Повна версія

Головна arrow Медицина arrow Сучасні класифікації та стандарти лікування захворювань внутрішніх органів. Невідкладні стани в терапії

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   ЗМІСТ   >>

Гостра серцева недостатність

[1]

Визначення

Клінічний синдромом, який проявляється:

  • 1) зменшенням серцевого викиду;
  • 2) тканинною гіпоперфузією;
  • 3) застійними явищами в тканинах.

Гостра серцева недостатність може розвиватися як:

  • 1) гостре захворювання de novo (без наявної раніше дисфункції серця);
  • 2) гостра декомпенсація хронічної серцевої недостатності.

Діагностика

Варіанти гострої СН:

1. Гостра CH із застоєм нижче місця ураження (лівошлуночкова і право- шлуночкова).

Причини:

  • 1) гострий коронарний синдром;
  • 2) гострий міокардит вірусної етіології;
  • 3) гостра клапанна дисфункція з ознаками хронічної вади серця або операціями на клапанах серця;
  • 4) травми грудної клітки;
  • 5) інфекційний ендокардит;
  • 6) ТЕЛА;
  • 7) тампонада порожнини перикарда.

При фізикальному обстеженні:

  • 1) набухання шийних вен;
  • 2) послаблені тони серця внаслідок систолічної дисфункції, зміни аускультативної картини, характерні для клапанних вад.
  • 2. Гостра CH із застоєм вище місця ураження (лівошлуночкова).

Причини:

  • 1) дисфункція міокарда у разі тривалого перебігу захворювань;
  • 2) ішемія або ІМ;
  • 3) порушення функції штучного клапана (тромбоз);
  • 4) порушення серцевого ритму та провідності;
  • 5) АГ;
  • 6) анемія;
  • 7) тиреотоксикоз;
  • 8) пухлина головного мозку.

При фізикальному обстеженні:

  • 1) блідість або ціаноз шкіри;
  • 2) вологі хрипи прослуховуються над усією поверхнею легень, подовжений видих;
  • 3) підвищений або нормальний AT.
  • 3. Гостра CH із застоєм вище місця ураження (правошлуночкова). Причини:
  • 1) загострення пульмонологічної патології з легеневою гіпертензією (масивна пневмонія або ТЕЛА);
  • 2) гострий IM ПІІІ;
  • 3) порушення функції тристулкового клапана;
  • 4) гострий або підгострий перикардит;
  • 5) нефротичний синдром;
  • 6) пухлини;
  • 7) цироз печінки, стадія декомпенсації.

При фізикальному обстеженні:

  • 1) ціаноз;
  • 2) задишка;
  • 3) набряки нижніх кінцівок;
  • 4) асцит;
  • 5) збільшення печінки;
  • 6) зменшення діурезу;
  • 7) стійка тахікардія;
  • 8) за наявності гідроторакса – різко послаблене або відсутнє везикулярне дихання;
  • 9) AT може бути підвищений або нормальний.

Основні принципи невідкладної допомоги

Мета – зменшення задишки та/або слабкості, маси тіла; збільшення діурезу, оксигенації крові; лабораторні показники: нормалізація електролітів сироватки крові та азоту сечовини та/або креатиніну, зниження рівня білірубіну, нормалізація рівня глюкози крові; гемодинамічні показники: зниження тиску заклинювання в легеневих капілярах < 18 мм рт.ст., збільшення серцевого викиду та/або ударного об'єму.

Найбільш часто у практиці зустрічається ГСН:

  • 1) на тлі гіпертонічного кризу;
  • 2) при гострому коронарному синдромі;
  • 3) при порушеннях ритму та провідності;
  • 4) на фоні бронхообструкції та загострення пульмонологічної патології з легеневою гіпертензією.

Основні принципи невідкладноT допомоги при гострій лівошлуночковій недостатності на тлі ГК:

  • 1. Оксигенотерапія після забезпечення прохідності дихальних шляхів зі зростаючою концентрацією кисню до досягнення артеріального кисневого насичення > 95%.
  • 2. Респіраторна підтримка: у режимі постійного позитивного тиску наприкінці видиху при адекватному спонтанному диханні та неінвазивна вентиляцыя.
  • 3. Морфін 1–2 мл 1% р-ну на 10–15 мл 0,9% р-ну NaCl в/в струминно рекомендовано на ранніх стадіях лікування пацієнтів із тяжкою ГСН, особливо за наявності збудження та задишки.
  • 4. Еноксапарин 40 мг (0,4 мл) п/ш у передньолатеральну або задньолатеральну ділянку передньої черевної стінки – знижує частоту венозних тромбозів.
  • 5. Вазодилататори (один з перелічених):
    • – нітрогліцерин – 4 амп. (4 мг) розч. у 400 мл 0,9% р-ну NaCl, вводити в/в повільно зі швидкістю 2-4 крап./хв. (10-20 мкг/хв.) з наступним збільшенням дози до 20 крап./хв. (100 мкг/хв.); швидкість введення може бути збільшена на 2-4 краплі кожні 5-10 хв.
    • – ізосорбіду динітрат – 40 мг (4 амп.) розч. у 400 мл 0,9% р-ну NaCl до концентрації 100 мкг/мл, вводити в/в крапельно повільно зі швидкістю 3-4 крап./хв. з наступним збільшенням дози до 10 крап./хв.
  • 6. Діуретики:
    • – фуросемід 20-40 мг перорально або 40 мг (4 мл) на 15 мл 0,9% р-ну NaCl в/в струминно протягом 2 хв., або на 200 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно зі швидкістю 5-40 мг/год.;
    • – торасемід 10-20 мг перорально, можливе збільшення дози до 40-100 мг. Використання петльових діуретинів одночасно з добутаміном, допаміном або нітратами є засобом підвищення ефективності лікування.

Основні принципи невідкладної допомоги при ГСН на тлі гострого коронарного синдрому:

  • 1-3. Як у разі ГЛІІІН на тлі ГК.
  • 4. Інотропні засоби рекомендовані при:
  • 1) наявності периферичної гіпоперфузії (CAT < 80 мм рт.ст., погіршення функції нирок) незалежно від наявності застійних явищ у легенях;
  • 2) набряку легень, рефрактерних до терапії діуретиками і вазодилятаторами в оптимальних дозах:
    • – добутамін 5% 4 мл (250 мг) на 500 мл 5% р-ну глюкози або 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно, початкова швидкість введення 5 мкг/кг/хв. (5-6 крап./хв.), середня – 14 крап./хв., призначається, коли діурез > 30 мл/год.;
    • – дофамін (допмін) 200 мг на 400 мл 5% р-ну глюкози або 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно, швидкість введення 3-5 мкг/кг/хв. безперервно протягом 2-3 год. до 1-4 діб; призначається, коли діурез < 30 мл/год.; спричиняє інотропний ефект;.
    • – добутамін як інотропний засіб та допамін у дозі, яка збільшує нирковий кровотік (< 3 мкг/кг/хв.) можуть застосовуватись разом;
    • – левосимендан (сімдакс) 5 мл (1 флакон) на 500 мл 5% р-ну глюкози; розпочинають з дози насичення 6 мкг/кг – 115 мл/год. протягом 10 хв., підтримуюча доза 0,05 мкг/кг/хв., що відповідає 10 мл/год.; за наявності гіпотензії терапію слід починати з інфузії, минаючи болюсне введення. Можна вводити одночасно з фуросемідом, нітрогліцерином; показаний пацієнтам з малим серцевим викидом без значної гіпотензії (CAT не < 85 мм рт.ст.) та у разі неефективності стандартної терапії.

Коментар. Введення допаміну. добутаміну. левосимендану проводять під контролем електрокардіограми (ЄКГ). AT. ЧСС. діурезу та бажано за допомогою інфузомату.

За наявності гіпотензії терапію слід починати з інфузії, минаючи болюсне введення.

  • 5. Вазопресори призначаються у комбінації з інотропними засобами та інфузією рідини на тлі відсутності оптимальної перфузії за поліпшеного серцевого викиду:
    • – адреналін – при недостатній ефективності інотропних засобів, 1 мл 0,18% адреналіну розчиняють у 500 мл 0,9% р-ну NaCl, вводять зі швидкістю 1,2 мл/хв. (1-4 мкг/хв.). При реанімації можна вводити 0, 55 мл (1 мг) в/в струминно;
    • – норадреналін має перевагу за низького AT на тлі зниженого судинного опору, 1 мл 0,2% розчинити в 250 мл 0,9% NaCl та вводити зі швидкістю 10-15 крап./хв. (максимальна швидкість до 20-25 крап./хв.).

Основні принципи невідкладної допомоги при ГСН на тлі брадикардії:

  • 1. Атропіну сульфат 0,25-0,5 мл 0,1% р-ну в/в струминно повільно, при необхідності можна повторити введення через 3-5 хв.
  • 2. За відсутності відповіді – штучний водій ритму.

Коментар. Брадикардія у пацієнтів з ГСН найчастіше є наслідком гострого ІМ. особливо за наявності оклюзії правої вінцевої артерії.

Основні принципи невідкладної допомоги при ГСН на тлі суправентрикулярної тахіаритмії:

  • 1. Якщо порушення ритму мають пароксизмальний характер, після стабілізації стану – кардіоверсія.
  • 2. Якщо фібриляція триває понад 48 годин, слід призначити антикоагулянти та проводити фармакотерапію, спрямовану на підтримання оптимальної ЧСС. Слід уникати призначення верапамілу і дилтіазему, тому що вони зменшують скоротливу здатність міокарда. Антиаритмічні препарати 1 класу не повинні використовуватися.
  • 3. Аміодарон і β-блокатори використовують при фібриляції як для зниження ЧСС, так і для запобігання рецидиву:
    • – кордарон (ампули по 150 мг) використовують в/в крапельно у дозі насичення 5 мг/кг від 20 хв. до 2 год. Кордарон необхідно розвести у 250 мл 5% глюкози. Введення можна повторювати 2-3 рази протягом доби. Підтримуюча доза – 10-20 мг/кг в/в крапельно. Одночасно з в/в введенням розпочинають пероральний прийом кордарону у таблетках (200 мг 3 рази/ добу).
    • – метопролол (ампули по 5 мл 1% р-ну) розводять у 0,9% р-ну NaCl та вводять 5мг в/в струминно повільно. Якщо ефект недостатній, кожні 5 хв. вводять по 5 мг до 15 мг з наступним переходом на пероральний прийом (50 мг 4 рази/добу).
  • 4. Електроімпульсну терапію із седацією необхідно використовувати у пацієнтів з ГСН і гіпотензією.

Основні принципи невідкладної допомоги при ГСН на тлі фібриляції шлуночків і шлуночкової тахікардії

  • 1. Проведення серцево-легеневої реанімації, у тому числі негайної кардіоверсії, при необхідності – ШВЛ та седації в разі моторного збудження.
  • 2. Аміодарон та β-блокатори дозволяють знизити частоту повторного виникнення таких подій.

Основні принципи невідкладної допомоги при ГСН на тлі бронхообструкцїї:

  • 1. Оксигенотерапія (сеанси 15-19 год. щодня).
  • 2. Респіраторна підтримка.
  • 3. Сальбутамол – 1 небула (0,5 мл 0,5%) розчинити у 2,5 мл 0,9% р-ну NaCl через небулайзер протягом 20 хв. та повторювати щогодини перші декілька годин.

Основні принципи невідкладної допомоги при ГСН на тлі загострення бронхолегеневої патології з легеневою гіпертензією (масивна пневмонія, ТЕЛА, первинна ЛГ):

  • 1. Оксигенотерапія (сеанси 15-19 годин щодня).
  • 2. Респіраторна підтримка.
  • 3. Діуретики – п/о один з перелічених:
    • – спіронолактон – 100 мг раз/добу вранці натще;
    • – еплренон – 25 мг з поступовим підвищенням до 50 мг раз/добу.
  • 4. Короткий курс низьких доз допаміну (доза, режим введення див. вище).
  • 5. Антибіотики призначають при бронхолегеневій інфекції згідно існуючих стандартів.
  • 6. При ЛГ призначаються блокатори кальцієвих каналів – п/о один з перелічених:
    • – ніфедепін 120-140 мг/добу;
    • – дилтіазем 240-720 мг/добу;
    • – амлодипін 20 мг/добу.
  • 7. Інгаляції оксиду азоту з парціальним тиском на вдиху 10-20 мм рт.ст, знижують тиск у легеневій артерії.
  • 8. Простагландини використовуються у разі ЛГ:
    • – ілопрост 1 мл (20 мкг) розчинити в 50-250 мл 0,9% р-ну NaCl, вводити протягом 6 год. в/в крапельно.
  • 9. Еноксапарин 40 мг (0,4 мл) п/ш у передньолатеральну або задньолатеральну ділянку передньої черевної стінки

  • [1] Клінічні рекомендації з діагностики та лікування гострої серцевої недостатності (Робоча група з невідкладної капліології Асоціації кардіологів України, 2009 рік).
 
<<   ЗМІСТ   >>