Повна версія

Головна arrow Медицина arrow Сучасні класифікації та стандарти лікування захворювань внутрішніх органів. Невідкладні стани в терапії

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   ЗМІСТ   >>

Методи обстеження в кардіології

Моніторування

Ритмічна зміна показників серцево-судинної системи – факт добре відомий, тому "випадкові" окремі вимірювання можуть призвести як до хибно- позитивних, так і до хибнонегативних результатів.

N. Holter (1961) розробив портативний кардіомонітор, який дав можливість безперервно реєструвати ЕКГ на магнітній плівці протягом доби і більше. Цей метод став відомий як холтерівське моніторування (ХМ), амбулаторне моніторування ЕКГ, динамічна ЕКГ.

Показання до дослідження ЕКГ за методом Холтера:

  • 1. Скарги, які можуть бути пов'язані з порушенням ритму серця (серцебиття, перебої в роботі серця, запаморочення, втрата свідомості).
  • 2. Захворювання з високим ризиком розвитку життєзагрожуючих серцевих аритмій та раптової серцевої смерті: синдром подовження QT, дилатаційна та гіпертрофічна кардіоміопатія, ідіопатична шлуночкова тахікардія, синдром слабкості синусового вузла 3-4 типу і первинна легенева гіпертензія, нещодавно перенесений інфаркт міокарда, ускладнений CH або порушенням ритму.
  • 3. Оцінка ефективності антиаритмічного лікування або виявлення проаритмічних ефектів.
  • 4. Оцінка недостатності кровопостачання серцевого м'язу.
  • 5. Оцінка циклічності варіабельності синусового ритму (у хворих, які перенесли інфаркт міокарда, з СН, з підозрою на порушення функції вегетативної нервової системи, наприклад синдром нічного апное).
  • 6. Оцінка роботи EKC (у хворих зі скаргами, що дозволяють запідозрити аритмію; у випадках індивідуального програмування стимулятора – наприклад, корекція частоти ритму з урахуванням активності хворого).

Випадки, у яких, як вважають експерти American College of Cardiology і American Heart Association, не потрібно виконувати XM для оцінки ризику появи життєзагрозливих аритмій:

  • 1) у хворих зі стабільною стенокардією без порушення ритму і симптомів СН;
  • 2) у хворих з безсимптомним ПМК;
  • 3) в асимптомних хворих, у яких поява порушення ритму серця викликає втрату свідомості під час виконання професійної роботи, що може бути загрозою для людей навколо (у цих випадках вірогідність реєстрації порушення ритму під час 24-годинного моніторингу ЕКГ настільки незначна, що результатів дослідження бракує для достовірних висновків).

В основі автоматичного аналізу ЕКГ XM лежать підрахунок і оцінка варіабельності інтервалів RR, ширини QRS-комплексу і кінцевої частини серцевого циклу (сегмента T та інтервалу QT).

Аналіз холтерівського моніторування

Аналіз результатів XM у здорових людей дозволяє зробити висновок, що класичні межі частоти ритму (60-90 уд./хв.) обов'язкові лише в статичних умовах, в стані лежачи або сидячи, але не під час сну. Мінімальна частота синусового ритму реєструється саме під час сну і має найменше значення в шкільному та юнацькому віці. Мінімальна частота синусового ритму залежить від статі, паління та фізичної активності. У жінок, у людей, які не працюють фізично, не займаються спортом, у людей, які багато палять, спостерігається більше значення мінімальної частоти синусового ритму протягом доби. Так, у спортсменів ЧСС у нічні години може сповільнюватися до 24-48 уд./хв., у немовлят мінімальна частота фіксується в межах 36-110 уд./хв., а у здорових людей віком 30-40 років – 34-70 уд./хв., 40-60 років – 36–78 уд./ хв., 60-80 років – 40- 78 уд./хв.

Максимальна ЧСС за 0 хв. протягом доби досягає у немовлят 220, у підлітків – 200, у дорослих – 160.

Найбільш популярною є класифікація, яка запропонована В. Lown і М. Wolf (1971). Вона ґрунтується на концепції "загрозливих" аритмій. Автори поділили шлуночкові аритмії на 6 класів: 0 – відсутність аритмії; 1 – менше 30 шлункових екстрасистол за 1 год. спостереження; 2 – більше 30; 3 – поліморфні шлуночкові екстрасистоли; 4а – парні шлуночкові екстрасистоли; 46 – пароксизми шлуночкової тахікардії; 5 – ранні (R на Т) шлуночкові екстрасистоли.

Найбільше прогностичне значення щодо PC мають 3 обставини: частота екстрасистол, наявність або відсутність парних форм і наявність або відсутність пароксизмів шлуночкової тахікардії.

Сучасна система моніторування ЕКГ дозволяє отримати якісний запис комплексу QRST.

Аналіз сегмента ST дає змогу виявити ішемію міокарда. Зміна сегмента ST відображає недостатність кровопостачання міокарда, але інколи спостерігається у здорових людей.

У здорових людей (до 40%) може спостерігатись зміщення сегмента ST нижче ізоелектричної лінії за косовисхідним типом, яке зазвичай пов'язане з тахікардією – понад 120 уд./хв. Такі зміни найчастіше можна виявити у здорових жінок віком від 40 років і рідко – після 50 років. Вони тривають від декількох хвилин до декількох годин і корелюються з наявністю тахікардії.

Зміщення сегмента ST більш ніж на 2 мм у здорових людей без ранньої реполяризації шлуночків зустрічається дуже рідко.

Значне зміщення сегмента ST у пацієнтів без "типових" скарг не має великого діагностичного значення для виявлення ІХС. Водночас спостереження 3-4 років показали збільшення у 4 рази ризику інфаркту міокарда або коронарної смерті у людей, зі значними змінами сегмента ST порівняно з групою людей без таких змін.

Елевація сегмента ST > 1 мм реєструється головним чином у молодих людей. Такі зміни виявляються у пацієнтів з вегетосудинною дистонією під час сну як вночі, так і вдень у 10 разів частіше, ніж у контрольній групі. Ці зміни пов'язують з наявністю ваготонії. Елевація сегмента ST збільшується поступово, повільно і зберігається під час сну протягом декількох годин. Звичайно такі зміни супроводжуються супутньою брадикардією, що дозволяє відрізнити фізіологічну елевацію сегмента ST від елевації у випадку стенокардії типу Принцметала.

Елевація сегмента ST є основною ознакою ранньої реполяризації шлуночків, вона реєструється також під час неспання і зникає на тлі емоцій і/або фізичного навантаження, або без певних причин.

У пацієнтів з IXC під час XM спостерігається зміщення сегмента ST різної вираженості і протяжності. Ці зміни пов'язані з нетривалою ішемією міокарда, яка підтверджується даними радіоізотопного дослідження міокарда (виявляються дефекти перфузії міокарда) і ЕхоКГ (патологічний рух стінок міокарда і збільшення кінцевого діастолічного тиску у лівому шлуночку). Така динаміка зазначається у разі як стабільної та нестабільної, так і спонтанної стенокардії.

За стенокардії напруги зниження сегмента ST завжди повільно досягає максимального значення і повільно зникає після припинення навантаження.

Велике значення XM має для діагностики безбольової "німої" ішемії міокарда, основним критерієм якої є горизонтальне або косонизхідне зміщення сегмента ST на 1 мм тривалістю більше 60 сек.

Виявити безбольову ішемію міокарда прогностично важливо у хворих з постінфарктним кардіосклерозом, хронічною серцевою недостатністю і нестабільною стенокардією.

Порушення ритму, які реєструються під час 24-годинного холтерівського моніторування ЕКГ у здорових людей

Порушення ритма

Діти

Молодь

Дорослі, віх

31-40

41-60

>60

Нічна брадикардія >40уд./хв.

+

+

+

-

30-40 уд./хв.

+

+

-

-

-

Синусова аритмія

+++

++

+

+

+

АВ-блокада І ступеня

+

+

+

+

-

АВ-блокада II ступеня типу Венкебаха*

+

+

-

-

-

Паузи між R-R <2 с*

+

+

+

+

+

<3с*

+

+

-

-

_

Шлуночкова екстрасистолія

10-50/24 год.

-

+

+

+

+

50-100/24 гад.

-

-

+

+

100-500/24 год.

-

-

- .

+

Полиморфні

?

+

+

+

+

Парні

-

-

-

+

Суправентрикулярна екстрасистолія

50-100/24 год.

-

-

-

+

+

100-1000/24 гад.

-

-

-

-

+

Надшлуночкова тахикардія

-

-

-

+

{+) – симптом може спостерігатися у здорових людей,

{++) – симптом досить частий у здорових людей,

  • (+++) – симптом спостерігається практично у всіх здорових людей,
  • (-) – у здорових людей не спостерігається.

* – в основному під час сну

Останнім часом збільшується впровадження неінвазивних методів моніторування центральної гемодинаміки: тетраполярної реографії, ЕхоКГ і доплерфлоуметрії. Вони поступаються інвазивним методам щодо точності, але мають значні переваги, основними з яких є доступність, безпечність, можливість багаторазово застосовувати біля ліжка хворого, низька вартість.

Добове моніторування артеріального тиску (ДМАТ)

Обстеження пацієнтів шляхом одноразового вимірювання AT не дає уявлення про добове коливання AT, що утруднює діагностику АГ, вибір антигіпертензивних препаратів, підбір їх дози, оцінку їх ефективності. В зв'язку з цим все більшого значення набуває ДМАТ.

Показання до ДМАТ:

A. Діагностичні з метою виявлення:

  • 1. Синдрому "білого халата" (оглядова артеріальна гіпертензія);
  • 2. Межової АГ;
  • 3. Симптоматичної АГ (ниркова, ендокринна, АГ вагітних, нефропатія вагітних);
  • 4. Нейроциркуляторної дистонії;
  • 5. Артеріальної гіпотонії, що обумовлена:
    • – інфарктом міокарда;
    • – серцевою недостатністю;
    • – наднирниковою недостатністю;
    • – вегетативними порушеннями;
    • – прийомом антигіпертензивних препаратів;
  • 6. Синдрому апное під час сну;
  • 7. Порушення вуглеводного та жирового обмінів.

Б. Під час лікування гіпертонічнго кризу:

– за АГ, резистентної до лікування, призначеного на підставі результатів традиційного вимірювання AT.

B. Прогностичні значення:

  • 1. Перед великими оперативними втручаннями (для оцінки ступеня ризику порушення гемодинаміки під час наркозу, операції та в післяопераційному періоді);
  • 2. Перед пологами;

Для оцінки ризику розвитку гострого порушення мозкового кровотоку та інфаркту міокарда: збільшення ступеня ризику за негативного "добового індексу", високого "індексу площі" та ін.

Методика обстеження

Відповідно до рекомендацій Робочої національної групи США з вивчення АГ загальне число вимірювань AT протягом доби має бути не менше 50. Частіше за все AT вимірюють кожні 15 хв. вдень і кожні 30 хв. уночі. Для вивчення швидкості підйому AT у ранкові години рекомендується вимірювати його кожні 10 хв. протягом 1-2 год. після пробудження. Отримані результати дозволяють вираховувати такі характеристики.

Основні статистичні характеристики для оцінки даних моніторування AT

Статистична

характеристика

Скорочена назва

Для яких типів даних

Середнє значення

Cp

Для всіх (CAT, ДАТ, пульсовий тиск – ПТ, середній AT – CpAT, ЧСС)

Максимум

Мак

Для всіх

Мінімум

Мін

Для всіх

Добовий індекс

ДІ

CAT, ДАТ, CpAT

Гіпертонічний годинний індекс

ГІ

CAT, ДАТ, CpAT

Гіпотонічний годинний індекс

Пп. інд.

CAT, ДАТ, CpAT

Індекс площі

ІП

CAT, ДАТ, CpAT

1. Добовий індекс (ДІ) відображає у відсотках різницю між середніми значеннями AT у денні та нічні години.

Нормальне значення ДІ складає 10-25%, або САТи не менш ніж на 10% нижче від CAT .

За оцінкою ступеня нічного зниження AT виділяють такі групи хворих:

  • 1) Dippers – особи з нормальним нічним зниженням AT (10% <ДІ <22%)– 60-80% хворих з есенціальною АГ (ЕАГ). В цій групі ризик розвитку ускладнень мінімальний;
  • 2) Non-dippers – особи з недостатнім нічним зниженням AT (ДІ < 10%) – до 25% хворих з ЕАГ;
  • 3) Over-dippers, або extreme-dippers – особи зі значним зниженням AT (ДІ >22%) – до 22% хворих з ЕАГ;
  • 4) Night-peakers – особи з нічною гіпертензією, у яких нічний AT перевищує денний (показник ДІ має від'ємне значення) – 3-5% хворих на ЕАГ.

Зниження показників ДІ характерне для:

  • 1) симптоматичної АГ (ниркової, ендокринної);
  • 2) ЕАГ, поєднаної з атеросклеротичним ураженням сонних артерій;
  • 3) хронічної ниркової недостатності;
  • 4) ендокринної патології (синдром Кона, хвороба або синдром Іценка-Куиіинга, феохромоцитома, порушення толерантності до вуглеводів та ЦД без АГ);
  • 5) застійної серцевої недостатності;
  • 6) мікроальбумінурії;
  • 7) злоякісного перебігу АГ;
  • 8) гіпертонічної хвороби III ст., ускладненої інсультом;
  • 9) АГ вагітних, нефропатії вагітних (прееклампсія);
  • 10) стану після трансплантації нирок або серця.

Порушений циркадний ритм в разі ЕАГ візначається лише у 10-15%, а в разі симптоматичних АГ та інших станів (синдром апное під час сну, діабетична і уремічна нефропатія, застійна серцева недостатність, еклампсія, розповсюджений атеросклероз у людей похилого віку) – у 50-95% хворих, що дозволяє використовувати ДІ AT (або ступінь нічного зниження AT) як важливий діагностичний і прогностичний критерій.

Таким чином, відмінною особливістю симптоматичних АГ є відсутність нічного зниження AT, яке характерне для здорових людей і більшості хворих на ЕАГ.

2. Гіпертонічний (гіпотонічний) годинний індекс (ГГІ) показує, в яких відсотках часу від загальної тривалості моніторування рівень AT був вище (нижче) нормальних величин. Умовною межею норми для денного часу вважаються 135/85 мм рт. ст. і 115/70 мм рт. ст. (під час сну). АГ діагностують із середньоденним AT > 140/90 мм рт. ст. і середньонічним AT > 125/75 мм рт. ст.

У здорових людей ГГІ коливається в межах 10-20% і не перевищує 25%, або середньоденний. ГГІ більше 50% свідчить про АГ. ГГІ більше 25% у пацієнтів, які отримують гіпотензивну терапію, вказує на недостатньо ефективну терапію.

3. Гіпербаричний індекс, або індекс площі, площа над рівнем норми або під кривою добового профілю AT. Цей індекс вказує, скільки годин на добу (або інший період) у пацієнта спостерігається підвищений AT і в середньому на скільки він перевищує верхню межу нормальних показників. Індекс площі зручний для оцінки ефективності застосування антигіпертензивноїтерапії під час моніторування у динаміці. Наприклад, у хворих з гіпертензією, коли не вдається досягти повної нормалізації AT, ГГІ може тільки дещо змінюватись. В таких випадках на ефективність лікування АГ будуть вказувати зниження індексу площі та середніх цифр AT у динаміці.

Нормальні значення

ехокардіографічних показників у дорослих осіб

Вимірювані показники (см):

ПШ – до 3,8;

КДР – 4,9-5,5;

KCP – 3,3-3,8;

ТЗС (д) – 1,0±0,02;

TM (д/с) – 0,7-0,9;

ЛП – 3,0-3,6;

розкриття аортального клапана – 1,4 та більше;

розкриття морального клапана – 2,5 та більше.

Розрахункові показники:

КДО – 122 ± 6 мл (жін. 59, чол. 157);

KCO – 45 + 3 мл (жін. 18-65, чол. 33-68);

ФВ 60-66%.

Проби з фізичним навантаженням за ішемічної хвороби серця

Проби з дозованим фізичним навантаженням застосовуються у кардіології для виявлення прихованих порушень серцевого ритму та провідності, діагностики артеріальної гіпертензії, добору і оцінки ефективності коронароактиених, гіпотензивних і антиаритмічних препаратів, для розпізнавання хронічноі коронарної недостатності у хворих з неясним діагнозом або для встановлення величини індивідуальної толерантності до фізичного навантаження у пацієнтів із вже відомою хворобою. Показаннями для проведення проби є: атиповий больовий синдром у грудній клітці; неспецифічні зміни ЕКГ в стані спокою; виражені порушення ліпідного обміну за відсутності типових клінічних проявів хронічної коронарної недостатності (виявлення "прихованої" ішемії).

У кардіології проби з фізичним навантаженням проводять з використанням тредмілу (рухома доріжка) та велоергометру. Найчастіше застосовується ВЕМ-проба. Її перевагою перед тредмілом є точність дозування фізичного навантаження.

Абсолютними протипоказаннями до BEM є: CH116 і CHm; часті напади стенокардії, посилення їх протягом попереднього тижня; розшаровуюча аневризма; значна дихальна недостатність; гострий тромбофлебіт; тромбоембо- лія; гострі інфекційні захворювання.

Відносними протипоказаннями є: фібриляція передсердь; АВ-блокада; стеноз аорти; стабільна тяжка артеріальна гіпертензія (за CAT >220 мм рт. ст. або ДАТ >130 мм рт. ст.); екстрасистолія групова або рання; аневризма серця; тахікардія неясної генези (з ЧСС 100 на 1 хв. і більше); ендокринні захворювання (ЦД, мікседема, тиреотоксикоз); печінкова та ниркова недостатність; значна анемія; гіпертермія; блокада ніжок пучка Гіса (у зв'язку з неможливістю оцінити зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу за фізичного навантаження). Не рекомендується проба на фоні дигіталізації.

Підготовка до проби

Проба проводиться через 2 год. після їжі. За добу скасовують лікарські препарати (нітрати, антагоністи кальцію, препарати калію, анаболіки та гормони). β-адреноблокатори слід скасувати за 3 дні. Пролонговані форми нітратів та антагоністів кальцію – за 2 дні. У випадку появи нападів стенокардії застосовують нітрогліцерин. Лікування серцевими глікозидами залежно від дози припиняється за 3-7 днів.

Методика BEM

Найчастіше в кардіологічній практиці застосовують переривчасту сходинково зростаючу методику навантаження. Дослідження проводиться після вимірювання AT, реєстрації та оцінки ЕКГ у спокою. Для виключення можливості впливу вегетативної нервової системи на зміну кінцевої частини шлуночкового комплексу слід провести пробу з гіпервентиляцією. Хворий протягом 15 сек. дихає як найглибше і найчастіше. Відразу після цього повторно реєструють ЕКГ. Після проби з гіпервентиляцією у хворих з'являється запаморочення, особливо значне у ваготоніків. Тому слід спостерігати за станом хворого, щоб уникнути його падіння з велоергометра.

Початкова величина навантаження для хворих, що перенесли інфаркт міокарда, а також із середньою та високою апріорною вірогідністю IXC складає 25 Bt і виконується протягом 5 хв. (для досягнення стану "стійко? рівноваги"). За відсутності ознак неадекватності навантаження підвищується на 100%. Кожна наступна сходинка навантаження збільшується на 25 Вт. Під час проби проводиться постійний візуальний контроль ЕКГ на моніторі, а в кінці кожної хвилини роботи та в кінці кожної сходинки навантаження і відпочинку реєструють ЕКГ у 12 загальноприйнятих відведеннях і AT за методом Короткова. Отримані дані порівнюють з аналогічними показниками до початку навантаження.

Kpumepiї припинення BEM

Вони залежать від мети, яку ми ставимо (діагностика IXC чи визначення толерантності до фізичного навантаження та ін.), та від конкретного стану пацієнта. У хворих, що перенесли інфаркт міокарда, BEMy перші 4 тижні проводиться лише у спеціалізованих відділеннях.

Доцільним є використання таких критеріїв.

Клінічні: досягнення субмаксимальної ЧСС; виникнення нападу стенокардії; незмінність або зниження AT на 20-30% від початкового рівня; значне підвищення AT (понад 220/120 мм рт. ст.); поява різкої кволості, задишки або ознак ядухи; відмова хворого від подальшого виконання проби (у зв'язку з появою дискомфорту, втоми або страху).

Електрокардіографічні: горизонтальне або коритоподібне зміщення сегмента ST на 1 мм; зміщення сегмента ST нижче ізолінії за j-типом більше ніж на 2 мм у співвідношенні QX/QT понад 50%; поява частої (1:10) екстрасистоліїта інших порушень збудливості міокарда (пароксизмальноїтахікардії, миготливої аритмії та ін.); поява порушень атріовентрикулярної та шлуночко- вої провідності; зміна комплексу QRS (різке падіння вольтажу зубця R, поглиблення і розширення попередніх зубців Q і QS, трансформація зубця Q у зубець QS); збільшення амплітуди зубця T у грудних відведеннях більше ніж на 10 мм; інверсія, реверсія зубця Т.

Всі критерії припинення ВЕМ, за винятком останнього клінічного, свідчать про ознаки неадекватності навантаження. Потужність навантаження, на якій вони виникли, називається пороговою.

Ознаками коронарної недостатності є: поява нападу стенокардії; зміщення сегмента ST; збільшення співвідношення QX/QT більше ніж на 50% (X – це місце на ізолінії початку зубця Т).

Значення BEM серед сучасних методів діагностики IXC

BEM є ефективним і відносно недорогим скринінговим методом. Основними показниками для призначення BEM на сучасному етапі розвитку кардіології є не стільки діагностика стенокардії навантаження, скільки оцінка ризику ускладнень захворювань серцево-судинної системи, добір та оцінка ефективності лікарських препаратів. Це обумовлено тим, що для діагностики IXC сьогодні застосовують методи дослідження, діагностична цінність яких вище, ніж BEM (сцинтиграфія міокарда з 201TI, стрес ЕхоКГ, ізотопна вен- трикулографія та інші). Однак це не значить, що даний метод втратив свою актуальність. На сучасному етапі для підвищення діагностичної цінності BEM посилені вимоги до критеріїв припинення проби, використання таких із них, що є ознаками коронарної недостатності та високого ризику ускладнень.

Проби з фізичним навантаженням мають найбільшу діагностичну цінність за середньої апріорної вірогідності IXC (наприклад, у 50-річних чоловіків з болями у грудях, які нагадують стенокардію, або у 45-річних жінок з типовою стенокардією).

За низької апріорної вірогідності IXC (наприклад, у 30-річних жінок з нетиповим для стенокардії болем у грудях) проби з навантаженням дають досить багато псевдопозитивних результатів, що обмежує їхню діагностичну цінність.

За високої апріорної вірогідності IXC (наприклад, у 50-річних чоловіків з типовою стенокардією) BEM використовують частіше для оцінки ступеня тяжкості ураження коронарних артерій, ніж для діагностики ІХС.

Апріорна вірогідність хвороби – це вірогідність розповсюдженості хвороби вданій групі.

Критеріями різко позитивної BEM (високого ризику ускладнень) є: неспроможність досягти рівня споживання кисню а 6,5 ME[1], ЧСС 120 на 1 хв.; депресія сегмента ST >2 мм; депресія сегмента ST протягом 6 хв. після припинення навантаження; депресія сегмента ST у декількох відведеннях; незмінність або зниження CAT за навантаження; підйом сегмента ST у відведеннях, у яких немає патологічного зубця Q; виникнення шлуночкової тахікардії.

Для оцінки результатів BEM слід враховувати не тільки величину зміщення сегмента ST, а й особливості болю та вік пацієнта. Це дає можливість оцінити вірогідність хвороби за даними тесту (апостеріорну вірогідність). На діагностичній схемі представлений приклад формалізованого підходу до розпізнання ІХС.

Біль у грудях: вірогідний аналіз у діагностиці IXC

Характер болю

Апріорна вірогідність ІХС, %

Апостеріорна вірогідність ІХС (%) залежно від величини депресії сегмента ST під час навантаження

0-0,5 мм

1–1,5 мм

2-2,5 мм

Типова для стенокардії (А і Б)

– чоловіки 30–39 pp.

70

25

83

96

– чоловіки 60-69 pp.

94

80

97

>99

– жінки 30-39 pp.

26

7

42

79

– жінки 60–69 pp.

90

69

93

99

– чоловіки 30–39 pp.

22

6

38

76

– чоловіки 60–69 pp.

67

32

81

96

– жінки 30-39 pp.

4

1

9

33

– жінки 60–69 pp.

54

21

72

93

Нетипова для стенокардії (ні А, ні Б)

чоловіки 30–39 pp.

5

1

10

38

– чоловіки 60–69 pp.

28

8

45

81

– жінки 30–39 pp.

<1

<1

2

8

– жінки 60–69 pp.

19

5

33

72

А – характеристика болю: давить або стискає, триває 2-15 хв., локалізується за грудиною, віддає в щелепу, спину, ліву руку.

Б – умови виникнення: біль виникає за фізичного або емоційного навантаження, припиняється у спокої.

Ускладнення під час BEM

За умови дотримання показань і протипоказань та методики проведення ВЕМ-проба є відносно безпечним методом діагностики. Найбільшу небезпеку під час BEM мають фібриляція шлуночків та зупинка серця, які виникають 1 на 10 000 проб. У хворих з IXC після навантаження можливий розвиток інфаркту міокарда (7 випадків на 100 000 проб). Найчастішими ускладненнями є затяжний напад стенокардії, колапс. Частіше за все причинами припинення проби у хворих з IXC є поява нападу стенокардії (54-83%) та порушення серцевого ритму (20,5-24%).

Нові методи обстеження з фізичним навантаженням для діагностики ішемічної хвороби серця

Проби з фізичним навантаженням використовують як допоміжні під час сцинтиграфії, стрес-ЕхоКГ, ізотопної вентрикулографії.

Сцинтиграфія міокарда 201TI

Метод заснований на властивості талію накопичуватись за ранньої фази прямо пропорційно величині регіонарного кровотоку. Поява нового дефекту накопичення (тобто зменшення його накопичення підчас фізичного навантаження і нормальне накопичення після його припинення) свідчить про динамічну ішемію, а наявність постійних дефектів накопичення є ознакою інфаркту міокарда або рубцевих змін.

Показаннями до застосування даного методу є: діагностика стенокардії за сумнівної або не доведеної до появи діагностичних критеріїв ВЕМ: наприклад. Уразі неможливості досягнути 85% максимальної ЧСС, нечітко вираженої депресії сегмента ST, високої вірогідності хибно позитивної ВЕМ-проби, початково зміненої ЕКГ (синдром WPW, гіпертрофія лівого шлуночка, блокада ніжок пучка Пса, ПМК, наявність патологічних зубців Q, лікування серцевими глікозидами); оцінка ризику ускладнень; оцінка функції лівого шлуночка за встановленого діагнозу ІХС, включаючи виявлення сегментів життєздатного міокарда в сегментах із порушеною скоротливістю; оцінка ефективності лікування.

Критерії різко позитивної проби (високого ризику ускладнень): поява дефектів накопичення на фоні незначного фізичного навантаження (ЧСС 5120 на 1хв. або ME 56,5); численні дефекти накопичення; підвищення накопичення талію міокардом; підвищення поглинання талію легенями; дефекти накопичення поза зоною інфаркту; дефект накопичення в зоні інфаркту без патологічних зубців Q.

Діагностична цінність даної проби вища, ніжу BEM (90% проти 70%), особливо на фоні низького навантаження та ураження однієї коронарної артерії. Вартість дослідження досить висока.

Сцинтиграфія міокарда 99Tc ізонітрилом

На відміну від талію перерозподіл технецію протягом часу майже не змінюється. За першого проходження препарату на висоті фізичного навантаження можна отримати зображення лівого шлуночка і визначити фракцію викиду. Показання, чутливість проби і критерії позитивної проби аналогічні пробі з талієм.

Стрес-Ехо-кардіографія

Метод, що поєднує BEM та ЕхоКГ, ґрунтується на тому, що в разі виникнення ішемії порушення локальної скоротливості виникають раніше, ніж зміни на ЕКГ.

Чутливість проби така ж, як і ВЕМ. Стрес-ЕхоКГ надають перевагу за початково зміненої ЕКГ. Специфічність проби знижується в умовах порушення провідності у хворих, що перенесли інфаркт міокарда.

Критерії різко позитивної проби: максимальна фракція викиду 535%; збільшення фракції викиду менш ніж на 5%; поява порушень скоротливості в декількох сегментах лівого шлуночка; поява порушень локальної скоротливості лівого шлуночка в разі низького навантаження (за ЧСС 5120 за 1 хв. або ME 56,5).

Головною технічною перешкодою є те, що в деяких випадках неможливо отримати чітке зображення лівого шлуночка.

Ізотопна вентрикулографія

Вентрикулографія підвищує чутливість ВЕМ-проби, однак специфічність її залишається невисокою. Показання ідентичні ВЕМ.

Критерії різко позитивної проби: збільшення фракції викиду за навантаження менше 4%; поява порушень локальної скоротливості лівого шлуночка за низького фізичного навантаження (ЧСС 5120 за 1 хв. або ME 56,5); поява порушень скоротливості в декількох сегментах лівого шлуночка.

Коронарографія

Інвазивний метод дослідження, в основі якого лежить рентгенконтрастне вивчення стану коронарних судин. Метод дозволяє провести прижиттєвий аналіз коронарограм з високим ступенем достовірності (чутливість методу – 92%, специфічність – 83%), визначити ускладнений ріст атеросклеротичних бляшок та морфологічний характер оклюзії, диференціювати ознаки руйнування бляшки, внутрішньопросвітного тромбоутворення, встановити інтенсивність цих процесів.

Показання до планової коронарографії:

  • 1. Стабільна стенокардія II-IV ФК.
  • 2. Високий ризик розвитку коронарних ускладнень за даними клінічного та неінвазивного дослідження, зокрема безбольові форми.
  • 3. Стенокардія, що не піддається медикаментозній корекції або зберігається після ангіопластики, АКШ або тромболізису.
  • 4. Стан після реанімаційних заходів з приводу фібриляції шлуночків або асистолії.
  • 5. Неможливість визначити ризик розвитку ускладнень коронарного атеросклерозу за допомогою неінвазивних методів.
  • 6. Неможливість диференційної діагностики IXC та інших серцево-судинних захворювань (кардіоміопатія, вади серця з наявністю ангінозного болю) за допомогою неінвазивних методів.
  • 7. Аортальні вади серця.

Показання до ургентної коронарографії: інфаркт міокарда в гострій стадії в перші 2 год. від початку виникнення у разі подальшого тромболізису або ендоваскулярної дилатації/стентування/АКШ.

Протипоказання до коронарографії:

  • 1. Гострі інфекційні захворювання.
  • 2. Прогресуюча ниркова недостатність.
  • 3. Гостре порушення мозкового кровообігу давністю менше 1 міс.
  • 4. Шлунково-кишкова кровотеча.
  • 5. CHiIБ-III за класифікацією Стражеска-Василенка.
  • 6. Виражена анемія.
  • 7. Важка неконтрольована артеріальна гіпертензія.
  • 8. Підвищена чутливість до йодвмісних препаратів та контрастних речовин.

Аналіз коронарограм складається з аналізу загальних, кількісних та якісних коронарографічних характеристик.

Загальні: кількість уражених коронарних артерій; кількість уражень в кожній артерії; посегментна локалізація обструкції в епікардіальних судинах; наявність уражень в артеріях другого та третього порядку; стан дистального русла.

Кількісні: ступінь звуження просвіту коронарної судини; довжина атеросклеротичної обструкції.

Якісні: визначення морфологічного типу стенозу (концентричний, ексцентричний 1-М типу, стенози з множинними звуженнями за класифікацією Ambrose); визначення ознак руйнування атеросклеротичної бляшки та внутрішньопросвітного тромбоутвореня.

Коронарографічними ознаками руйнування атеросклеротичної бляшки є: негомогенність контрастування або нечіткий контур стенозу; нерівний контур стенозу у вигляді виразкової ніші.

Коронарографічними ознаками внутрішньопросвітного тромбоутворення є: нерівність контуру стенозу у вигляді внутрішньопросвітних випинань; стенози з вузькою основою та навислими над стінкою артерії краями; внутрішньопросвітні дефекти наповнення (вирахування індексу вкривання виразками) атеросклеротичних бляшок; визначення коронарографічних ознак морфологічного стану оклюзії (диференціація гострої тромботичної та хронічної атеросклеротичної оклюзії)

  • [1] ME – споживання кисню в умовах основного обміну (~3,5 мл/хв./кг).
 
<<   ЗМІСТ   >>