Повна версія

Головна arrow Медицина arrow Сучасні класифікації та стандарти лікування захворювань внутрішніх органів. Невідкладні стани в терапії

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   ЗМІСТ   >>

Спинномозкова пункція

Спинномозкова, або люмбальна, пункція – діагностична процедура під візуалізаційним контролем, у ході якої проводиться забір спинномозковоїрідини (СМР), що оточує спинний і головний мозок.

Показання: підозра на інфекції чи аутоімунне захворювання ЦНС, в т.ч. нейропатії; метаболічні захворювання ЦНС (напр. лейкодистрофія); підозра на субарахноїдальний крововилив пацієнтів, якщо відсутнє підтвердження КТ; інші захворювання ЦНС, при яких дослідження CMP може бути допоміжним у діагностиці; необхідність інтратекального або субарахноїдального введення контрасної речовини.

Протипокази:

  • 1. Абсолютні: набряк або пухлина мозку в зв'язку з вірогідністю вклинення мигдаликів мозочка.
  • 2. Відносні: інфекції шкіри і тканин у ділянці запланованої пункції; вади розвитку хребта і спинного мозку (напр. дизрафія); порушення згортання крові (МНО > 1,5 або АЧТЧ перевищує показник норми, більш, ніж вдвічі, або кількість тромбоцитів крові < 50 000/мл); травматичний шок; масивна крововтрата; підозра на субарахноїдальний крововилив (в такому разі спочатку слід виконати KT голови).

Коментар: Люмбальна пункція відноситься до процедур, на проведення яких обов'язково потрібна письмова згода хворого. Варто вважати за правило не робити пункцію хворому до проведення КТ. або MPT головного мозку. Якщо майбутня пункція не може додати що-небудь нове до діагностики захворювання і терапевтичний ефект, краще від неї відмовитися.

Постпункційний синдром

Клінічні знаки. Головний біль зазвичай не сильний, з'являється протягом 24-48 годин після пункції; посилюється у вертикальному, а зменшується в лежачому положенні; може супроводжуватись нудотою, блюванням, запамороченням, шумом у вухах, розладами зору та менінгеальними симптомами; проходить самостійно протягом доби (деколи через кілька тижнів). Біль спини у місці пункції, корінцеві болі.

Лікування: лежаче положення, анальгетики перорально (парацетамол, парацетамол з кофеїном, опіоїди). Не рекомендується застосування НПЗЗ та препаратів, які порушують функцію тромбоцитів крові.

Дослідження ліквору

Кількість взятого ліквору залежить від мети пункції та стану хворого. Для звичайних досліджень беруть 8-10 мл, рідко 10-12 мл у дорослих, 5-7 мл у дітей молодшого віку та 2-3 мл у грудних дітей.

Зберігання СМР. Для одержання достовірного результату необхідно зробити дослідження протягом 30 хвилин від моменту пункції. Це пов'язано з високою чутливістю лікворних клітин до термічного та хімічного впливу.

За необхідності зберігати зразки CMP слід при температурі 4-8"С (короткостроково) або при -20°С (тривалий час). У зразках СМР, що зберігалися, можуть бути проаналізовані тільки білкові компоненти та ДНК (у разі належної підготовки). 12 мл CMP повинні бути розділені на три стерильних пробірки. Важливо, щоб перед поділом не випав осад. Для загальних аналізів, посіву і дослідження під мікроскопом на наявність бактерій і грибів, тестування на антитіла, ПЛР і виявлення антигенів береться 3-4 мл ліквору, який зберігається при температурі +4°С. Більший обсяг ліквору (10-15 мл) потрібний для виявлення М. tuberculosis, грибків або паразитів.

Норми концентрації білка в CMP повинні відповідати віку пацієнта (норма вище в неонатальний період і після 60 років) і місцю забору СМР. Точні цифри верхньої межі концентрації білка різняться в залежності від техніки проведення аналізу та лабораторії, де він проводиться.

Концентрація глюкози в CMP повинна співвідноситися з її концентрацією в крові. Тому перевага віддається коефіцієнту співвідношення цих параметрів. Патологічні зміни цього коефіцієнта або концентрації лактату зустрічаються при бактеріальному або грибковому менінгіті, лептоменінгеальних метастазах.

Норми показників ліквору: температура 37-37,5°С; відносна щільність люмбального ліквору 1,005-1,009, субокципітального 1,003-1,004, вентрикулярного 1,002-1,004; в'язкість 1,01-1,06 (ліквор може стати грузлим та утворювати тонкі плівки при кімнатній температурі або збереженні його в холодильнику); рефрактометричний індекс 1,335; осмотичний тиск 295-300 mosm/I (осмоларитет); сухий залишок 1,1-1,0%; тиск 70-400 мм H2O (діти до 8 років 60-200 мм H2O, огрядні люди 250 мм H2O); вміст білку у новонароджених до 150 мг/дл (1,5 г/л), у дорослих 18-58 мг/дл (0,18-0,58 г/л); рівень глюкози 300 мг/дл (16,7 ммоль/л).

Патологічні зміни. Внутрішньочерепна гіпотензія зустрічається у хворих, що перенесли черепно-мозкову травму з ліквореєю або після серійних люмбальних пункцій. Внутрішньочерепна гіпертензія спостерігається за менінгіту, внутрішньочерепного крововиливу, пухлини. Ідіопатична внутрішньочерепна гіпертензія найчастіше спостерігається у огрядних жінок дітородного віку.

Причини зміни кольору ліквору

Колір

Причини

Жовтуватий

Розпад формених елементів крові

Гіпербілірубінемія

Вміст білка > 150 мг/дл (1,5 г/л)

Вміст еритроцитів > 100 000 клітин/мм3

Жовтогарячий

Розпад формених елементів крові Високий вміст каротиноїдів в дієті

Рожевий

Розпад формених елементів крові

Зелений

Гіпербілірубінемія

Коричневий

Менінгеальний меланоматоз

Підвищення білка в лікворі спостерігається у разі інфекції, внутрішньочерепного крововиливу, розсіяного склерозу, синдрому Гієна-Барре, злоякісної пухлини, деяких ендокринних порушеннь, під час прийому певних ліків, а також на тлі багатьох запальних захворювань.

Вміст білка в CMP при деяких захворюваннях

Стан

Середній вміст білка, мг/дл (г/л)

Діапазон вмісту білка, мг/дл (г/л)

Бактеріальний менінгіт

418 (4,18)

21-2220 (0,21-22,2)

Пухлина головного мозку

115 (1,15 )

15-1920 (0,15-19,2)

Абсцес головного мозку

69 (0,69 )

16-288 (0,16-2,88)

Асептичний менінгіт

77 (0,77 )

11-400 (0,11-4,0)

Розсіяний склероз

43 (0,43 )

13–133 (0,13-1,33)

Внутрішньомозковий крововилив

270 (2,7 )

19-2110 (0,19-21,1)

Епілепсія

31 (0,31 )

7-200 (0,07-2,0)

Гострий алкоголізм

32 (0,32 )

13-88 (0,13-0,88)

Нейросифіліс

68 (0,68 )

15-4200 (0,15-42,0)

Нейроінфекції (за виключенням вірусної етіології) викликають зниження глюкози СМР, до 50% хворих з бактеріальним менінгітом будуть мати нормальний рівень глюкози ліквору. Хімічний менінгіт, запальні захворювання, субарахноїдальний крововилив також можуть призводити до гіпоглікорахії. Гіперглікемія залишається єдиною причиною підвищення рівня глюкози в СМР, оскільки жоден патологічний процес в нервовій системі подібного явища не викликає.

Клітинний склад СМР. Лейкоцити: 70% лімфоцитів і 30% моноцитів, іноді виявляються поодинокі еозинофіли або поліморфноядерні клітини (ПМЯК). Кілька ПМЯК не є рідкістю у новонароджених. У більшості пацієнтів з синдромом Гієна- Барре в CMP міститься до 10 моноцитів/мм3, рідше – 11-50 клітин/мм3. До 50 моноцитів/мм3 виявляється у 25% хворих на розсіяний склероз. На основі одного тільки клітинного складу неможливо розрізнити бактеріальний і небактеріальний менінгіт. Лімфоцитоз спостерігається при вірусних, грибкових і туберкульозних інфекціях ЦНС, хоча на ранніх стадіях переважно виявляються ПМЯК. Останні домінують у клітинному пулі ліквору і при бактеріальному менінгіті. Еозинофільний менінгіт діагностується за наявності в CMP > 10 еозинофілів/мм3 або понад 10% від загальної кількості клітин ліквору. У такій ситуації слід запідозрити паразитарну інвазію. Іншими можливими причинами є: вірусний, грибковий або рикетсіозний менінгіт, злоякісні пухлини та побічні реакції лікарських препаратів.

Мікроскопія. Фарбування за Грамом позитивне в 60-80% випадків менінгіту, що не лікувався, 40-60% випадків частково пролікованого бактеріального менінгіту. Чутливість методу залежить від збудника і коливається від 90% при пневмококової або стафілококової менінгіті до 50% при лістеріозному менінгіті. При кандидозних та інших грибкових інфекціях іноді виявляються грибкові гіфи.

Зміни ліквору при різних типах менінгітів

Показник

Бактеріальний

Вірусний

Грибковий

Туберкульозний

Тиск

Підвищений

Норма

Різний

Різний

Лейкоцити

> 1000 клітин/мм3

< 100 клітин/мм3

Різні

показники

Різні показники

Типологія

клітин

Переважають

ПМЯК

Переважають

лімфоцити

Переважають

лімфоцити

Переважають

лімфоцити

Білок

Дещо підвищений

Незначне

підвищення

Підвищений

Підвищений

Співвідношення "глюкоза СМР/ глюкоза сироватки"

Норма або дещо знижене

Норма

Низьке

Низьке

Посів CMP на наявність мікроорганізмів. Посіви на 5% овечому кров'яному агарі або збагаченому шоколадному агарі залишаються золотим стандартом підтвердження діагнозу бактеріального менінгіту. Ентеровіруси, основну причину вірусного менінгіту, можна виявити в 40-80% випадків. Чутливість посіву з приводу простого герпесу досягає 80-90%, але він вимагає 5-7 днів для отримання позитивного результату. Туберкульозну паличку найпростіше виявити шляхом забору декількох порцій ліквору. Оптимальна його кількість – 40-50 мл. Позитивні результати виходять в 56% випадків при одиничному заборі CMP і в 83 % – при серійному. Час їх очікування до б тижнів. Посів на грибки дає позитивні результати > 95% інфікованих Cryptococcus neoforma№ і в 66% випадків кандидозного менінгіту, інші збудники знайти менш реально. Чутливість посіву ліквору на грибки підвищується шляхом забору великих кількостей CMP за допомогою декількох люмбальних пункцій.

 
<<   ЗМІСТ   >>