліпідний обмін. Негативні метаболічні дії тіазидів є дозозалежними, тоді як гіпотензивна дія може бути максимальною на тлі порівняно низької дози. Тому, якщо тіазидний сечогінний засіб призначають хворим з ПТГ, краще обмежити гідрохлортіазид або його еквівалент дозою 25 мг/добу. У дозі понад 25 мг/добу гіпотензивний ефект не зростає, зате посилюється діуретична дія.

Проте призначення пацієнтам на MC β-блокаторів дещо обмежене їх метаболічними ефектами. Зниження чутливості тканин до інсуліну та підвищення рівня тригліцеридів під впливом β-блокаторів можуть погіршити характерний для цих пацієнтів вуглеводний та ліпідний дисбаланс. Виняток становлять β-блокатор з a-блокуючою дією карведилол і β-блокатор із властивостями вазодилататора небіволол.

β-адреноблокатори здійснюють профілактику життєво небезпечних аритмій і раптової смерті, перешкоджають ішемії міокарда, знижують ризик інфаркту міокарда і мозкового інсульту. Індукція небівололом NO обумовлює периферичну вазодилатацію і більшу утилізацію глюкози периферичними м'язами, тобто позитивно впливає на функції ендотелію та чутливість тканин до інсуліну.

Безсумнівною перевагою AK є метаболічна нейтральність. їх застосування не чинить впливу на обмін ліпідів та вуглеводів, а дигідропіридинові похідні третього покоління (амлодипін, лацидипін та ін.) сприяють поліпшенню чутливості тканин до інсуліну, що визначає доцільність їх використання за IP та MO. AK тривалої дії, на відміну від ніфедипіну, розширюють як привідну, так і відвідну артеріоли, зменшують внутрішньонирковий тиск та протеїнурію. Ці препарати мають також вплив на проникність внутрішньоклубочкового фільтру та діють антипроліферативно.

ІАПФ розглядаються як основні антигіпертензивні засоби у випадку IP та МС. Препарати цього класу мають найбільші переваги для пацієнтів з ЦД 2 типу, зокрема з нефропатією. Більшість препаратів другого класу мають тривалий гіпотензивний ефект (24 год.) і можуть призначатися 1 раз на добу. Проте два недоліки суттєво обмежують можливості їх застосування хворими з IP та МС. По-перше, всі вони є пролінами і, надходячи до організму людини у неактивному вигляді, потребують активації в печінці. В умовах гепатозу ферментація препаратів може бути сповільненою і неповною, що знижує їх ефективність. По-друге, вони ліпофільні, а тому схильні до осідання у жировій тканині, що також знижує їх ефективність у хворих з ожирінням. Представники III класу ІАПФ (гідрофільні ліки) вигідно відрізняються за двома вищезазначеними параметрами і найбільше підходять хворим з IP та МС. В Україні з цих препаратів використовують лізиноприл.

БРА Il за рахунок ефективного пригнічення ренін-ангіотензинової системи мають такі ж самі, як інгібітори АПФ, гемодинамічні та метаболічні властивості. Протягом останніх 10 років БРА Il пройшли шлях від свідомо більш дорогої альтернативи інгібіторів АПФ, до антигіпертензивних препаратів першого ряду. Показання до призначення БРА Il значно розширилися і включають у даний час, насамперед, різні варіанти АГ високого і дуже високого ризику, особливо в поєднанні з МС, ЦД, ХХН, мікроальбумінурією, гіпертрофією міокарда ЛШ, ХСН, ІХС. Позитивним ефектом БРА є вплив на PPAR-y рецептори (peroxisome proliferator-activated receptor-y), які є ланкою центрального регулювання метаболізму інсуліну та глюкози. Підвищуючи чутливість тканин до інсуліну БРА знижують IP та частоту розвитку ЦД 2-го типу de novo, що визначає доцільність їх використання за МС. Крім того, деякі БРА II, наприклад, лозартан, мають здатність позитивно впливати на пуриновий обмін, який при MC нерідко порушений.

Використовують також агоністи І2-імідазолінових рецепторів. З огляду на велике значення гіперактивації симпатичної нервової системи в патогенезі IP обґрунтованим є призначення препаратів, які знижують її активність. Представник нового класу антигіпертензивних препаратів центральної дії моксонідин підвищує чутливість тканин до інсуліну у хворих на МС.

Блокатори α1-адренергічних рецепторів серед усіх антигіпертензивних засобів мають найбільш сприятливий метаболічний профіль. Під їх впливом збільшується чутливість тканин до інсуліну і значно покращується ліпідний обмін – знижується рівень загального ХС, тригліцеридів, підвищується вміст у плазмі ЛПВІД. У комбінації з іншими антигіпертензивними засобами препарат цієї групи – доксазозин, може успішно застосовуватись для лікування хворих із MC та/або ожирінням.

ACK пацієнтам з MC призначають за тими ж показаннями і в таких самих дозах, що й пацієнтам без МС.